抗菌藥物的合理使用與分級(jí)管理.ppt

1、2020/8/12,抗菌藥物的合理使用與分級(jí)管理,任曉明 2011.8.11,1,抗感染藥物概述,2,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,3,抗菌藥物管理規(guī)范,4,不合理用藥現(xiàn)象,以往單純細(xì)菌/單一致病原協(xié)同感染(如需氧菌-厭氧菌)或復(fù)合感染(如細(xì)菌-非典型致病菌) 細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重 菌株變異、種群變遷 已控制疾病死灰復(fù)燃，如結(jié)核病,感染性疾病新特點(diǎn),在高稀釋度下對(duì)一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物。,抗生素,合成類,抗感染藥物 Antiinfective drugs,抗腫瘤藥物,化學(xué)治療藥物 Chemotherapy drugs,抗病毒藥抗真菌藥 抗微生物藥抗蠕蟲(chóng)藥 治療各種病原體(病毒、細(xì)菌

2、、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等),抗菌藥物,需要明確的幾組概念,指具有殺菌或抑菌活性、用于治療和預(yù)防細(xì)菌性感染的藥物。,抗菌素,按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類,抗菌藥物的四種分類,-內(nèi)酰胺類:青霉素類、頭孢菌素類 氨基苷類:慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星 大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素 糖肽類:萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古、替考拉寧/多肽：多粘菌素類 四環(huán)素類：四環(huán)素、米諾環(huán)素 酰胺醇類:氯霉素 林可霉素類：林可、克林 喹諾酮類:吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星 磺胺類:磺胺嘧啶、磺胺異惡唑、甲芐啶(TMP),繁殖期殺菌劑 -內(nèi)酰

3、胺類、糖肽類、喹諾酮類 靜止期殺菌劑 氨基苷類、多粘菌素類等 速效/繁殖期抑菌劑 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類 慢效/靜止期抑菌劑 磺胺類,按對(duì)微生物作用方式,按抗菌譜分類,主要作用于G+菌:青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、林可霉素、桿菌肽等 主要作用于G-菌:氨基苷類及多粘霉素類 廣譜抗菌藥:頭孢菌素類、廣譜青霉素(氨芐、羧芐、哌拉、阿莫)、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、氯霉素 抗真菌類:制霉菌素、二性霉素B、灰黃霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈 抗結(jié)核桿菌類:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、利福霉素等,抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成類 青霉素類、頭孢菌素類、萬(wàn)古霉素

4、、磷霉素和桿菌肽 抑制蛋白質(zhì)合成類 氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基苷類 抗代謝類 磺胺類及TMP 影響胞漿膜通透性類 多粘菌素、制霉菌素等,按作用原理分類,細(xì)菌耐藥性（drug resistance）,定義： 是指病原體或腫瘤細(xì)胞對(duì)反復(fù)應(yīng)用的化學(xué)治療藥物敏感性降低或消失的現(xiàn)象 分類： 固有/天然耐藥性：是由細(xì)菌染色體基因介導(dǎo)而代代相傳的耐藥性，如腸道桿菌對(duì)青霉素的耐藥 獲得耐藥性：細(xì)菌在反復(fù)接觸抗生素后，大多由質(zhì)粒介導(dǎo)，但亦可由染色體介導(dǎo)的耐藥性，如金葡菌對(duì)青霉素的耐藥,1,抗感染藥物概述,2,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,3,抗菌藥物使用及管理規(guī)范,4,不合理用藥現(xiàn)象,抗菌藥物臨床

5、應(yīng)用管理的背景,抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物，在感染性疾病的治療中發(fā)揮了重大作用 抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在較多不合理情況,不良反應(yīng)增多，嚴(yán)重藥源性疾病,醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用增多,濫用所造成細(xì)菌耐藥已成為嚴(yán)重問(wèn)題,治療失敗,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（04年285號(hào)）,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（09年38號(hào)文）,衛(wèi)生部對(duì)此采取積極措施，糾正臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象,進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 200848號(hào),2008年3月19日,2009年3月23日,關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 200938號(hào),抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管

6、理目錄(試行) 的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2011號(hào),2011年5月,國(guó)家指導(dǎo)原則頒布意義,我國(guó)首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)性文件 對(duì)指導(dǎo)我國(guó)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響： 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為 提高抗菌藥物的治療效果 降低不良反應(yīng) 減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生 提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,行政干預(yù) 技術(shù)干預(yù),制定分級(jí)管理制度,認(rèn)定“特殊使用”類抗菌藥物會(huì)診專家名單,規(guī)定各級(jí)臨床醫(yī)師抗菌藥物的處方權(quán)限,制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄,經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物,具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的

7、抗菌藥物； 新上市五年內(nèi)的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于先用藥物者，價(jià)格昂貴者。毒副反應(yīng)很大，不良反應(yīng)明顯；臨床耐藥菌產(chǎn)生快者,與非限制類相比，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性,分級(jí)管理的依據(jù),根據(jù)抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)，以及本地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，將抗菌藥物分為三類：,選用原則,臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”進(jìn)行治療。 一般對(duì)輕度與局部感染

8、患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療； 嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療； 特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù),具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師依據(jù)診斷和患者病情處方,具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗菌藥物管理委員會(huì)認(rèn)定的抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，由具有抗菌藥物處方權(quán)的高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師處方,具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師,處方權(quán)限,緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用，但僅限一天用量， 如需繼續(xù)使用，應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定的管理程序執(zhí)行,1,抗感染藥物概述,2,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,3,抗菌藥物

9、使用及管理規(guī)范,4,不合理用藥現(xiàn)象,抗菌藥物臨床應(yīng)用,藥事委員會(huì),抗菌藥物 管理辦公室,醫(yī)務(wù)處,感染管理科,護(hù)理部,檢驗(yàn)科,臨床科室藥 物管理小組,根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定工作計(jì)劃并組織實(shí)施與監(jiān)督檢查與指導(dǎo)抗菌藥物管理辦公室的工作。 定期對(duì)醫(yī)院的抗菌藥物的購(gòu)進(jìn)、使用、停用進(jìn)行審定。,負(fù)責(zé)全院微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，開(kāi)展病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，并向抗菌藥物管理辦公室提供相關(guān)信息。,進(jìn)行“分級(jí)管理” 抗菌藥物管理辦公室行使日常管理職責(zé) 三級(jí)醫(yī)師查房：應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容； 臨床藥師：要加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)，參加查房，主動(dòng)為臨床用藥服務(wù)

10、，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。 定期對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督考核與科學(xué)評(píng)估。, 管理辦法 ,抗菌藥物管理規(guī)范三線用藥目錄,處方經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意,處方經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意,* 限三級(jí)醫(yī)院使用二級(jí)醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后方可使用,核 心 要 素,一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學(xué)選用 二、盡早查明感染病原，針對(duì)性用藥 三、制定合理、科學(xué)的給藥方案 四、抗菌藥物的個(gè)性化給藥原則 五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學(xué)選用,治療性用藥指征 1 初步診斷為細(xì)菌性感染者，根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 2 確診為

11、細(xì)菌性感染者，經(jīng)病原檢查 3 由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等其它病原微生物所致的感染,1 預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染 * 預(yù)防新生兒眼炎, 1%AgNO3滴眼液 * 進(jìn)入非洲疫區(qū), 注射防瘧疫苗 or SD/S多辛 2 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染 * 預(yù)防腦膜炎球菌所致的流腦 , SD、RFP * 防止A組溶血性鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) , 芐青,不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺、中毒等,預(yù)防性用藥指征1,內(nèi)科、兒科領(lǐng)域,手術(shù)類型抗菌藥物是否使用 抗菌藥物的選擇 給藥方法,外科領(lǐng)域,

12、預(yù)防性用藥指征2,Step1 手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用,1 預(yù)防術(shù)后切口感染 頭、頸、四肢手術(shù)：金黃色葡萄球菌 “頭孢唑啉或頭孢拉啶等一代頭孢” “苯唑西林”等廣譜青霉素 腸、腹、盆腔手術(shù)：腸道桿菌、厭氧類桿菌 “頭孢呋辛或頭孢曲松等二、三代頭孢” 2 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染 依據(jù)手術(shù)野可能污染的菌種確定： 結(jié)腸或直腸手術(shù)，大腸埃希菌和脆弱擬桿菌 “二代三代頭孢 + 甲硝唑”或“哌拉西林” 肝、膽手術(shù)，結(jié)合藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) “頭孢哌酮或頭孢曲松” （對(duì)-內(nèi)酰胺類過(guò)敏病人用“克林霉素”）,Step2 抗菌藥物的選擇,1 起始時(shí)機(jī)：術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí) 2 劑量： 手術(shù)時(shí)間較短(150

13、0 ml，術(shù)中給予第2劑（t1/2短）。宜選擇長(zhǎng)t1/2藥品 3 途徑： ivd，20-30min，起效-開(kāi)始手術(shù) 4 有效覆蓋時(shí)間： 至手術(shù)結(jié)束后 4hr 總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò) 24hr，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48hr以上：心胸外科 72hr ASHP 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng) 5 轉(zhuǎn)換：手術(shù)前已形成感染者-治療性應(yīng)用,Step3 給藥方法,嚴(yán)格： 0.51小時(shí),合理用藥關(guān)鍵所在： “盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物” 要求“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門(mén)診病人可根據(jù)病情需要開(kāi)

14、展藥敏工作”。,藥敏結(jié)果與臨床療效符合率在80%左右,二、盡早查明感染病原，針對(duì)性用藥,經(jīng)驗(yàn)用藥問(wèn)題： “可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來(lái)推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案”。 實(shí)際情況：目前醫(yī)療實(shí)踐中80%以上，依靠經(jīng)驗(yàn)用藥。,摘自抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,對(duì)待病因不明感染的治療策略,經(jīng) 驗(yàn) 治 療 方案1 “克林霉素+慶大霉素”協(xié)同覆蓋G+、G-及厭氧菌 方案2 “亞胺培南/西拉司丁” 廣譜抗G+、G-及厭氧菌,僅有陽(yáng)性菌,繼續(xù)覆蓋陽(yáng)性菌治療，中斷抗陰性菌、厭氧菌,僅有陰性菌,繼續(xù)覆蓋

15、陰性菌治療，中斷抗陽(yáng)性菌、厭氧菌,僅有厭氧菌,繼續(xù)覆蓋厭氧菌治療,混合感染,繼續(xù)原方案,獲取培養(yǎng)標(biāo)本,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括： 品種選擇 給藥劑量 給藥次數(shù) 給藥途徑 用藥療程 聯(lián)合用藥,三、制定合理、科學(xué)的給藥方案,品種選擇,肺部感染 ：肺炎球菌、流感桿菌，繼發(fā)感染則常為大腸埃希菌和銅綠假單胞桿菌所致 泌尿系統(tǒng)感染：約80為大腸埃希菌 女性生殖系統(tǒng)感染：鏈球菌或厭氧菌 腸道感染：大腸、沙門(mén)氏菌屬和厭氧菌 軟組織損傷后的感染、癤、癰，及其擴(kuò)散到骨、關(guān)節(jié)的感染：金黃色葡萄球菌 乳腺炎或乳腺膿腫：金黃色葡萄球菌,根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選

16、用抗菌藥物,給藥劑量 1 治療重癥感染劑量宜較大(劑量高限) 如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（如CNS） 2 治療單純性下尿路感染較小劑量(劑量低限) 多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,給藥次數(shù) 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥 內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥 氟喹諾酮類、氨基苷類等可一日給藥一-二次(重癥感染者例外),臨床藥理學(xué)重要理論,給藥途徑 輕癥感染po 重癥感染、全身性感染iv+po (序貫療法) 3 避免局部應(yīng)用抗菌藥物 易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生,用藥療程 1 一般用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí) 2 嚴(yán)重感染：敗血

17、癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,聯(lián)合用藥的適應(yīng)證,1.單一藥物不能控制的混合感染或嚴(yán)重感染： 需氧菌及厭氧菌混合感染 胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)的感染、胃腸穿孔后腹膜炎、感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染 2.病因未明又危及生命的嚴(yán)重感染： 先聯(lián)合用藥，待確診后再調(diào)整用藥 3.需長(zhǎng)程治療但易產(chǎn)生耐藥性的感染： 如結(jié)核病、深部真菌病 4.提高藥物的抗菌活性或降低毒副作用 如兩性霉素B+氟胞嘧啶治療隱球菌腦膜炎 5.一般藥物不易滲透的感染部位： 中樞神經(jīng)系統(tǒng),要重點(diǎn)加強(qiáng)類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。 類切口手術(shù)一

18、般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。 給藥方法要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。,再次強(qiáng)調(diào),附件：常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，

19、可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。,表注：,要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。 經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。 應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴

20、選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。,嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用,按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。 建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。,加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員,應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥,應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥,應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用

21、,1,抗感染藥物概述,2,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,3,抗菌藥物使用及管理規(guī)范,4,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,在臨床實(shí)踐中，不合理用藥現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，輕者給病人帶來(lái)不必要的痛苦，嚴(yán)重者可能釀成醫(yī)療事故，造成藥物災(zāi)害，給當(dāng)事人乃至社會(huì)帶來(lái)無(wú)法彌補(bǔ)的損失。 因此，規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，建立完善抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，有重要意義。,不合理使用突出,1.用藥不對(duì)癥:多數(shù)情況屬于選用藥物不當(dāng)，也有是開(kāi)錯(cuò)、配錯(cuò)、發(fā)錯(cuò)、服錯(cuò)藥物造成的。無(wú)用藥適應(yīng)癥而保險(xiǎn)或安慰性用藥，或者有用藥適應(yīng)癥而得不到藥物治療，也屬于用藥不對(duì)癥。 2.使用無(wú)確切療效的藥物:受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，給病人使用療效

22、不確切的藥物。有些情況屬于宣傳報(bào)道的療效與實(shí)際不符。 3.用藥不足:首先指劑量偏低，達(dá)不到有效治療劑量。再就是療程太短，不足以徹底治愈疾病，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，耗費(fèi)更多醫(yī)藥資源。,4.用藥過(guò)分用藥過(guò)分分四種情況：用藥劑量過(guò)大；療程過(guò)長(zhǎng)；無(wú)病用藥，主要指長(zhǎng)期使用以保健為目的的藥品，以及不必要的預(yù)防用藥；輕癥用重藥，這里的“重”有兩層含義，一層含義指貴重藥，另一層含義指用藥分量重，治療普通感冒也要主治藥、輔助藥形成系列，預(yù)防藥、對(duì)癥藥、保健藥配套使用?？咕幬锏氖褂迷诖吮憩F(xiàn)明顯。 5.使用毒副作用過(guò)大的藥物無(wú)必要地讓病人承受較大的治療風(fēng)險(xiǎn)，容易發(fā)生可以避免的藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病。,6.合并用藥不

23、適當(dāng)合并用藥又稱聯(lián)合用藥，指在一個(gè)病人身上同時(shí)或相繼使用兩種或兩種以上的藥物，治療一種或多種同時(shí)存在的疾病。合并用藥不適當(dāng)包括：無(wú)必要地合并使用多種藥物；不適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥，導(dǎo)致不良的藥物相互作用，配伍禁忌（存在配伍禁忌的藥物在同一瓶輸液中使用，或輸液時(shí)不沖管連續(xù)使用）。 7.給藥方案不合理未在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、間隔，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩浇o藥。 8.重復(fù)給藥多名醫(yī)生給同一病人開(kāi)相同的藥物，或者提前續(xù)開(kāi)處方。,抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)的組織管理,發(fā)現(xiàn)處方或用藥醫(yī)囑中存在的問(wèn)題、及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施、達(dá)到改進(jìn)與提高的目的：,處方點(diǎn)評(píng)目的,1,3,2,4,規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為，提高處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥，保障患者的用

24、藥權(quán)益.,要逐步解決從“事后點(diǎn)評(píng)”提升到“事前認(rèn)真審核處方”,最終目的：提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,點(diǎn)評(píng) 目的,醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),藥物與治療學(xué)委員會(huì),醫(yī)療管理部門(mén),藥學(xué)部門(mén),領(lǐng)導(dǎo),組織實(shí)施,具體工作,工作小組,專家小組,技術(shù)支持,處方點(diǎn)評(píng)的組織管理,處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。 包括：1.門(mén)急診處方：制定處方點(diǎn)評(píng)工作表；定時(shí)隨機(jī)抽取處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)； 2.病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑：進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)和重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)

25、，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)論分析報(bào)告。,處方點(diǎn)評(píng)方法,處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容,不規(guī)范處方,01,用藥不適宜處方,02,超常處方,03,超,常,處,方,無(wú)適應(yīng)證用藥,開(kāi)具 高價(jià)藥,超說(shuō)明書(shū) 用藥,同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理 作用相同藥物,無(wú)正當(dāng)理由,處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。（與處方管理辦法保持一致） 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。 列出不合理處方的主要情形 醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和醫(yī)師定期考核指標(biāo) 科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo) 建立健全相關(guān)獎(jiǎng)懲制度,處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果,醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),藥物與治療學(xué)委員會(huì),醫(yī)療管理部門(mén),藥學(xué)部門(mén),工作小組,提交點(diǎn)評(píng)結(jié)果,結(jié)果，公布，通報(bào) 上報(bào)相關(guān)部門(mén)

26、,分析問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn),制定措施，督促落實(shí),問(wèn)題點(diǎn)評(píng),處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例分析,藥物使用劑量過(guò)大 胸腺肽100mg+5%糖100 mL 克林霉素1.2g+生理鹽水150 mL 頭孢孟多酯4g/0.9%氯化鈉100 mL 用法欠妥 紅霉素0.5g+ 5%葡萄糖注射液250ml 護(hù)士配制時(shí)加5%碳酸氫鈉4ml（醫(yī)囑單顯示）,單次劑量偏大/藥液濃度偏高,藥液堿性過(guò)強(qiáng)，影響紅霉素的穩(wěn)定性，刺激性增強(qiáng)；藥液濃度偏大，刺激性亦增強(qiáng),病歷點(diǎn)評(píng)主要問(wèn)題,配伍禁忌,注射用克林霉素與左氧氟沙星氯化鈉注射液的聯(lián)用？ 分析：應(yīng)先用殺菌劑左氧氟沙星氯化鈉注射液，再用抑菌劑克林，且兩者輸注時(shí)間應(yīng)盡可能長(zhǎng)一些。 注射用頭孢哌酮與

27、左氧氟沙星氯化鈉注射液的聯(lián)用？ 分析：兩者均為廣譜抗菌素，聯(lián)用抗菌譜重疊且易產(chǎn)生耐藥、易增加ADR、增加病人費(fèi)用，建議臨床一般病種不要再聯(lián)用。,費(fèi)別 普通處方 處方編號(hào)：263101 昆明市延安醫(yī)院 普通處方箋 姓名：王震 性別 ：男 年齡：85 科別：骨科 床號(hào)：12 診斷：急性胃炎、心律失常 門(mén)診號(hào)/住院號(hào)：2010456 R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 張宇 2010年 7月 6日,左氧氟沙星片， 服用方法為 一次0.2g 一日2次。對(duì)于老年人一日一次0.4g， 可增強(qiáng)腎臟的負(fù)擔(dān),張力,王陽(yáng),沈強(qiáng),于丹,左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd 磷酸鋁凝膠 20g*4 20g tid 阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid,.氟喹諾酮類不應(yīng)與含多價(jià)金屬離子的藥物同服，必要時(shí)胃黏膜保護(hù)劑與氟喹諾酮類分開(kāi)服用，至少間隔2小時(shí)。,1.老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿托品解痙，加重前列腺的癥狀。 2.同時(shí)患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改為痛時(shí)半片到1 片。,費(fèi)別 普通處方 處方編號(hào)：263101 昆明市延安醫(yī)院 普通處方箋 姓名：張濤 性別 ：男 年齡：20 科