老年尿失禁評(píng)估與處理.ppt

1、老年尿失禁評(píng)估與處理,北京老年醫(yī)院 泌尿外科 金 哲,全球約有高達(dá)20億人遭受不同程度尿失禁的困擾,到2050年，中國(guó)60歲及以上的老年人口將達(dá)到4.3億左右。 由于老年人中的尿失禁比例更高， 因此我國(guó)人口中受尿失禁困擾的人數(shù)將越來(lái)越多！,尿失禁上常見(jiàn)的疾病，但常被忽視！,尿失禁為常見(jiàn)病、多發(fā)病，但患者多難以啟齒， 從而耽誤了及時(shí)求醫(yī)的時(shí)機(jī)。 輕、中度尿失禁患者在日常生活中，常自行選用 紙尿片、紙尿褲、尿墊、保鮮袋等防止漏尿。 調(diào)查顯示：女性尿失禁患者就醫(yī)意向僅24.5%，即使中、重度女性尿失禁患者也只有25.9%。 因此，尿失禁發(fā)病率常被醫(yī)護(hù)人員低估！,尿失禁和患病率,患病率,年齡段,尿失禁

2、患病率,中、重度尿失禁患病率,尿失禁？,不自主的排尿 15%30%老年人患病 有會(huì)陰部濕疹，潰瘍，泌尿系感染，菌尿，跌倒及骨折等并發(fā)癥 有時(shí)出現(xiàn)抑郁，孤獨(dú)等精神性改變,排尿,3.大腦皮質(zhì)接收尿意訊息,2.神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)脊椎傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)的尿意中樞,1.尿液在腎小管形成后匯集到收集管，流入腎盂，再經(jīng)輸尿管流入膀胱暫時(shí)儲(chǔ)存，膀胱產(chǎn)生尿意，感覺(jué)接受器傳出神經(jīng)沖動(dòng),5.尿排出,4.大腦皮層通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使膀胱肌收縮，括約肌松弛，促使尿排出,尿失禁診斷,病史 與 尿失禁,引起尿失禁的常見(jiàn)藥物,尿失禁臨床分類(lèi),小兒性 成年性 老年性,男性 女性,持續(xù)性 間斷性 完全性 夜間性,神經(jīng)原性 梗阻性 創(chuàng)傷性 精神性

3、先天性,輕度 中度 重度,急迫性尿失禁 真性壓力性尿失禁 混合型尿失禁 充溢性尿失禁 不穩(wěn)定尿道 完全性尿道關(guān)閉功能不全 反射性尿失禁,尿失禁分類(lèi),壓迫型（真性尿失禁）：主要發(fā)生于腹壓增高的情況下，與各種原因?qū)е碌墓桥璧准∪馑沙冢ǘ嗌?；膀胱尿道口解剖結(jié)構(gòu)的變化、膀胱逼尿肌失去代償能力、尿道括約肌的肌力減退和失去控制等有關(guān)。 溢出型（假性尿失禁）：當(dāng)膀胱不能完全排空時(shí)， 經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，壓力增加導(dǎo)致尿液溢出。常見(jiàn)于膀胱本身障礙包括膀胱逼尿肌無(wú)力、膀胱腫瘤、結(jié)石、炎癥等；尿道阻塞、狹窄，前列腺增生。 張力性：最常見(jiàn)的原因是盆腔隔膜的障礙，膀胱位于盆腔隔膜之上，老年人，盆腔隔膜和尿道周?chē)慕M織

4、松弛無(wú)力，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)可引起遺尿。 沖動(dòng)型：患者往往有很強(qiáng)的尿意，但不能很好的自控，在到達(dá)廁所前，尿液就已經(jīng)流出，此類(lèi)型多數(shù)由感染或其他病理刺激膀胱的神經(jīng)末梢引起，大腦額葉對(duì)排尿反射有抑制調(diào)節(jié)作用，因此當(dāng)額葉受損傷時(shí)，常表現(xiàn)為沖動(dòng)型尿失禁。,壓力性尿失禁（SUI）是最常見(jiàn)的尿失禁類(lèi)型，多見(jiàn)于女性，尤其是經(jīng)產(chǎn)及高齡婦女，對(duì)生活質(zhì)量和身心健康影響很大。 發(fā)病率成年40%左右,全世界目前約有2億人在飽受尿失禁的痛苦，美國(guó)每年直接用于尿失禁的診治費(fèi)用高達(dá)163億美元，其中四分之三用于SUI 隨著我國(guó)高齡人口的增長(zhǎng)，SUI的發(fā)病率將進(jìn)一步上升，積極防治SUI是保障婦女健康的當(dāng)務(wù)之急。,壓力性尿失禁,盆

5、底及尿道周?chē)鷻M紋肌松弛，陰道前壁脫垂，尿道長(zhǎng)度縮短，尿道平滑肌張力減退 膀胱頸及尿道位置降低使尿道傾斜角增大，膀胱尿道后角消失 當(dāng)膀胱內(nèi)壓增高時(shí)，尿道阻力不足以控制尿液而外流 對(duì)SUI 患者尿道平滑肌的超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其鏡下肌細(xì)胞膜外電子密度降低，肌纖維密度降低，排列稀疏，存在不同程度的退行性變,壓力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制,女性盆底支持結(jié)構(gòu),Pelvic Diaphragm of Female Superior View,女性壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn),壓力誘發(fā)試驗(yàn)：負(fù)壓升高后有尿液溢出 排尿日記顯示膀胱最大生理容量大于300ml；無(wú)尿頻尿急伴隨癥狀；良好的排尿功能；尿流率正常或無(wú)殘于余尿,分 度

6、 1度:腹壓增高時(shí)，偶爾有尿失禁發(fā)生。如咳嗽、大笑、打噴嚏等。 2度:任何屏氣或用力時(shí)均可發(fā)生尿失禁。如提舉重物時(shí)。 3度:行走或運(yùn)動(dòng)時(shí)即可發(fā)生尿失禁。 4度:站立或斜臥位時(shí)都可發(fā)生尿失禁。,復(fù)雜性女性壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn),合并膀胱過(guò)渡活動(dòng)癥的 合并盆底器官膨出的 合并排尿功能障礙的 各類(lèi)合并癥混合存在的,壓力性尿失禁評(píng)估,尿失禁產(chǎn)生的誘因 尿失禁發(fā)生時(shí)有無(wú)尿頻尿急等伴隨癥狀 有無(wú)反復(fù)泌尿系感染 有無(wú)膀胱疼痛綜合征的相關(guān)癥狀 有無(wú)持續(xù)漏尿 每天是否需要用衛(wèi)生巾， 多少塊 其他疾病,壓力性尿失禁評(píng)估,病史：家族史 生育史，分娩方式 是否絕經(jīng)或雌激素缺乏 肥胖 便秘 盆底手術(shù)或其他治療（如盆底放療

7、） 慢性肺部疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病史 認(rèn)知障礙 活動(dòng)受限,壓力性尿失禁評(píng)估,一般狀況：身體活動(dòng)能力，對(duì)事物的認(rèn)知能力 生命體征 神經(jīng)系統(tǒng)：下肢肌力，會(huì)陰部感覺(jué)，肛門(mén)括約肌張力及球海綿體肌反射 腹部檢查：尿潴留體征 外生殖器：盆底器官有無(wú)膨出 盆腔檢查子宮水平及大小， 盆底肌收縮力 直腸：肛門(mén)括約肌肌力及直腸膨出 壓力誘發(fā)試驗(yàn) 評(píng)估問(wèn)卷表 排尿日記：排尿時(shí)間，量，飲水時(shí)間，量， 排尿伴隨癥狀，尿失禁時(shí)間 尿墊試驗(yàn)：大于1克為良性 棉簽試驗(yàn)：膀胱經(jīng)后尿道過(guò)度下移,壓力性尿失禁評(píng)估,尿流率：最大尿流率 殘余尿量測(cè)定 尿道功能評(píng)估（比如腹部遺尿點(diǎn)壓力60cmH2O，最大尿道閉合壓30cmH2O時(shí)尿道固有括

8、約肌缺失型壓力性尿失禁） 膀胱功能評(píng)估（合并膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，合并盆腔器官膨出，合并排尿功能障礙等）,單純性尿失禁者需進(jìn)一步檢查， 復(fù)雜性尿失禁者尿動(dòng)力學(xué)檢查是必要的。 膀胱尿道功能可評(píng)估手術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。,尿動(dòng)力學(xué)檢查,女性壓力性尿失禁的治療,保守治療 生活方式的干預(yù) 尿袋 體重減輕 戒煙 不建議節(jié)制飲水 盆底肌訓(xùn)練 每次提肛運(yùn)動(dòng)1015次， 每次收縮保持26秒， 收縮后休息510秒，每天38次。 電刺激治療 經(jīng)尿道、直腸、陰道及肛門(mén)進(jìn)行電刺激， 2050Hz。 磁刺激治療 刺激盆底肌和骶神經(jīng) 藥物治療（米多君或丙咪嗪） a1-受體激動(dòng)劑可增加尿道平滑肌和橫紋肌的張力， 增加控尿能力,全

9、球尖端科技,A：B： 雙通道功能,專(zhuān)用電極,產(chǎn)品配置,臨床應(yīng)用（Glazer 評(píng)估）,33歲女性、經(jīng)產(chǎn)婦（生育第3胎），產(chǎn)后壓力性尿失禁 SUI ,治療前評(píng)估： 基線(xiàn)變異性大，幅值高5uv 收縮控制不穩(wěn)定（MF：100） 反應(yīng)時(shí)不穩(wěn)定,治療后評(píng)估： 基線(xiàn)平穩(wěn)，幅值降低2uv 收縮控制良好（MF：125） 反應(yīng)時(shí)間穩(wěn)定,臨床應(yīng)用（Glazer 評(píng)估）,一系列的收縮/放松過(guò)程 （Glazer評(píng)估）,急迫性尿失禁表現(xiàn),性功能障礙表現(xiàn),模板式Kegel訓(xùn)練,阿諾德凱格爾（Kegel）紐約婦產(chǎn)科醫(yī)師 20世紀(jì)40年代，南加州大學(xué) 治療女性尿失禁時(shí)提出Kegel訓(xùn)練,女性壓力性尿失禁的治療,手術(shù)治療 陰道

10、前壁修補(bǔ)術(shù) 陰道前壁懸吊術(shù) 穿刺懸吊術(shù) 袖帶式懸吊術(shù) 無(wú)張力陰道吊帶 人工尿道括約肌 尿道旁移植物注射 合并膀胱過(guò)度活動(dòng)癥 保守方法控制膀胱過(guò)度活動(dòng)癥后， 再次評(píng)估。 合并盆底器官膨出 同時(shí)進(jìn)行盆底修復(fù)手術(shù)。 合并排尿功能障礙 可能是下尿路梗阻與逼尿肌收縮力受損有關(guān)， 進(jìn)一步行尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估。,尿道懸吊術(shù),女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療,手術(shù)前,手術(shù)后,女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療,人工尿道括約肌,膀胱頸注射治療壓力性尿失禁,女性壓力性尿失禁的隨訪,盆底肌訓(xùn)練隨訪 26個(gè)月 主觀評(píng)價(jià)和客觀證據(jù)療效 ICI-Q評(píng)估，排尿日記和尿墊試驗(yàn)，也可尿動(dòng)力學(xué)或盆底肌收縮強(qiáng)度。 藥物治療隨訪 主觀評(píng)價(jià)和客觀證據(jù)療效

11、 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 手術(shù)治療隨訪 主觀評(píng)價(jià)和客觀證據(jù)療效 并發(fā)癥隨訪,女性壓力性尿失禁的預(yù)防,群體預(yù)防 建立良好生活方式 減肥，糾正便秘，戒煙，預(yù)防尿路感染 避免或慎用的藥物 a-受體拮抗劑， 利尿劑，抗膽堿能制劑， 酒精， 血管擴(kuò)張劑，麻醉鎮(zhèn)靜劑， 非甾體類(lèi)抗炎藥,充盈性尿失禁診斷,排尿困難合并下腹憋脹 行膀胱超聲檢查測(cè)量殘余尿 經(jīng)常少量尿液從尿道口溢出 可疑或確診有下尿路的梗阻 有長(zhǎng)期留置尿管的病史,充盈性尿失禁治療,泌尿外科癥狀 常有尿潴留；可疑男性前列腺增生或女性膀胱頸梗阻；其他疾??；前列腺癌病史；神經(jīng)疾??；糖尿病周?chē)窠?jīng)損傷 體格檢查 腹部檢查；尿潴留體征；神經(jīng)系統(tǒng)疾病；心衰； 肛門(mén)括約

12、肌張力；女性陰道前壁膨出和萎縮性陰道炎 治療方案 去除病因；對(duì)癥治療,尿失禁評(píng)估,適用范圍,尿失禁患者（包括家庭、社區(qū)及醫(yī)療、護(hù)理機(jī)構(gòu)） 老年家庭照護(hù)人員（親屬、保姆等） 醫(yī)務(wù)人員：家庭醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生、老年病醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士 老年健康管理師 心理醫(yī)師 尿失禁咨詢(xún)康復(fù)師,評(píng)估目的,從個(gè)人、家庭、社區(qū)和醫(yī)院不同層面對(duì)尿失禁發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取預(yù)防措施，降低尿失禁的發(fā)生； 加強(qiáng)其防范措施， 降低尿失禁危害； 規(guī)范尿失禁患者的管理與護(hù)理，降低看護(hù)人員壓力，降低人力、物力和財(cái)力支出成本； 提高尿失禁患者的生存質(zhì)量。,評(píng)估內(nèi)容及完成,尿失禁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可由尿失禁患者自評(píng)、家人或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行

13、； 家庭環(huán)境評(píng)估包括對(duì)小便用具、失禁用品、居室布局等；由家人或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行； 臨床評(píng)估有護(hù)士，醫(yī)師及專(zhuān)業(yè)尿失禁咨詢(xún)康復(fù)士完成； 神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估及臨床失禁程度評(píng)估由專(zhuān)業(yè)護(hù)士、專(zhuān)科醫(yī)師或尿失禁咨詢(xún)康復(fù)師完成； 康復(fù)評(píng)估由專(zhuān)科醫(yī)師或尿失禁咨詢(xún)康復(fù)師完成； 藥物評(píng)估由臨床藥師或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行。,個(gè)人干預(yù)措施,正面態(tài)度 ：采取積極態(tài)度面對(duì)問(wèn)題，及早求診以找尋成因。學(xué)習(xí)如何處理負(fù)面情緒。 提醒自己失禁是一個(gè)健康毛病，并不是什麼錯(cuò)或羞恥的事。 盆底肌訓(xùn)練：透過(guò)運(yùn)動(dòng)令盆骨底肌肉加強(qiáng)收縮和控制力，防止小便流出(即忍尿動(dòng)作)，可改善失禁情況。經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練后能隨意做到時(shí)效果就明顯了。 A、縮肛(提肛)法：屏氣時(shí)提

14、收會(huì)陰(要持續(xù)數(shù)秒鐘)，呼氣時(shí)放松肛門(mén)，一收一放為一次，反復(fù)做10分鐘，每日23遍?？衫贸烤殹⒌溶?chē)、午休、睡前等時(shí)間，不拘場(chǎng)所，見(jiàn)縫插針，只要持之以恒，必可見(jiàn)效。 B、每日23次，每次10分鐘。下蹲速度、頻率以自己能耐受為宜。年齡較大者可手扶椅背、墻壁以助力。 C、中斷小便法：排小便時(shí)有意識(shí)地中斷，然后再重新排出。這種鍛煉起初較為困難。,個(gè)人干預(yù)措施,保持適當(dāng)體重、避免肥胖。宜多吃新鮮果蔬及高纖維食物、配合適量運(yùn)動(dòng)糾正便秘；治療肺部疾患劇咳，避免腹壓增加導(dǎo)致尿失禁； 戒煙限酒。酒精具有鎮(zhèn)靜和利尿作用、可削弱活動(dòng)能力； 預(yù)防與治療尿路感染。炎癥使尿路狹窄導(dǎo)致溢出性尿失禁； 攝取足夠水份。每天飲

15、用6 - 8 杯水（大約2公升）或其他飲料，維持一定的排尿量，以加強(qiáng)泌尿道的天然抵御功能，有助預(yù)防尿道感染。此外，減少喝酒、咖啡、濃茶及汽水等利尿飲品，亦有助改善小便失禁的情況； 養(yǎng)成良好排尿習(xí)慣。 可每隔2 - 3 小時(shí)排尿，來(lái)訓(xùn)練控制膀胱的能力，及提高患者對(duì)排尿的知覺(jué)。每次小便時(shí)應(yīng)盡量排空膀胱的尿液。,個(gè)人干預(yù)措施,改善家居環(huán)境。 睡床和廁所的高度要適中。如行動(dòng)不便，可放置便椅在睡房中。 衣服的選擇。著簡(jiǎn)單方便穿脫的衣褲，松緊帶取代皮帶，以方便如廁。,個(gè)人干預(yù)措施,對(duì)大小便失禁者，應(yīng)注意保持局部清潔、干燥,防止褥瘡發(fā)生。用溫水擦洗會(huì)陰部、肛門(mén)周?chē)按笸葍?nèi)側(cè)皮膚，爽身粉可保持局部干燥。保持床單和衣服干燥、清潔平整而無(wú)褶皺，及時(shí)更換污染的衣物，避免排泄物刺激引起的合并癥。若肛門(mén)周?chē)l(fā)紅，則涂以氧化鋅軟膏，以使收斂，并用軟紙或潔凈的舊布把雙側(cè)臀部隔開(kāi)，避免相互摩擦，加劇創(chuàng)面的破裂。 尿失禁的男性病人可用陰莖夾來(lái)控制尿道使尿液不外流或外用集尿袋套在陰莖上收集尿液;女性病人宜使用尿墊,穿尿褲，比較頑固的可留置尿管,但應(yīng)經(jīng)常沖洗消毒,防止感染。病人的居室要適當(dāng)?shù)赝L(fēng)，保持空氣新鮮。,社區(qū)干預(yù)方案,