病情觀察的方法與內(nèi)容.ppt

1、病情觀察的方法和內(nèi)容，護(hù)理部楊秀麗，主要內(nèi)容，病情觀察的概念和意義護(hù)士應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容，危重患者的特點是病情變化快，隨時出現(xiàn)危及生命的現(xiàn)象。 在重癥患者的護(hù)理和救治過程中，護(hù)士要掌握重癥患者的護(hù)理理論知識和心肺復(fù)蘇、吸氧、吸痰、洗胃等基本急救技術(shù)，以及準(zhǔn)確及時地進(jìn)行病情觀察的技術(shù)和救治的基本流程，保證與醫(yī)生合作有效地開展救治工作。病情觀察概念、病情觀察概念：是指醫(yī)療從業(yè)者在工作中使用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官和輔助工具獲取患者信息的過程。 觀察醫(yī)療從業(yè)者對患者的病情是一個有意識、謹(jǐn)慎、連續(xù)的過程。 所以。 應(yīng)對從事病情觀察的醫(yī)療從業(yè)者進(jìn)行相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，為病情觀察及

2、時、全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確、患者診療提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。 病情觀察的意義，為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。 有助于判斷疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸，及時發(fā)現(xiàn)患者在診療和護(hù)理過程中及時了解心中有數(shù)的療效和用藥反應(yīng)的重癥患者病情變化的征兆等，采取有效措施及時處理，有助于防止病情變化，挽救患者的生命。 因病情觀察的意義、觀察是連續(xù)的，病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，所以要求護(hù)士有扎實的醫(yī)學(xué)知識和豐富的臨床經(jīng)驗來觀察病情。 觀察是另一個系統(tǒng)工程學(xué)，從體征到癥狀，從身體到心理都要觀察。 只有這樣做，才能及時準(zhǔn)確地為醫(yī)生提供第一手資料，使患者盡快獲得正確的診斷、治療和護(hù)理，同時也有助于整體護(hù)理的實施和護(hù)理質(zhì)

3、量的提高。 護(hù)士應(yīng)具備的條件是在病情觀察中對醫(yī)療從業(yè)者要求：有重點、必須認(rèn)真全面細(xì)致、準(zhǔn)確及時的護(hù)士對患者的病情觀察要求有假存真、詳細(xì)分析、反復(fù)驗證的能力，排除干擾，也能準(zhǔn)確記錄取得結(jié)果的觀察內(nèi)容因此，護(hù)士要有一定的醫(yī)學(xué)知識、嚴(yán)格的工作風(fēng)格、細(xì)心的注意和負(fù)責(zé)任的責(zé)任感和敏銳的觀察力，“五勤”，即巡視、觀察、提問、思考、記錄。 有目的地、有計劃地、認(rèn)真地觀察，及時、準(zhǔn)確地把握、預(yù)見、戰(zhàn)勝重癥患者的急救時間。病情觀察的方法、視診、聽診、觸診、叩診可以通過與醫(yī)生、家屬、好友的交流、床邊和書面交接、病歷、檢查報告、會診報告以及其他有關(guān)資料，獲得有關(guān)病情的信息，達(dá)到患者對疾病的全面、細(xì)致的觀察目的。 病

4、情觀察的內(nèi)容，一般觀察1 .發(fā)育和營養(yǎng)發(fā)育通過身高、胸圍、體型、身體各部分對稱性的年齡比較來估計。 營養(yǎng)由皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉發(fā)育判斷。 2 .臉、表情、臉和表情能反映患者的精神狀態(tài)和病情輕重緩急。 臨床上常見的典型面孔有急性病情、慢性病情、貧血面孔等。 表現(xiàn)為高燒患者一般兩頰潮紅、呼吸急促、嘴唇干裂等急性癥狀。 休克患者面色蒼白、出汗、口唇發(fā)紺等重癥癥狀觀察的內(nèi)容如下：3.姿勢和體位患者的動靜姿勢和體位都與疾病有關(guān)，根據(jù)病情不同患者可以采取不同的體位。 多數(shù)患者一般靜臥、自由活動，稱為自動體位。 極度不全或意識模糊、失去意識的患者，由于不能隨意活動軀干和四肢，所以將他人移動稱為被動體位

5、。 為了減輕疾病的影響而不得不采取某種姿勢的人稱為強制體位?；夹啬ぱ缀托厮幕颊?，喜歡保持側(cè)臥位的睡姿，減少患側(cè)的呼吸運動，減輕疼痛，另外，不使肺壓迫胸水，增強健側(cè)肺的呼吸活動，達(dá)到代償?shù)哪康摹?像急性肺水腫一樣，心力衰竭患者往往采取端坐位減輕呼吸困難。 病情觀察的內(nèi)容是：4.有皮膚和粘膜疾病的病情變化通過皮膚粘膜反映出來。 如休克患者皮膚濕透、四肢發(fā)冷、面色蒼白鞏膜和皮膚黃染時出現(xiàn)黃疸，肝膽疾病多為癥狀。 心肺功能衰竭患者因缺氧皮膚黏膜，特別是口唇和四肢末端出現(xiàn)紫紺脫水患者皮膚干燥，彈性下降。 因此，觀察患者時要注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度以及皮疹、出血、浮腫的有無等。 長期臥床患者還應(yīng)觀

6、察壓瘡易發(fā)部位的皮膚顏色和變化情況。 病情觀察的內(nèi)容有：5.飲食和睡眠飲食在疾病治療中占有重要位置，應(yīng)觀察患者食欲、食量、飲水量、厭食和好食異物的有無等情況以及治療專用飲食的情況。 糖尿病患者飲食控制的好壞與療效密切相關(guān)。 睡眠的深度、時間的長短、失眠和有無困倦等現(xiàn)象都要仔細(xì)觀察。 認(rèn)真識別肝昏迷或腦溢血患者意識喪失后發(fā)生的鼾聲，如有疑問，可觀察患者是否清醒，知道有無意識障礙。 病情觀察的內(nèi)容如下：6.排泄物和嘔吐物的觀察(1)尿、糞便的觀察二便的觀察與疾病的診斷和治療密切相關(guān)。 (2)痰液觀察肺、支氣管發(fā)生病變、呼吸道黏膜受到刺激，分泌物增多，可出現(xiàn)痰液咳嗽。 像肺炎雙菌性肺炎那樣咳出鐵銹色

7、痰的肺水腫患者咳出粉紅色的泡沫痰的支氣管擴(kuò)張患者痰量多，每天可達(dá)數(shù)十至數(shù)百毫升，黃色濃性痰多，靜置后可分為三層。 因此，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味及量有助于疾病的診斷。病情觀察的內(nèi)容、二、生命體征觀察生命體征的觀察貫穿患者護(hù)理的整個過程，對患者的病情觀察非常重要。 機體發(fā)生病情變化時，生命體征也隨之發(fā)生變化，觀察重點應(yīng)放在動態(tài)變化方面，因為它們反映機體整體情況，往往是病情嚴(yán)重的信號。 三、意識狀態(tài)的觀察意識狀態(tài)是腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的感知狀態(tài)。 反映疾病對大腦的影響程度是病情是否嚴(yán)重的表現(xiàn)之一。 如肝昏迷、腦溢血、腦炎等可引起不同程度的意識障礙。 意識障礙是個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常

8、反應(yīng)的精神狀態(tài)。 臨床上意識障礙是病情觀察的內(nèi)容，(1)困倦是最輕的意識障礙，患者陷入持續(xù)睡眠狀態(tài)，患者被喚醒，醒來也能回答問題和合作檢查，但刺激一消失就睡著。 (二)意識模糊是一種困倦重的意識障礙，患者處于清醒狀態(tài)，但意識清醒度明顯下降，可以保持簡單的精神活動，但時間、場所、人物定向能力會發(fā)生一定程度的障礙。 (三)昏迷是接近昏迷的意識狀態(tài)。 患者處于熟睡狀態(tài)，難以清醒，可以用強烈的刺激使其清醒，但清醒時回答問題模糊，或回答問題錯誤，停止刺激后即可入睡。 病情觀察的內(nèi)容如下： (4)昏迷是一種高度的意識障礙，由其程度可分為(1)淺昏迷意識大部分喪失，無自主運動，與周圍的東西對聲光刺激沒有反應(yīng)

9、，但強烈刺激如壓迫眶上緣則可避免痛苦的表情出現(xiàn)及時反應(yīng)。 瞳孔對光、角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射存在。 呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯變化。 兩次航班不停地失禁。 觀察意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道暢通、營養(yǎng)、兩航通暢。病情觀察內(nèi)容包括： (2)觀察監(jiān)護(hù)出現(xiàn)深度昏迷意識完全喪失，對任何強刺激均無反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射喪失，四肢肌肉松弛、深度反射消失，大小便失禁或滯留，生命體征也不同程度的障礙、呼吸不規(guī)則、暫?；驀@息樣呼吸。 對于持續(xù)性昏迷氣管切開者，應(yīng)該保持氣道暢通。 糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，維持供熱，流食鼻涕。 病情觀察的內(nèi)容，四、瞳孔觀察瞳孔變化是許多

10、疾病病變的重要指征，尤其是腦病、藥物或食物中毒、昏迷等。 觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小和對光的反應(yīng)。 1 .正常瞳孔在自然光下25mm，兩側(cè)等大，等圓，邊緣整齊，對光反應(yīng)靈敏。 光線射到瞳孔后，兩側(cè)瞳孔會立即縮小，去除光源后會立即恢復(fù)原來的狀態(tài)。 一瞳孔受到光線刺激，另一側(cè)也立即縮小。 2 .異常瞳孔直徑小于2mm縮小，5mm以上擴(kuò)大，根據(jù)病情不同會引起瞳孔變化。 雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)損傷，茄類藥物中毒常見癥狀觀察內(nèi)容，雙側(cè)瞳孔縮小，有機磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒常見雙側(cè)瞳孔忽大忽小，是腦疝早期癥狀，由顱內(nèi)占位性病變所致單側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定顯示同一側(cè)硬膜外血腫、

11、硬膜下血腫或腦腫瘤的發(fā)生，重癥患者瞳孔通常是突然擴(kuò)大、病情急劇變化的標(biāo)志。 雙側(cè)瞳孔散大多見于顱內(nèi)壓升高、腦損傷、茄類藥物中毒及垂死狀態(tài)，病情觀察的內(nèi)容、瞳孔對光反應(yīng)是用拇指和食指將上下眼瞼分開，露出眼球，用鼓光直接照射瞳孔，瞳孔對光線的反應(yīng)敏銳、遲鈍或消失。 對重癥或昏迷患者，根據(jù)程度的不同，對光反應(yīng)有遲鈍或消失。 瞳孔大小不隨光線刺激而改變時，瞳孔對光線的反應(yīng)消失，因此常見于重癥或深度昏迷患者。 對病情觀察的內(nèi)容、五、特殊檢查或藥物治療的觀察沒有明確診斷的患者，進(jìn)行冠狀動脈造影、介入手術(shù)、胃鏡、腰穿、胸衣等常規(guī)檢查和特殊?？茩z查，給患者造成不同程度的創(chuàng)傷，護(hù)士重點理解其注意事項，觀察生命體

12、征，傾聽患者的訴說護(hù)士不僅要注意遵醫(yī)囑正確用藥，還要注意觀察各種藥物的療效和毒副作用。 利尿劑、強心劑、抗心律失常藥、擴(kuò)血管劑、胰島素、抗凝劑等特殊藥物，使用前應(yīng)全面了解患者情況，熟悉各藥物的藥理學(xué)知識。 用藥時要嚴(yán)格檢查制度，準(zhǔn)確把握用藥量，注意用藥濃度、速度和方法，在用藥過程中隨時觀察效果和反應(yīng)，同時細(xì)致觀察患者血壓、心率、尿量等變化和主訴意識。病情觀察的內(nèi)容、六、心理狀態(tài)觀察患者的心理狀態(tài)和精神面與疾病治療及治愈后的結(jié)果密切相關(guān)，不良的心理狀態(tài)會導(dǎo)致其他身心疾病的發(fā)生。 護(hù)士可以從患者語言、表情、情感、睡眠、飲食等方面的變化推測患者的心理活動。 記憶力減退、思維混亂、反應(yīng)遲緩、言語行為異常等情況以及有無焦慮、恐懼、絕望、憂郁等情緒反應(yīng)。 作為一名護(hù)士，首先要有良好的心理素質(zhì)，用自己的語言和態(tài)度取得患者的信任。 進(jìn)行仔細(xì)觀察和理解，及時把握患者的心理狀態(tài)和影響患者康復(fù)的社會、心理因素。根據(jù)患者的具體情況和特點，耐心細(xì)致地工作，消除影響患者心理的不良因素，以最佳心理狀態(tài)配合治療，盡快恢復(fù)。 病情觀察的內(nèi)容是，重癥患者病情變化迅