腹部損傷修改PPT課件

1、1,.,腹部損傷,新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院普外科 李振想,2,.,早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理，是降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵。,3,.,4,.,概述,腹部損傷平時(shí)發(fā)病率0.4 %1.8% ，戰(zhàn)時(shí)發(fā)病率高達(dá)50%。 單純的腹膜損傷極少發(fā)生。 壁層腹膜和后腹膜的損傷常伴有腹壁或腹膜后其它組織的損傷，而臟層腹膜的損傷則常伴有腹內(nèi)肝脾實(shí)質(zhì)性臟器和/或胃腸等空腔臟器損傷。 所謂腹膜損傷其實(shí)就是腹部損傷的問題：壁層腹膜損傷為腹壁的損傷，而臟層腹膜的損傷就是腹內(nèi)空腔臟器的破裂穿孔或?qū)嵸|(zhì)性臟器的破裂出血。,5,.,病因和分類,無論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，腹部損傷可以單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)伴有其它部分（如頭、胸和四肢）的損傷。 原

2、因：不外鈍力和利器兩類。鈍力多為拳打、腳踢或車禍及高處墜落等擠壓、撞擊的結(jié)果，在戰(zhàn)時(shí)則主要為爆炸所致的氣浪和水波沖擊傷。利器傷則是刀刃、銳氣、彈丸、彈片等。 閉合性損傷： 1、一般說來，鈍力作用的結(jié)果大多造成腹部的閉合性損傷，例如腹部受到外力的沖擊或擠壓時(shí)，可致腹內(nèi)臟器破裂而腹壁仍然完整無損 2、而部分傷員還可以有“間位腸管”的腹膜外破裂，如十二指腸、升結(jié)腸和降結(jié)腸的后壁以及直,6,.,腸的腹膜外部分等。 3、這類損傷在早期無腹膜刺激癥狀，甚至剖腹探查時(shí)如不仔細(xì)檢查，也難以如實(shí)發(fā)現(xiàn)。 開放性：利器損傷則無例外地會(huì)造成開放性損傷。在開放性損傷中，凡壁層腹膜已有破損者稱為穿透傷，其中95%以上并有

3、內(nèi)臟損傷，而大小腸的損傷又占內(nèi)臟損傷的半數(shù)以上。雖為開放性損傷，但壁層腹膜仍然完整者稱為非穿透傷，這類損傷較少見，但必須注意腹內(nèi)臟器由于暴力的影響偶爾也有損傷的可能。 貫通傷：入口+出口 。 盲管傷：入口。 醫(yī)源性損傷：,7,.,腹部閉合性損傷（主要）： 腹部受傷、由鈍性暴力引起。 下胸部暴力打擊而導(dǎo)致腹部內(nèi)臟損傷。 常見內(nèi)臟損傷是脾腎小腸肝腸系膜 腹部開放性損傷： 銳器或火器所致 常見內(nèi)臟損傷是肝小腸胃結(jié)腸血管,8,.,分 類,開放性損傷 穿透傷 非穿透傷 貫通傷 盲管傷 閉合性損傷,9,.,分 類,按致傷源的性質(zhì) 銳器傷 鈍器傷 醫(yī)源性損傷,10,.,病因,(一)、開放性：刀刺、槍彈、彈片

4、 閉合性：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力。 (二）、嚴(yán)重程度取決于暴力程度（單位、面積受力大小）、速度、硬度、著力部位、作用方向，還受到解剖 特點(diǎn)，內(nèi)臟原有病理狀況和功能 狀態(tài)有關(guān)。,11,.,病理和臨床表現(xiàn),開放性腹部損傷因有創(chuàng)口存在，根據(jù)傷口的部位、創(chuàng)道的走向、創(chuàng)口經(jīng)過的路徑不同，其全身情況和腹部的局部體征也有差異。 閉合性腹部損傷則因?yàn)闆]有傷口甚至傷痕，臨床表現(xiàn)不典型，其實(shí)質(zhì)性臟器損傷一般都以腹腔內(nèi)出血征象為特征；而空腔臟器的損傷則要根據(jù)不同臟器和部位而有相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。 一般而言，上消化道空腔臟器的損傷破裂，其腹膜炎的癥狀體征明顯；下消化道的破裂則早期腹部和全身的影響不大、

5、癥狀體征都較輕，往往需要經(jīng)過一段時(shí)間的嚴(yán)密觀察過程才不至于誤漏診，這樣就因?yàn)榇竽c破裂糞便污染形成彌漫性腹膜炎而預(yù)后嚴(yán)重。應(yīng)仔細(xì)觀察、分析鑒別。,12,.,在開放性腹部損傷中，因消化道占腹腔內(nèi)容積的大部分，故腸破裂的機(jī)會(huì)為多，而大小腸破裂的比例則大致相等。當(dāng)然，很多的開放性腹部損傷多為臟器損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有兩個(gè)臟器傷者常常伴有大小腸損傷，有三個(gè)臟器傷者以小腸、大腸和肝臟的合并傷為多；而腸道的火器傷又往往不止一處，且穿孔的數(shù)目一般多為偶數(shù)。 開放性損傷所造成的臟器損壞，一般都是完全性的。即受傷后立即有實(shí)質(zhì)臟器的破裂出血，或空腔臟器的穿破性腹膜炎。由于這兩種不同的病變都發(fā)生在腹腔內(nèi)，因此病人的主訴和體

6、征均相類似，僅其全身反應(yīng)和局部癥狀的嚴(yán)重程度有較大差別。,13,.,大出血的全身影響較腹膜炎為突出，而血液對腹膜的刺激則較腸內(nèi)容物為輕。 一般而論，有腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷出血者其全身反應(yīng)（貧血和休克癥狀）的發(fā)展較快而且嚴(yán)重，腹部的局部體征如腹直肌強(qiáng)直、腹壁壓痛和反跳痛等刺激癥狀則較為輕微。 相反，有穿破性腹膜炎者其腹膜刺激征一般較為顯著，除非傷員過度興奮或神志不清，否則都會(huì)感到腹部劇烈疼痛，有明顯的壓痛和反跳痛，但全身癥狀在病程的初期一般則不明顯。 若遇有兩種臟器的聯(lián)合傷時(shí)，檢查應(yīng)格外注意，防止因一種傷情掩蓋了另一種傷情以致引起漏診或診斷不全面。,14,.,在閉合性腹部損傷中，以肝脾等實(shí)質(zhì)臟器的

7、損傷居多，約占2/3，腸管損傷占1/3；后者又一般常見于小腸傷，大腸傷少見。這可能與大腸的位置固定在腹腔深處，而暴露在游離的腹腔內(nèi)的部分較少有關(guān)。 應(yīng)注意，肝脾的閉合性損傷有時(shí)可為不完全性，就診時(shí)僅為臟器中心部分的破裂而其包膜仍然完整，以至于不存在腹膜炎癥狀和體征。內(nèi)出血的全身表現(xiàn)不甚明顯，腹膜刺激癥狀更屬輕微，診斷頗為不易。若不重視則有因遲發(fā)性破裂發(fā)生腹腔內(nèi)大出血而措手不及，甚或危及生命。 對可疑實(shí)質(zhì)性臟器損傷的傷員應(yīng)進(jìn)行反復(fù)的嚴(yán)密觀察，比較其全身情況和局部體征的進(jìn)展，一旦,15,.,發(fā)現(xiàn)傷員煩躁不安、面色蒼白、脈率加快、血壓下降、局部觸痛更加明顯、肝脾逐漸腫大或濁音區(qū)有增加趨勢，同時(shí)紅細(xì)胞

8、計(jì)數(shù)和紅血球壓積逐步減少或降低時(shí)，應(yīng)積極爭取再做些必要的檢查明確診斷。 腸道的閉合性損傷往往發(fā)生在空腸上段或回腸下段，這是因?yàn)樯鲜瞿c段位在系膜的兩端比較固定，所以當(dāng)腹部受到擠壓或沖擊時(shí)易受碾壓而致撕裂。十二指腸的橫部和降部也可有擠壓傷，因十二指腸上接幽門、下為十二指腸空腸曲，故遇有暴力撞擊便易致腸壁裂傷。 腸管的裂傷可有多種形式和不同大?。河械臑槟c壁的全層破裂，有的僅為腸壁的挫傷或漿肌層的,16,.,部分裂傷而粘膜尚未穿破；有的是腹腔內(nèi)的腸管完全斷裂，有的僅為腹膜外腸壁的部分破裂；有的破裂在腸壁的對系膜側(cè)，有的破裂在腸壁的系膜側(cè)，甚至可為腸管與系膜間的橫形斷裂或完全撕脫，致腸系膜血管斷裂出血、

9、腸管因缺血而壞死。由于腸管損傷的部位、形式和大小各有不同，因此癥狀表現(xiàn)也有所不同，而診斷的難易也有很大差別。 一般說來，僅有腸壁部分挫裂傷者可能不出現(xiàn)腹膜炎癥狀，早期不易確診，必須注意觀察有無出血或延期穿破時(shí)出現(xiàn)腹肌緊張等體征。腸管破口小的，在傷后早期由于腸壁的肌肉收縮或粘膜由破口外翻，破口可暫時(shí)被堵塞而無明顯癥狀。間位腸管的后腹膜外破裂，同樣可以沒有明顯的腹膜炎癥狀。,17,.,（一）、單純腹壁損傷。 （二）、實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝、脾、系膜大血管、胰腺）。主要表現(xiàn)為內(nèi)出血。 （三）、空腔臟器損傷（腸、胃、膽囊、膀胱等）。主要表現(xiàn)為腹膜炎。 （四）、空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷。,臨床表現(xiàn),18,.,

10、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)差異大 輕微的腹部損傷，臨床上無明顯的癥狀體征。 嚴(yán)重者，可出現(xiàn)重度休克甚或處于頻死狀態(tài)。 單純腹壁損傷：受傷部位疼痛、局限性腹壁腫脹和壓痛。 腹部內(nèi)臟損傷：因受傷器官的性質(zhì)不同而異。,19,.,實(shí)質(zhì)性器官損傷,腹腔內(nèi)出血（肝、脾、腎、大血管損傷） 肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂：明顯腹痛、腹膜刺激征。 胰腺損傷：胰管斷裂，胰液外滲，腹膜炎。,20,.,空腔臟器損傷,腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)。 胃、十二指腸或上段空腸破裂：腹膜炎癥狀較重。 下消化道破裂：腹膜炎癥狀較輕。 實(shí)質(zhì)性臟器和空腔性臟器同時(shí)破裂：出血和腹膜炎。 多發(fā)性損傷：合并顱腦損傷、胸部損傷等。,21,.,腹

11、腔內(nèi)出血,22,.,23,.,診 斷,有無內(nèi)臟損傷 什么性質(zhì)的臟器受到損傷 是否有多發(fā)損傷 診斷遇道困難怎么辦,24,.,診斷,重點(diǎn)： 受傷過程+體征 急重癥:止血+抗休克+維護(hù)呼吸通暢（同時(shí)） 合并腹部外損傷：如顱腦損傷，胸部損傷，脊柱四肢骨折。 開放性傷：慎重考慮是否為穿透傷。,25,.,診斷,1、詳細(xì)了解受傷史：時(shí)間，地點(diǎn)，致傷條件，姿勢，傷情變化及處理情況。 2、重視生命體征觀察：脈搏，呼吸，體溫，血壓。 3、全面而重點(diǎn)體檢：壓痛，反跳痛，肌緊張程度，范圍，變化，肝濁音界，移動(dòng)性濁音，腸蠕動(dòng)，直腸指檢是否陽性。 4、必要的化驗(yàn)：血、尿常規(guī)，生化、淀粉酶。,一、 注意有無內(nèi)臟傷,26,.

12、,發(fā)現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷： 早期出現(xiàn)休克，尤其是出血性休克。 持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。 有明顯腹膜刺激征。 有氣腹。 腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。 有便血，嘔血，尿血者。 直腸指檢指套染血，前壁有壓痛或波動(dòng)感者。,診斷,27,.,根據(jù)上述病史和體格檢查結(jié)果，有下列情況之一者，應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷,腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并進(jìn)行性加重。 早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)。 有明顯的腹膜刺激征。 腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失。 腹腔明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失。 有便血、嘔血或尿血等。,28,.,氣腹的X線表現(xiàn),29,.,1、有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，依打擊部位，腹

13、膜刺激征最重處而確定胃、空腸、回腸、或結(jié)腸損傷。 2、有血尿，排尿困難，外陰或會(huì)陰牽涉痛者提示泌尿系損傷。 3、有膈面腹膜刺激征（同側(cè)肩部牽涉痛者），提示肝、脾傷。 4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。,診斷,二、什么臟器受到損傷：,30,.,下列幾點(diǎn)對于明確哪一類臟器破裂有一定參考價(jià)值,有惡心、嘔吐、便血或腹腔內(nèi)積有氣體多為胃腸道損傷；再根據(jù)受傷的部位、腹膜炎的嚴(yán)重程度和腹膜刺激征最明顯的部位等，可幫助確定是胃、上段小腸損傷還是下段小腸或結(jié)腸損傷。 有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷。 有膈面腹膜刺激征表現(xiàn)者，提示上腹部臟器損傷，其中尤以肝脾破裂為多見。 有左

14、或右季肋骨骨折者，應(yīng)注意有無肝、脾破裂的存在。,31,.,1、腹部以外的合并損傷 2、腹內(nèi)某一臟器有多處破裂 3、腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器多處損傷,診斷,三、是否多發(fā)損傷：,32,.,穿透性的或貫通傷的診斷還應(yīng)注意,傷口（入口或出口）可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或會(huì)陰等； 傷口大小與傷情嚴(yán)重程度程度不一定成正比。 傷口與傷道不一定成直線關(guān)系。 腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除存在內(nèi)臟損傷的可能。,33,.,1、實(shí)驗(yàn)室檢查 2、B超 3、X線 4、CT 5、放射性核素 6、診斷性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔鏡 8、剖腹探查,診斷,四、診斷有困難：,34,.,診斷遇有困難怎么辦,實(shí)驗(yàn)室檢查 B型超聲

15、檢查 X線檢查 CT檢查 放射性核素 診斷性腹腔穿刺術(shù)或腹腔灌注術(shù) 腹腔鏡,35,.,肝左內(nèi)葉近后緣見小片高密度影，境界欠清肝左內(nèi)葉肝破裂,36,.,37,.,腹腔鏡手術(shù),38,.,診斷性腹腔灌洗術(shù)： A、灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液。 B、顯微鏡下RBC100109/L， WBC0.5109/L。 C、淀粉酶100 Somogyi單位。 D、灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌。,診斷,39,.,診斷,對于一個(gè)腹部損傷病例，如已排除了身體其他部位的合并傷，則術(shù)前診斷的首要目的在于確定有無腹內(nèi)臟器傷，其次是進(jìn)一步確定損傷的性質(zhì)是實(shí)質(zhì)臟器的破裂出血，還是空腔器官的穿破性腹膜炎；最后是在病人全身

16、情況允許的情況下明確損傷的具體臟器和病變的嚴(yán)重程度。 換言之，術(shù)前診斷的最基本要求，主要在于明確有無剖腹探查的指征。 在開放性損傷患者，上述這個(gè)要求一般不難肯定，因?yàn)楦共康拈_放傷大部分是穿透傷，而所有的穿透傷幾乎都有腹內(nèi)臟器傷，這些傷員絕大部分都需要進(jìn)行剖腹探查。而且根據(jù)從創(chuàng)口中脫出的組織（大網(wǎng)膜、腸袢）以及從創(chuàng)道中流出的體,40,.,液（血液、膽汁、腸液、糞便、尿液等），通常也不難確診其為實(shí)質(zhì)臟器損傷或空腔器官破裂。 對創(chuàng)口位于乳頭水平以下胸部、腰背部的銳器傷應(yīng)警惕可能存在的腹腔內(nèi)臟器損傷。而戰(zhàn)時(shí)的火器傷還應(yīng)注意有聯(lián)合損傷或多發(fā)傷的可能。 骨盆的火器傷往往先損及直腸而腹部可無癥狀，還需進(jìn)行肛

17、門指診或窺鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)真相。 后腰背部的盲管傷可能累及腹膜后的結(jié)腸，在檢查傷口或清創(chuàng)止血時(shí)也須多加注意。 對于閉合性的腹部損傷，則確診一般較為困難，特別是實(shí)質(zhì)臟器的小破裂傷或不完全破裂、空腔器官的不完全破裂或小穿孔，以及間位腸管的腹膜外損傷，因其癥狀比較隱蔽，診斷很困難。,41,.,可疑腹內(nèi)臟器損傷的病人在診斷尚未明確時(shí)，不應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑以免掩蓋癥狀，更不應(yīng)進(jìn)飲食以免加重病情；相反，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，以期早有正確診斷。 閉合性腹部損傷的傷情可有輕重不同，傷員對損傷的反應(yīng)也各有差異，特別在休克時(shí)更不易表現(xiàn)出腹膜刺激征，使診斷困難。不少傷員要經(jīng)過仔細(xì)的、反復(fù)的檢查，才可能察覺到1-2個(gè)或少數(shù)幾個(gè)

18、陽性體征，應(yīng)作出及時(shí)診斷。 對意識(shí)清醒的單純性腹部損傷的病人，經(jīng)詳細(xì)收集受傷史和體格檢查可對腹腔內(nèi)臟器損傷作出較準(zhǔn)確的診斷；而對多發(fā)性傷或休克、昏迷的病人，應(yīng)注意輔助檢查。,42,.,剖腹探查指征,一般情況轉(zhuǎn)趨惡劣，如脈率加快、血壓下降、體溫升高或血HCT進(jìn)行性下降。 病人發(fā)生嘔吐及嘔血或血便。 腹膜刺激癥狀轉(zhuǎn)趨明顯，如腹痛持續(xù)加重或不減輕，腹肌緊張的程度和范圍都有發(fā)展擴(kuò)大，腹壁壓痛也更明顯，或腹式呼吸漸趨消失。 腹部逐漸膨隆，腸鳴音逐漸減弱或消失。 有氣腹出現(xiàn)，肝濁音區(qū)消失或縮小，或移動(dòng)性濁音陽性。 肛門指診時(shí)有明顯觸痛。,43,.,輔助檢查,腹腔穿刺：先側(cè)臥5分鐘，穿刺點(diǎn)在髂前上棘與臍部連

19、線的腹直肌外緣處。 1、不凝血、膽汁、腸液或糞性滲出液，即可證實(shí)有內(nèi)臟損傷。 2、陰性穿刺卻不能肯定地排除內(nèi)臟損傷的存在。 3、腹腔內(nèi)插管灌洗：下腹正中線的中點(diǎn)部位以14號(hào)套針刺入腹腔，再經(jīng)套管插入一支有側(cè)孔的朔料管，然后緩慢注入等滲鹽水500-1000ml，隔1-2分鐘后再抽出全部液體，進(jìn)行顯微鏡檢查和淀粉酶測定，有的甚至單憑肉眼就能作出判斷。 4、如灌洗液呈血性，或RBC100109/L，或 WBC0.5109/L或淀粉酶1U/ml，或灌洗,44,.,腹部閉合傷之診斷性腹腔插管灌洗,45,.,46,.,液中含有膽汁，腸內(nèi)容物或寄生蟲卵多則表示內(nèi)臟確有損傷。 5、診斷敏感性為95%，特異性為

20、98%-99%，準(zhǔn)確性為97%，并發(fā)癥發(fā)生率少于2%。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血尿淀粉酶、尿常規(guī)。 X線檢查：診斷已明確患者無須進(jìn)行X線檢查。 B超檢查：腹腔內(nèi)積液、積血，肝脾胰腺腎臟。 CT掃描： 腹腔鏡檢查：診斷價(jià)值不亞于剖腹探查。對于病情相對穩(wěn)定、經(jīng)上述各項(xiàng)檢查后診斷仍不能明確、難以決定是否需要剖腹探查的腹部損傷的病人，腹腔鏡檢查能準(zhǔn)確定位損傷，出血，同時(shí)治療。,47,.,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)質(zhì)性臟器損傷：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容。 空腔臟器損傷：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。 胰腺損傷：血、尿淀粉酶。 B超檢查：對肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，確診率達(dá)90。 X線檢查：胸片、平臥位及左側(cè)臥位腹部平片，選擇性血

21、管造影。 放射性核素掃描：與選擇性動(dòng)脈造影相比，ECT對胃腸道出血的定位，具有更簡單、更準(zhǔn)確、更經(jīng)濟(jì)等有點(diǎn)。,48,.,診斷性腹腔穿刺,胰腺或胃十二指腸損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶增高。 實(shí)質(zhì)性器官破裂出血：抽出的血液不凝固。 B超指導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)。,49,.,腹腔灌洗術(shù),肉眼所見，灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液。 顯微鏡下，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.5109/L。 淀粉酶超過100Somogyi。 涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。,50,.,腹腔鏡,利用微創(chuàng)手術(shù)方法進(jìn)行腹腔探查，從而達(dá)到發(fā)現(xiàn)病變（損傷）所在（有或無），使診斷明了化以利于采取相應(yīng)措施治療。,51,.,處 理,非手

22、術(shù)治療 手術(shù)治療,52,.,非手術(shù)治療：,適應(yīng)癥：未能明確有無內(nèi)臟損傷 輕度單純實(shí)質(zhì)臟器損傷 治療：輸血補(bǔ)液 抗生素應(yīng)用 禁食、胃腸減壓 營養(yǎng)支持,治療,53,.,非手術(shù)治療適應(yīng)癥,診斷不明確者，嚴(yán)密觀察病情 診斷明確者，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或輕度變化。,54,.,非手術(shù)治療,觀察： 每30分鐘重復(fù)觀察生命體征、腹部體征 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、腹部B超及進(jìn)行腹穿 禁止搬動(dòng)、禁止痛,治療,55,.,非手術(shù)治療觀察內(nèi)容,每1530分鐘測定一次呼吸、脈率、血壓； 腹部體格檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次； 每3060分鐘檢查一次血常規(guī)； 每3060分鐘作一次B超檢查； 必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹

23、腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查。,56,.,非手術(shù)治療觀察期間注意事項(xiàng),不要隨便搬動(dòng)者，以免加重病情。 不注射止痛劑（診斷明確例外），以免掩蓋病情。,57,.,治療措施,輸血補(bǔ)液、防治休克； 應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染； 禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓； 營養(yǎng)支持。,58,.,治療,手術(shù)探查指征：,1、腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行加重或范圍擴(kuò)大者。 2、腸鳴音減弱，消失或出現(xiàn)明顯腹脹。 3、全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴，煩躁，脈 快，體溫及白細(xì)胞總數(shù)上升者。 4、膈下有游離氣體者。,59,.,5、RBC進(jìn)行性下降者。 6、BP由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下

24、降者。 7、腹腔穿刺吸出氣體，不凝血液，膽汁或胃腸內(nèi)容物者。 8、胃腸出血者。 9、積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者 。,治療,手術(shù)探查指征：,60,.,手術(shù)治療適應(yīng)癥,腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者； 腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹； 全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率、增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高； 膈下有游離氣體表現(xiàn)者； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者； 血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者； 腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物； 胃腸出血不易控制者。,61,.,腹部損傷的處理原則,1、應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷，如呼吸困難，開放性氣胸，心包填

25、塞，明顯的外出血等。 2、首先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，后處理空腔臟器損傷。 3、腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他軟組織的相應(yīng)損傷是一致的。 4、穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)。,治療,62,.,腹部損傷病例是否須行剖腹探查，應(yīng)根據(jù)損傷的性質(zhì)和傷員的情況而定。 一般說來，有無內(nèi)臟損傷是決定應(yīng)否進(jìn)行剖腹探查的主要因素；而傷員的具體情況則在某種程度上關(guān)系到選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)問題。 不必要的剖腹手術(shù)徒然增加病人的痛苦，甚至可危及生命，不顧陰性探查的危害而對一切腹部傷都進(jìn)行剖腹探查，或者為了要避免陰性探查而過久地等待陽性體征以致延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，都是錯(cuò)誤的做法。 做到該探查者早手術(shù)，不該探查者不手術(shù)，

26、從而提高全部傷員的治愈率。,63,.,剖腹探查術(shù),凡屬早期的穿透性損傷（一般在傷后6-12小時(shí)以內(nèi)者），特別是并有臟器脫出或創(chuàng)口內(nèi)有腸液、膽汁、糞便或尿液溢出者，均應(yīng)立即施行手術(shù)。 雖為腹部穿透傷，但無臟器脫出或異常體液溢出，且傷員入院時(shí)距受傷時(shí)間已在24-48小時(shí)以上而一般情況良好并無腹膜炎體征者，可以繼續(xù)保守治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察；否則仍需進(jìn)行探查。 閉合性的腹部損傷，如果腹膜刺激癥狀明顯，或同時(shí)有腹脹、腸鳴音消失或減弱，氣腹或移動(dòng)性濁音等癥狀者，或伴有消化道出血者，都應(yīng)抓緊進(jìn)行剖腹手術(shù)，不宜過久的等待。 曾有休克表現(xiàn)的腹部傷員，如在休克緩解后腹部陽性體征者，應(yīng)立即施行剖腹探查手術(shù)；傷員在,6

27、4,.,輸血時(shí)血壓上升，但在輸血減慢或停止后血壓又有下降而不能穩(wěn)定者，也應(yīng)在繼續(xù)輸血的同時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)。 傷員入院時(shí)距受傷時(shí)間已在72小時(shí)以上，但有彌漫性腹膜炎癥狀而炎癥又無局限化傾向者，仍以手術(shù)為宜。 臨床癥狀雖不明確，但經(jīng)腹腔穿刺、灌洗或影響學(xué)檢查后證明確有內(nèi)臟損傷者；或傷后24小時(shí)仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷者，也是剖腹探查手術(shù)的指征，有條件者可進(jìn)行腹腔鏡探查，不宜過久的等待陽性體征的出現(xiàn)。 切口選擇：切口要求進(jìn)腹快、出血少、損傷輕微，暴露良好，且在必要時(shí)便于擴(kuò)大切口，以利探查和操作。一般以正中或旁正中切口。,65,.,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置胃管及尿管。,66,.,

28、手術(shù)治療,麻醉的選擇； 切口的選擇； 切開腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無氣體溢出、出血； 探查次序：現(xiàn)探查肝脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌有無破損。接著從胃開始，逐漸探查十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及其系膜，然后探查盆腔器官。再后則切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如必要，切開腹膜探查十二指腸二、三、四段。,67,.,處理原則,先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷. 對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，再處理污染重的損傷。,68,.,脫出臟器的處理,腹部穿透傷常伴有大網(wǎng)膜或腸袢及其系膜之脫出。 急救時(shí)掩蓋在傷口上的敷料應(yīng)在麻醉平穩(wěn)后再揭去，切忌在麻醉誘導(dǎo)過程中揭開，以防腹壓增高時(shí)有更多的臟器脫出

29、。 創(chuàng)口暴露后可先用溫鹽水適當(dāng)沖洗傷口。脫出的大網(wǎng)膜尚在出血可先結(jié)扎止血，嚴(yán)重污染可適當(dāng)切除，但忌將脫出大網(wǎng)膜作大塊切除。 脫出的腸袢如有穿孔者，可先行暫時(shí)縫合或用腸鉗暫時(shí)夾住，而當(dāng)腸袢已有明顯壞死時(shí)可先在腹膜外切除壞死腸段，暫以腸鉗鉗閉其上、下端，而后再進(jìn)行剖腹探查。,69,.,常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則,脾破裂,占腹部損傷的40-50%，病脾更易破裂。 腹腔內(nèi)血塊較多的部位，常是出血的部位所在，應(yīng)首先從該處探查。,70,.,脾破裂,從病理上，脾外傷分為：中央型脾破裂、被膜下脾破裂、真性脾破裂。 臨床所見脾損傷，約85有脾包膜及脾實(shí)質(zhì)破裂。 破裂部位較多見于脾上極及膈面。 破裂在臟面，尤其

30、是鄰近脾門的，有撕裂脾蒂的可能。 脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理。 手術(shù)方法的選擇。,71,.,脾破裂,72,.,脾破裂,處理原則： 1、出血量大的：邊抗休克，邊緊急手術(shù)，血液回輸。 2、保命第一，保脾第二。 3、保脾手術(shù)方式： 修補(bǔ)、脾A結(jié)扎、部分切除生物膠、脾移植（兒童）、探察協(xié)助診斷。 4 、最新進(jìn)展：腹腔鏡鏡下治療保脾。 5 、術(shù)后并發(fā)癥：脾切除后兇險(xiǎn)性感染OPSI（兒童），繼發(fā)感染出血，胰損傷胰瘺。,73,.,肝破裂,一、特點(diǎn)： 1、右肝左肝 2、腹膜炎較明顯（含膽汁） 3、中央型繼發(fā)為肝膿腫、膽道出血。,74,.,肝破裂,右肝較左肝多見。 與脾破裂不同：膽汁溢入腹腔、腹痛和腹

31、膜刺激征較脾破裂嚴(yán)重。 肝破裂的病理分類： 肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷； 包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷，但包膜完整。,75,.,非手術(shù)治療肝破裂的指征,入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)師提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。 無腹膜炎體征。 B超或CT檢查確定肝損傷胃輕度。 未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。,76,.,在保守治療過程中，還必須明確如下兩點(diǎn)： 經(jīng)輸液或輸血300500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。 反復(fù)B超檢查，證實(shí)肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。但是對于非手術(shù)治療指征不確切或把握不大時(shí)，一定要慎用。,7

32、7,.,肝破裂的手術(shù)處理,暫時(shí)控制出血，盡快查明病情 在肝外傷的處理中，常溫下阻斷入肝血流是最簡便、最有效的暫時(shí)控制出血的方法。 肝單純的裂傷，裂口深度小于2厘米，可不必清創(chuàng)，予以單純縫合修補(bǔ)即可。 肝損傷較嚴(yán)重，清創(chuàng)性肝切除術(shù)，盡可能多地保留正常肝組織。 紗布填塞法仍右一定的應(yīng)用價(jià)值。,78,.,肝破裂,二、手術(shù)方式： 1、肝門血流阻斷：每次30分鐘，肝硬化15分鐘， 分次進(jìn)行。 2、肝修補(bǔ)：結(jié)扎出血點(diǎn)、膽管，大網(wǎng)膜、明膠海綿填入裂口，不留死腔。 3、肝總A、肝左、肝右A結(jié)扎術(shù)。 4、肝部分組織切除術(shù)。 5、紗布塊填塞法。 6、累及肝V主干、下腔V破裂的處理。 三、術(shù)后并發(fā)癥：感染、出血（膽

33、道）、膽瘺。,79,.,胰腺損傷,1、受傷機(jī)制：壓力上腹胰脊柱 2、癥狀：上腹疼痛 3、體征：上腹壓痛、肌緊張彌漫性腹膜炎 4、化驗(yàn)：血、尿淀粉酶 5、B超：胰回聲不均，胰周積液 6、C T：胰輪廓不完整，胰周積液,一、診斷：,80,.,胰腺損傷,二、手術(shù)方式： 1、胰被膜完整：引流 2、胰部分破裂、主胰管未斷：修補(bǔ) 3、胰頸、體尾挫裂傷：胰近端封閉，胰遠(yuǎn)端切除 4、胰頭部挫裂傷：胰頭端封閉，遠(yuǎn)端與空腸R-Y吻合術(shù),三、術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺。 處理：引流，善寧，營養(yǎng)。,81,.,十二指腸損傷,特點(diǎn)：損傷少見，常于二、三部 。 損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷 。 損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀 體征，易漏診 。 危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)10-27.8 24H手術(shù)死亡率5-11% 24H手術(shù)死亡率40-50%,82,.,十二指腸損傷,有下述情況者可供給診斷: 、右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射。 、上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛。 、腹部體征相對輕徵而全身情況不斷惡化。 、血清淀粉酶升高。,83,.,十二指腸損傷,、平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時(shí)見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴(kuò)展。 、胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢。 、直腸指檢時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)感。 、手術(shù)見十二指腸