壺腹部和直腸肛門部肛管湖南中醫(yī)藥大學(xué)ppt課件

1、1,直 腸 肛 管 解 剖,湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肛腸科教研室,直腸為消化管的末段，位于盆腔內(nèi)，在第3骶椎處上連乙狀結(jié)腸，穿過(guò)盆膈達(dá)肛門三角，以肛門開口于外界，全長(zhǎng)約12cm15cm。,一、直腸解剖,注意： 1、直腸并不是直的 2、2個(gè)彎曲：直腸骶曲、直腸會(huì)陰曲 3、分界：以盆膈為界，分直腸盆部（壺腹部）和直腸肛門部（肛管） 4、肛直角（ARA）： 90 100,一、直腸解剖,直腸瓣（Houston瓣）,上：在直腸起始部的左側(cè)，距肛門約13cm。 中：位于直腸壺腹的右前壁，大而恒定，常稱第三肛門括約肌，距肛門約11cm，相當(dāng)于腹膜返折。,下：在中直腸瓣下方2.5cm直腸左側(cè)壁，距肛門約8

2、cm 作用：用力排便時(shí)，防止糞便逆流。,一、直腸解剖,直腸與腹膜的關(guān)系,上段直腸前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋 在直腸中部返折成直腸膀胱陷凹（男）或直腸子宮凹陷（女） 下段直腸全部位于腹膜外,一、直腸解剖,直腸膀胱陷凹 直腸子宮陷凹,定義 解剖學(xué)肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長(zhǎng)2.5cm 外科學(xué)肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長(zhǎng)4cm（解剖學(xué)肛管+齒狀線上方1.5cm） 平時(shí)管腔緊閉成前后縱裂，當(dāng)糞便通過(guò)時(shí)，被擴(kuò)張成管狀，管徑可達(dá)34cm。,二、肛管解剖,直腸下端齒線處腸腔內(nèi)壁的黏膜折成隆起的610個(gè)縱行皺襞，稱為肛柱，又稱直腸柱。兒童明顯，排便或直腸擴(kuò)張時(shí)肛柱可消失。 相鄰兩個(gè)直腸柱

3、下端之間以半月形黏膜皺襞相連，稱為肛瓣。 肛瓣與直腸柱之間的腸壁黏膜形成向上開口的袋狀間隙，稱為肛隱窩或肛竇。肛竇下方由肛腺導(dǎo)管與肛腺相連。并不是每個(gè)肛竇內(nèi)都有肛腺，只有約半數(shù)有，且均集中在肛管后部。 沿齒狀線處直腸柱下端，有時(shí)有細(xì)小的、基底部發(fā)紅、尖端灰為白色的三角形乳頭狀突起，稱肛乳頭 。,二、肛管解剖,相關(guān)解剖結(jié)構(gòu),肛管四線三帶 整個(gè)肛管可用四條線分成三個(gè)帶(區(qū))： 四條線：肛直線、齒狀線、白線及肛皮線； 三帶：柱帶、痔帶(肛梳)及皮帶。,二、肛管解剖,肛直線（Herrmann線）：位于齒線的上方，為直腸柱上端假設(shè)的一條連線，距齒線約1.5cm，是直腸頸內(nèi)口與直腸壺腹部的分界線，也是外科

4、肛管與直腸的連接界限，相當(dāng)于肛管直腸環(huán)水平，是肛提肌的附著處。 齒線：肛瓣與肛柱下端共同形成的鋸齒狀環(huán)形線，是肛管皮膚與直腸黏膜的交界線，距肛門緣約23cm，亦稱梳狀線。 白線（Hilton線）：肛門內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部的交界處，故又稱括約肌間溝。肉眼不能辨認(rèn)，活體指診時(shí)，此處能觸知一環(huán)狀淺溝，即上述二肌的分界溝，該處血管分布較少，皮膚呈灰白色，故稱白線。行內(nèi)括約肌松解時(shí)，常以此溝為標(biāo)志。 肛皮線：又稱肛門口，肛門緣，肛管與外界鄰接的皮膚線 。,二、肛管解剖,肛管柱帶：為肛直線到齒狀線的環(huán)形帶狀區(qū)域。 肛管痔帶：在齒狀線下方，和白線之間，有一約1cm的環(huán)狀隆起區(qū)，表面為未角化的復(fù)層扁平

5、上皮，稱為肛梳，即痔帶。 肛管皮帶：為肛門白線到肛門緣的環(huán)區(qū)，被外括約肌皮下部環(huán)繞，表面為角化的復(fù)層扁平上皮。 手術(shù)中要特別注意保護(hù)肛管皮膚，至少應(yīng)保留2/5，否則有可能造成肛門狹窄、黏膜外翻、腺液外溢。,二、肛管解剖,肛管四線三帶,齒線上、下解剖的比較,肛管直腸的血液供應(yīng),直腸上動(dòng)脈 （痔上動(dòng)脈） 直腸下動(dòng)脈 （痔中動(dòng)脈） 肛門動(dòng)脈 （痔下動(dòng)脈） 骶中 動(dòng) 脈,動(dòng)脈：,靜脈,粘膜下靜脈叢,位于整個(gè)直腸的粘膜下層，靜脈叢呈橫行環(huán)狀排列。其旁支穿經(jīng)直腸肌層，在外膜下形成大量的斜行靜脈，即外膜下靜脈叢。 齒線以上的粘膜下叢，又名痔內(nèi)叢，在直腸柱內(nèi)呈囊狀膨大； 齒線以下肛管的靜脈叢，又名痔外叢，位于

6、直腸肌層表面和肛門皮下，由肛管壁內(nèi)靜脈、肛周靜脈、直腸壁外靜脈匯集而成。,肛管直腸的血液供應(yīng),2020/8/14,.,19,靜脈,外膜下靜脈叢,位于直腸肌層的外面，較粘膜下靜脈粗大，由稀疏不規(guī)則的斜行靜脈相互交織而成。 痔內(nèi)叢的旁支在此匯成直腸上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈。 痔外叢分別匯入直腸下靜脈、肛門靜脈，最后匯入髂內(nèi)靜脈下腔靜脈。 直腸上靜脈不成對(duì)腸系膜下靜脈，無(wú)瓣膜（不能阻止血液逆流）。 直腸下靜脈成對(duì)髂內(nèi)靜脈，有瓣膜。 肛門靜脈成對(duì)陰部?jī)?nèi)靜脈髂內(nèi)靜脈，有瓣膜。,肛管直腸的血液供應(yīng),內(nèi)括約?。簝?nèi)側(cè)、不隨意肌,外括約肌：外側(cè)、隨意肌,淺部,皮下部,深部,肛管直腸肌肉,聯(lián)合縱肌,中：肛提肌部分

7、肌纖維,內(nèi)：直腸縱肌,外：外括約肌深部向下延伸,肛提肌、恥骨直腸肌,肛管直腸肌肉,肛管直腸肌肉,肛提肌、外括約肌,肛門外括約?。S意?。?皮下部,寬0.3-0.7cm，厚0.3-1.0cm； 位于肛管下方皮下，肛管內(nèi)括約肌下方； 前方附著于會(huì)陰中心腱，后方附著于肛尾韌帶； 被聯(lián)合縱肌纖維貫穿（止于肛緣皮下形成皺皮肌）； 切斷皮下部不會(huì)影響肛門括約功能（但女性需注意）。,（女性外括約肌皮下部在肛門前后方與淺部無(wú)連系，故在前方切斷此層會(huì)發(fā)生肛門閉鎖減弱）,肛管直腸肌肉,肛門外括約肌,淺部,寬0.8-1.5cm，厚0.5-1.5cm。 肌束呈梭形環(huán)抱于外科肛管中部，位于皮下部外側(cè)稍上方、深部下方。

8、后部肌束附著于尾骨后外側(cè)面，是肛尾韌帶的重要構(gòu)成部分。 同時(shí)切開兩側(cè)外括約肌淺部，雖不會(huì)完全失禁但會(huì)產(chǎn)生肛門松弛。,肛管直腸肌肉,寬0.4-1.0cm，厚0.5-1.0cm。 位于淺部的外上方，環(huán)繞內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌外部。 在前方游離，部分纖維交叉止于坐骨結(jié)節(jié)，后部肌束的上緣與恥骨直腸肌后部密切接觸，不易分開。,深部,肛門外括約肌,肛管直腸肌肉,肛門括約肌,肛管直腸肌肉,上起自肛直環(huán)水平，下止括約肌間溝上方，長(zhǎng)約3cm，厚約0.5cm 直腸環(huán)肌層的延續(xù)，屬平滑肌，是不隨意肌，珠白色，橢圓形，包繞2/3肛管。 受自主神經(jīng)支配，肌內(nèi)無(wú)神經(jīng)節(jié)，給予極少能量就可維持長(zhǎng)時(shí)間收縮不疲勞。參與排便，無(wú)括約功

9、能，切斷也不影響肛門自制。,肛門內(nèi)括約?。ú浑S意?。?肛管直腸肌肉,肛門內(nèi)括約肌,肛管直腸肌肉,內(nèi)括約肌有消化道肌層的特性，易于痙攣，一切有害刺激均可致內(nèi)括約肌持續(xù)痙攣，從而形成內(nèi)括約肌失弛緩癥，導(dǎo)致出口梗阻型便秘。 行環(huán)痔分段結(jié)扎時(shí)切斷部分內(nèi)括約肌可防止術(shù)后肛門狹窄；也可因松解而消除內(nèi)括約肌痙攣引起的術(shù)后劇痛；肛裂手術(shù)時(shí)必須切斷內(nèi)括約肌。,肛管直腸環(huán),肛管直腸肌肉,由外括約肌淺層、深層、恥骨直腸肌、聯(lián)合縱肌和內(nèi)括約肌的一部分環(huán)繞肛管直腸連接處所形成的肌環(huán)。 環(huán)的后方及兩側(cè)較發(fā)達(dá)，指診時(shí)有“U”形繩索感； 手術(shù)治療高位肛瘺時(shí)，必須掛線； 手術(shù)時(shí)切斷外括約肌淺部，又切斷肛管直腸環(huán)，可引起完全性肛門失禁。,肛門直腸周圍間隙,肛提肌上間隙 骨盆直腸間隙（2） 直腸后間隙（1） 黏膜下間隙（1） 肛提肌下間隙 坐