2018年膿毒癥集束化治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)版.ppt

1、The Surviving Sepsis Campaign Bundle,羅苑苑,幸運(yùn),目錄,幸運(yùn),膿毒癥集束化治療的概念,幸運(yùn),SCC官網(wǎng),幸運(yùn),2004年SSC指南提出初始復(fù)蘇的6小時(shí)治療目標(biāo)： CVP8-12mmHg MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈或混合靜脈氧飽和度70%,2004年6小時(shí)治療目標(biāo),幸運(yùn),2012年3小時(shí)和6小時(shí)集束化治療,2012年SSC指南提出的初始復(fù)蘇6小時(shí)治療目標(biāo)沒(méi)有太多變化，只是把混合靜脈氧飽和度降低到了65%,幸運(yùn),患者入科診斷：( )。入科血壓：( )mmHg(去甲腎上腺素-ug/min、多巴胺-ug/kg.min、多巴酚丁胺-ug/

2、kg.min持續(xù)靜脈泵入)，心率( )次/分，存在感染性休克，立即啟動(dòng)感染性休克3小時(shí)及6小時(shí)bundle進(jìn)行積極搶救治。入科時(shí)查血乳酸（ ）mmol/L；留取痰、血培養(yǎng)，入科1小時(shí)內(nèi)予以（ ）經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；按30ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，1小時(shí)內(nèi)輸注液體（）ml，測(cè)CVP （）mmHg（如未達(dá)標(biāo)，給予繼續(xù)補(bǔ)液-ml）。監(jiān)測(cè)MAP （）mmHg，給予加用去甲腎上腺素（）ug/min持續(xù)靜脈泵入，查ScvO2/SvO2（）%，未達(dá)標(biāo)，輸注紅細(xì)胞（）u，提高氧輸送，并加用腎上腺素/多巴酚丁胺（）ug/kg.min，入科6小時(shí)后復(fù)測(cè)血乳酸 （）mmol/L，SCVO2 80.2%，尿量維持在70m

3、l/h左右。感染性休克液體復(fù)蘇治療達(dá)標(biāo)，無(wú)明顯組織灌注不足表現(xiàn),2014年?yáng)|南大學(xué)附屬醫(yī)院的膿毒癥Bundle模板,幸運(yùn),2014-2015三大RCT實(shí)驗(yàn),幸運(yùn),2014-2015三大RCT實(shí)驗(yàn),幸運(yùn),2014-2015三大RCT實(shí)驗(yàn),幸運(yùn),即將原來(lái)的測(cè)量CVP和中心靜脈氧飽和度改為重復(fù)評(píng)估容量狀態(tài)和組織灌注。實(shí)現(xiàn)兩者的方法要么選擇使用生命體征、心肺、毛細(xì)血管再充盈、脈搏及皮膚變化，要么使用更高級(jí)的辦法，即以下情況中： 沿用CVP 沿用中心靜脈氧飽和度 床旁超聲 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)或補(bǔ)液試驗(yàn)以動(dòng)態(tài)評(píng)估液體反應(yīng)性,2016年6小時(shí)集束化治療中的第二點(diǎn)做了更新,幸運(yùn),1小時(shí)集束化治療（“hour-1bu

4、ndle，H1B）將成為初步處理膿毒性休克的策略。,2018年1小時(shí)集束化治療,幸運(yùn),2018年1小時(shí)集束化治療,記憶：抽血（血培養(yǎng)和血?dú)猓?、補(bǔ)液（晶體液）、加藥（血管活性藥物）,立即開始復(fù)蘇和治療！,幸運(yùn),1、如初始乳酸水平升高（2mmol/L），應(yīng)在2-4小時(shí)內(nèi)再次測(cè)量 2、血乳酸4mmol/l則通常意味著存在低灌注并因此需要進(jìn)行復(fù)蘇 3、如果初步發(fā)現(xiàn)乳酸水平升高，對(duì)應(yīng)的治療目標(biāo)乳酸清除率至少要達(dá)到10% 4、將乳酸降至正常水平作為指導(dǎo)復(fù)蘇的目標(biāo) 5、腎上腺素或大量輸入平衡液不利于乳酸清除且妨礙重復(fù)測(cè)量的評(píng)估,測(cè)定乳酸水平,hodes A，Evans LE，Alhazzani W，et a

5、l Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377,幸運(yùn),1、培養(yǎng)的滅菌可在給予第一劑合適的抗菌藥物幾分鐘內(nèi)發(fā)生 2、不應(yīng)該為了獲得血培養(yǎng)延遲給予適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛?使用抗生素前抽取血培養(yǎng),hodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al Surviving sepsis campaign: international guideli

6、nes for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377,幸運(yùn),1、抗生素給藥每延遲1小時(shí)都會(huì)增加病死率 2、早期，經(jīng)驗(yàn)性，聯(lián)合，廣覆蓋 3、一旦明確病原或臨床好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)降階梯及縮窄抗菌譜 4、萬(wàn)古霉素：多數(shù)谷濃度低于10mg/L這樣可能導(dǎo)致臨床治療失敗 青霉素類和頭孢類用藥TMIC：每次延長(zhǎng)到3-4h可提高療效,給予廣譜抗生素治療,hodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al Surviving sepsis campaign:

7、 international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377,幸運(yùn),1、早期有效的液體復(fù)蘇至關(guān)重要 2、指南建議應(yīng)該靜脈給予至少30ml/kg的晶體液 3、在膿毒癥和膿毒性休克患者的初始復(fù)蘇中使用晶體溶液的強(qiáng)烈推薦 4、支持液體復(fù)蘇，但更穩(wěn)妥謹(jǐn)慎。 在初始液體復(fù)蘇后，需評(píng)估患者是否具有液體反應(yīng)性。,給予靜脈液體,hodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al Surviving sepsis cam

8、paign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377,幸運(yùn),第一步：去甲腎上腺素并滴定劑量（可達(dá)35-90g/min，劑量個(gè)體化），目標(biāo)MAP65mmHg； 第二步：如果上述方案能維持目標(biāo)血壓，則繼續(xù)單用去甲腎上腺素，或加用血管加壓素（0.03U/min）以期降低去甲腎上腺素的使用量；第三步：如果上述方案不能維持目標(biāo)血壓，且判斷為對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)差，則加用血管加壓素（0.03U/min）并可考慮靜脈

9、使用激素以期達(dá)到目標(biāo)血壓；第四步：如果上述方法仍然未能達(dá)到目標(biāo)血壓，則繼續(xù)加用腎上腺素（可達(dá)20-50g/min，劑量個(gè)體化）并靜脈給予激素以期達(dá)到目標(biāo)血壓；第五步：如果上述方法仍然未能達(dá)到目標(biāo)血壓，則繼續(xù)加用苯腎上腺素（可達(dá)200-300g/min，劑量個(gè)體化）以期達(dá)到目標(biāo)血壓。 記住一般順序: 去甲腎上腺素、血管加壓素、腎上腺素、苯腎上腺素，中間穿插激素。,給予血管加壓藥,A users guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med

10、. 2017 Mar;45(3):381-385：,幸運(yùn),請(qǐng)注意： 1.如果存在竇性心動(dòng)過(guò)緩，可考慮使用多巴胺作為升壓藥。 2.如果出現(xiàn)去甲腎上腺素或腎上腺素相關(guān)的嚴(yán)重快速性心律失常，可使用苯腎上腺素。 3.65mmHg的平均動(dòng)脈壓在一般情況下足夠，但是對(duì)于長(zhǎng)期控制不好的高血壓、腹腔間隔室綜合征、高CVP并伴有腎臟灌注急性下降的患者，有理由將該目標(biāo)血壓值提得更高。,給予血管加壓藥,A users guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):381-385：,幸運(yùn),回顧性隊(duì)列研究表明，難治性膿毒性休克時(shí)，聯(lián)合使用血管加壓素（0.04U/min）和氫化可的松（200-300mg/d，分次給予）較單獨(dú)應(yīng)用二者之一相比，前者所致去甲腎上腺素減量（至少50%）的比例明顯高于后二者（PMID:28647651，J Crit Care.2017 Jun 17;42:6-11）。 激素連續(xù)給藥還是間斷給藥哪一種更好？最近一項(xiàng)小樣本回顧性資料顯示，氫化可的松200mg 連續(xù)給藥與50mg Q6H相比，兩組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，