中醫(yī)內(nèi)科學——積聚ppt課件

1、積 聚,1,一、定義 積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結(jié)腹內(nèi)而致，以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。,2,病因：正氣虧虛，臟腑失和 病機：氣滯血瘀痰濁蘊結(jié)腹內(nèi) 病位：腹部 臨床特征：腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛,3,二、源流： 積聚病名首見于內(nèi)經(jīng) 靈樞五變：“人之善病腸中積聚者，皮膚薄而不擇。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！?內(nèi)經(jīng)伏梁、息賁、肥氣、奔豚等。,4,治療上： 素問至真要大論：“堅者削之，結(jié)者散之，留者攻之”。 難經(jīng)：對五臟之積的主要癥狀進行了描述。 金匱要略：對瘧疾引起的徵瘕，稱之為瘧母。并以鱉甲煎丸治之。,5,諸病源候論“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不

2、去，乃成積聚“。 證治準繩： “治療是病必分初、中、末三法”。 景岳全書： “治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之”。,6,醫(yī)宗必讀把攻補兩大法與初中末三者結(jié)合起來，提出屢攻屢補，以平為期的治療原則。 醫(yī)林改錯：病機-瘀血 活血化瘀 徵瘕、痃癖、以及伏梁、息賁、肥氣、奔豚積聚范疇,7,相當于西醫(yī)的： 腹部腫瘤、肝脾腫大、增生型腸結(jié)核、胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等。,8,三、證候特征 一、共性特征： 腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛。 二、各自的特征： 積證腹內(nèi)結(jié)塊，固定不移，由小漸大，由軟漸硬，初覺脹痛，繼則劇痛，痛程長，病情重，伴有脾虛癥狀。,9,聚證腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，或有

3、條狀物聚起在腹部一般病程短，病情輕，伴隨癥不明顯。 金匱要略：“積者臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，輾轉(zhuǎn)痛移，為可治”。 景岳全書：“積者，積壘之謂，由漸而成也”。,10,病因病機 1.情志抑郁，氣滯血瘀 濟生方：“憂思喜怒之人，人之所不能無者，過則傷乎五臟，留結(jié)而為五積”。 肝脾氣機不舒氣滯血瘀 氣病-聚證; 血病積證,11,病因病機 2、酒食內(nèi)傷，滋生痰濁 飲酒過度-濕熱內(nèi)蘊 膏糧厚味-濕熱內(nèi)蘊 飲食不節(jié)（暴飲暴食）-傷脾胃 濕熱內(nèi)蘊-痰濁內(nèi)生-氣血瘀滯-氣血痰相互博結(jié)積聚 或食氣交阻氣機不暢聚證,12,3、邪毒侵襲，留著不去 寒、濕、熱 長時間作用于人體 邪毒 侵襲人體留著不去

4、臟腑失和、氣血運行不暢、痰濁內(nèi)生、氣滯血瘀痰凝-形成積證 諸病源候論 ：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”。,13,4、它病轉(zhuǎn)歸，日久成積 黃疸濕邪留戀阻滯氣血 久瘧濕痰凝聚脈絡(luò)痹阻 血吸蟲蟲阻脈道肝脾氣血不 暢脈絡(luò)瘀阻 日久不愈積證,14,總之： 病因： 內(nèi)因：正氣虧虛 、臟腑失和 積聚的形成與演變均與之有關(guān)。 病位：腹部 臟腑：肝脾 病理：氣滯、血瘀、痰結(jié) 聚證：氣滯 積證：三 者均有,15,診斷 積證腹部包塊，或大或小，或軟或硬，痛有定處，脹痛或剌痛。漸進過程， 積塊出現(xiàn)之前，相應(yīng)部位常有疼痛、或兼有惡心、嘔吐、腹脹以及脾虛（正氣虛）的癥狀。,16,聚證腹中氣聚，時聚時消，攻

5、竄脹痛，時作時止，發(fā)時氣聚脹滿，捫不到包塊。緩解時前證消失。 伴隨證 積證常有脾虛伴隨癥，消瘦明顯。 聚證可有脾虛伴隨癥，消瘦不明顯 理化檢查 B超、CT、MR、胃腸鋇劑X線檢查、內(nèi)窺鏡等。,17,鑒別診斷 痞滿：脘腹痞塞不通，滿悶不舒，無形、無包塊。 鼓脹：肚腹脹大，鼓之如鼓。有包塊、有腹水。,18,辨證論治 一、辨證要點 1、辨積與聚的不同 積證積塊明顯，固定不移，痛有定處，病程較長，多屬血分，病情較重，治療較難。 聚證無積塊，腹中氣時聚時散，發(fā)有休止，痛無定處，病程較短，多屬氣分，病情較輕，治療較易。,19,2、辨積塊的部位 右脅病在肝，常伴見脅肋疼痛，黃疸、納呆、腹脹等 心下胃脘病在胃

6、伴見反胃、嘔吐、嘔血、便血等 左右中下腹病在腸伴有腹瀉、或便秘、消瘦乏力、左腹伴有大便次數(shù)增多，便下膿血，并在腸。,20,3、辨初、中、末期虛實的不同 初期正氣尚盛，邪氣不甚，積塊小而軟，一般情況可。 中期正氣漸衰，邪氣漸甚，積塊大而硬，疼痛持續(xù)，可有脾虛證。 晚期正氣大虛，邪氣實甚，積塊大而堅硬，劇痛，脾虛證明顯。,21,二治療原則 聚證疏肝理氣，行氣消聚，重在調(diào)氣。 積證活血化瘀，軟堅散結(jié)，重在活血。 初期攻邪為主-行氣活血，軟堅散積 中期攻補兼施 末期扶正培本，酌加理氣、化瘀、消積之品,22,二治療原則 治療中，應(yīng)處理好攻法和補法之間的關(guān)系。 景岳全書：“治積之要，在知攻補之宜，而攻補之

7、宜，當于孰緩孰急中辨之”。 “治實當顧虛，補虛勿忘實”。 具體情況具體分析。,23,三分證論治 （一）聚證 1、肝氣郁滯 癥狀：腹部特征（腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，）誘因+肝郁征（脘脅之間時或不適）+舌脈（舌苔膩，脈弦滑。 治法：疏肝解郁，行氣消聚 方藥：木香順氣散行氣溫中、散寒 化濕、疏肝解郁。,24,用于氣機郁滯、寒濕中阻、伴有肝郁癥象者。 香砂平胃散行氣溫中、散寒化濕；烏藥、枳殼、生姜增強溫中理氣的作用。香附、陳皮疏肝理氣解郁。,25,加減： 寒甚：腹痛較劇，肢冷，得溫痛減肉桂、高良姜溫中理氣止痛。 熱象：口苦，舌質(zhì)紅，去烏藥、蒼術(shù)，加左金丸泄肝和胃。 年老體虛：神疲、乏力、便溏者加

8、黨參、白術(shù)健脾益氣。 癥狀緩解后可用逍遙散善后。,26,2、食濁阻滯 癥狀：腹部特征（腹脹或痛，時有條索狀聚起在腹部，重按則脹痛更甚）+誘因（納呆，食少）+食滯征+舌脈 治法：理氣化濁，導(dǎo)滯通腑 方藥：六磨湯 方中沉香、木香，烏藥理氣寬中，大黃，檳榔，枳實通腑導(dǎo)滯。,27,加減： 該方可酌加山楂、萊菔子增強健胃消食 痰濁中阻：嘔惡苔膩者，加半夏、陳皮、生姜化痰降逆。 蛔蟲結(jié)聚-烏梅丸。 反復(fù)發(fā)作后期脾虛易發(fā)病香砂六君子湯調(diào)理。,28,（二）積證 1、氣滯血阻 -早期 癥狀：腹部特征+氣滯血阻征（特征：脹痛并見）+舌脈 治法：理氣活血，通絡(luò)消積 方藥：荊蓬煎丸 木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔等理氣

9、散結(jié)。三棱、莪術(shù)活血消積 可合用失笑散或金玲子散,29,2、氣結(jié)血瘀 -中期 癥狀：腹部特征（積塊漸大，按之較硬，痛處不移）+氣滯血瘀征（閉經(jīng)、舌質(zhì)瘀斑）+正虛（納差、食少、體倦乏力、面黯消瘦、時有寒熱）舌脈 治法：祛瘀軟堅，補益脾胃 方藥：膈下逐瘀湯、六君子湯,30,方中桃紅四物湯、五靈脂、元胡活血化瘀、通絡(luò)止痛； 香附、烏藥、枳殼行氣止痛； 甘草益氣緩中。 可酌加：丹參、莪術(shù)、三棱、鱉甲、段瓦楞子等以增強活血化瘀消積的作用。 膈下逐瘀湯、香砂六君子丸補中益氣丸交替使用。,31,3、正虛瘀結(jié) 癥狀：腹部特征（積塊堅硬如石，疼痛逐漸加?。?脾虛血瘀征+舌脈（納食減少、面色萎黃或黎黑、消瘦脫形舌

10、質(zhì)色淡或紫） 治法：補益氣血，化瘀消積 方藥：八珍湯，化積丸,32,八珍湯加減： 氣虛甚：黃芪、淮山藥、薏苡仁 陰液大傷：生地、玄參、麥冬、玉竹。 化積丸加減： 三棱、莪術(shù)、香附、蘇木、五靈脂、瓦楞子、阿魏等活血化瘀、軟堅散結(jié)。可酌加丹參、鱉甲等,33,對證中藥： 半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、虎杖等 常用中成藥： 復(fù)方鱉甲軟肝片、大黃蟄蟲丸,34,其他療法 外治法阿魏膏、水紅花膏等。 針灸療法 預(yù)后轉(zhuǎn)歸 聚證預(yù)后好 積證預(yù)后差 治愈 黃疸 聚證 積證 鼓脹 積證 出血,35,病 案 分 析 鄒某，女，56歲 患者原有胃痛十多年，經(jīng)常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘脹悶不適。 1988年7月，曾在當?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎并中度腸上皮化生，常服用維酶素、三九胃泰、嗎叮啉及中藥湯劑治療，癥狀時輕時重。最近半年來自覺胃脘部可捫及包塊，并逐漸加劇，堅硬，疼痛劇烈，飲食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。 于1998年12月來我院就診。查：形體消瘦，面色萎黃，左鎖骨上窩可觸及3個大小為10.5CM2的淋巴結(jié)，上腹部可觸及32CM2大小的包塊，質(zhì)硬，活動度差，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍，