癡呆診斷標準-(福州).ppt

1、AD的診斷標準新進展,1,復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)科 王 毅,AD的診斷標準,1.世界衛(wèi)生組織國際疾病分類的診斷標準(ICD-10) 2.美國國立神經(jīng)病學、語言障礙和卒中老年性癡呆和相關疾病學會診斷標準 （NINCDS-ADRDA） 3.精神障礙診斷和統(tǒng)計工作手冊診斷標準（DSM-lll/R，DSM-IV/R） 4. 美國神經(jīng)病學、語言障礙和卒中老年性癡呆和相關疾病學會研究診斷標準 （NINCDS-ADRDA-Research），美國神經(jīng)病學、語言障礙和卒中老年性癡呆和相關疾病學會研究小組于2007年8月Lancet發(fā)表的最新AD診斷標準，強調了AD診斷的客觀依據(jù),2,定義,癡呆是一種漸進式的

2、認知衰退，進而造成多方面的認知、行為的功能失常，而影響到日常生活的人際關係或工作能力。,定義,認知功能的衰退，包括 記憶 定向 判斷 計算 抽象 注意 視覺空間 語言,定義,并可能出現(xiàn)下述癥狀 行為 情緒 人格 妄想 幻覺 故癡呆并不是單一疾病，而是一群癥狀的組合，即所謂的綜合征（syndrome）,回顧與解讀Review: Dementia,進行性認知功能 可以從任何認知領域損害起病，并且擴展到別認知領域損害，表現(xiàn)出智能的全面衰退 并不與意識水平和運動機能改變有關 并非由于應激或情緒障礙所致。并且是一種穩(wěn)定的狀態(tài) 除外：單次腦卒中，腦炎，腦外傷,精神疾病統(tǒng)計診斷手冊（DSM-IV）,有多領域

3、的認知缺損，顯示出記憶（1）的損害。包括無法學習的新事物，或回憶起已學會的事物 且至少存在以下認知障礙的一種（1+1）： 失語癥（語言障礙） 失用（雖然運動功能良好，但執(zhí)行上出現(xiàn)困難） 失認癥（雖然感官功能良好，仍無法認識或辨認物體） 執(zhí)行功能（計劃、組織、排序、抽象思考）的障礙 認知障礙必須嚴重地造成社會或職業(yè)功能損害，并顯示出這些功能的顯著下降 癥狀非僅出現(xiàn)於譫妄的病程中,DSM-IV 對癡呆的描述Dementia in DSM-IV,DSM-IV 的定義中要求必須有記憶的功能障礙 但是 認知功能的全面衰退，并不意味著必須有記憶障礙 還有其他很多類型的癡呆患者相對保留了學習與記憶功能,NI

4、NCDS-ADRDA阿茲海默病臨床診斷標準,從患者行為、臨床和神經(jīng)心理測驗發(fā)現(xiàn)其認知衰退 排除譫妄（delirium）、嗜睡（drowsiness）、僵直（stupor）、昏迷（coma）等狀態(tài)對認知功能對影響 癡呆的診斷以患者的行為表現(xiàn)為核心,癡呆的核心診斷標準,社會和職業(yè)功能出現(xiàn)大幅度下降，嚴重受損 認知損害的型態(tài)：患者至少要記憶、語言、視覺空間、執(zhí)行能力、情感人格的五種認知功能中，至少出現(xiàn)三種以上的缺損（1（記憶）？2） 癥狀是一種漸進式衰退，與譫妄區(qū)別,2007年修訂的NINCDS-ADRDA標準,Probable AD : A+B、C、D或E中至少一（1+1標準） 核心癥狀 A. 早

5、期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點 逐漸出現(xiàn)的進行性的記憶功能下降，超過6個月（時間標準） 客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認試驗中不能顯著改善或恢復正常（表明記憶的性質及損害的模式） 情景記憶障礙可在起病或病程中單獨出現(xiàn)，或與其它認知改變一起出現(xiàn) （表明記憶損害可以有規(guī)律，也有一定的變異）,Lancet Neurol. 2007, 8: 734-746,2007年修訂的NINCDS-ADRDA標準,Probable AD : A+B、C、D或E中至少一 支持特征 B. 存在內顳葉萎縮 MRI定性或定量測量發(fā)現(xiàn)海馬結構、內嗅皮層、杏仁核體積縮?。▍⒖纪挲g人群的常模

6、） C. 腦脊液生物標記異常 A1-42 降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時存在 D. PET的特殊表現(xiàn) 雙側顳葉糖代謝減低 其它有效的配體，如FDDNP預見AD病理的改變 E. 直系親屬中有已證實的常染色體顯性遺傳突變導致的AD,Lancet Neurol. 2007, 8: 734-746,這些支持特征大家做過嗎？ 國內有幾家醫(yī)院做了？,2007年修訂的NINCDS-ADRDA標準,Lancet Neurol. 2007, 8: 734-746,排除標準 病史 突然起病 早期出現(xiàn)下列癥狀：步態(tài)不穩(wěn)、癲癇、行為異常 臨床特點 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：偏癱

7、、感覺缺失、視野損害 早期的錐體外系體征 其它疾病狀態(tài)嚴重到足以解釋記憶和相關癥狀 非AD癡呆 嚴重的抑郁 腦血管病 中毒或代謝異常（要求特殊檢查證實） MRI的FLAIR或T2加權相內顳葉信號異常與感染或血管損害一致,2007年修訂的NINCDS-ADRDA標準,Lancet Neurol. 2007, 8: 734-746,確診標準 臨床和組織病理（腦活檢或尸檢）證實為AD，病理須滿足NIA-Reagan標準 臨床和遺傳學（染色體, 14, 21突變）證實為AD,CRITERIA FOR AD DEMENTIA June 11, 2010,Alzheimers Disease Dement

8、ia Workgroup,Guy McKhann, Johns Hopkins University (Chair) Bradley Hyman, Massachusetts General Hospital Clifford Jack, Mayo Clinic Rochester Claudia Kawas, University of California, Irvine William Klunk, University of Pittsburgh David Knopman, Mayo Clinic Rochester Walter Koroshetz, National Instit

9、ute of Neurological Disorders and Stroke Jennifer Manly, Columbia University, Sergievsky Center Richard Mayeux, Columbia University, Sergievsky Center Richard Mohs, Eli Lilly and Company John Morris, Washington University School of Medicine Sandra Weintraub, Northwestern University Medical School,20

10、07年前診斷標準的不足之處,缺乏區(qū)別于其它類型癡呆的特征性描述 （發(fā)生于相同年齡層人群，但是在25年前尚未被充分認識的其他類型癡呆） 2) 標準中不包括MRI、PET及腦脊液檢查 （接下來將會提及的生物學標記） 3) 在所有AD患者中，記憶缺陷常常是早期的認知缺陷 （記憶問題泛化，不去探討更早的指標） 4) 缺乏 AD的遺傳學信息,引言,美國國立神經(jīng)病學及語言障礙和卒中研究所及阿爾茨海默病和相關疾病協(xié)會制定的阿爾茨海默病的診斷標準NINCDS-ADRDA criteria（ July 1984）已經(jīng)被使用了25年余的時間.這一標準在診斷可疑的AD方面已經(jīng)被證實了其可靠性(敏感性80%,特異性7

11、0%) 傳統(tǒng)的診斷標準缺乏進展 目前對AD的生物學基礎有了長足的認識 傳統(tǒng)標準的某些不足之處需要修訂!,傳統(tǒng)標準不合適之處,1) Proposed age cutoffs for the diagnosis of AD dementia 2) 所包含的神經(jīng)心理學測試可能并不適用于臨床 3) 對“可疑（ Possible ）”AD的過度診斷，這其中的某些病人現(xiàn)在可能僅被診斷為“輕度認知損害”,NINCDS-ADRDA 修訂標準（ June 11, 2010 ）,采用更現(xiàn)代化的臨床、影像學、實驗室診斷 計劃 全病因所致癡呆的診斷標準（適合所有病因的癡呆） AD的診斷標準（僅僅是AD） 目的 更適用

12、于一般的保健醫(yī)療提供者 取消了神經(jīng)心理學評估，增加了影像學和腦脊液檢查 同時適用于科研及臨床,I.全病因所致癡呆的診斷標準 II. AD的診斷標準,I. 全病因所致癡呆的診斷標準（cont.）,日常工作及社會能力受損 與前期相比表現(xiàn)出功能衰退，而無法用譫妄或其他精神異常來解釋 認知損害經(jīng)由病史采集（來自患者本人與家屬），結合客觀的認知測量來診斷（床旁精神狀態(tài)檢查或者神經(jīng)心理學測試），并至少包括以下兩方面： 學習及記憶新信息功能受損 推理及應對復雜任務的能力受損 、判斷力受損 空間結構受損 語言功能受損 (說, 讀, 寫) 人格改變/主動性改變,I. 全病因所致癡呆的診斷標準（cont.）,學習

13、及記憶新信息功能受損 symptoms: （ 不強調神經(jīng)心理評估，下同） 重復性問題及對話 放錯個人物品 忘記重要事情及約會 在熟悉的路途上迷路 推理及應對復雜任務的能力受損 、判斷力受損- symptoms: 對安全風險的理解力減弱； 不能勝任財政管理 決策制定能力受損 不能完成復雜計劃 連續(xù)性活動,I. 全病因所致癡呆的診斷標準（cont.）,空間結構受損- symptoms: 1.面孔識別困難、普通物品識別困難、找物困難 2.使用簡單工具困難或者衣物與軀體關系定向困難 語言功能受損 (說, 讀, 寫) - symptoms: 找詞困難，講話猶豫 說話、拼寫、書寫錯誤 人格改變/主動性改變

14、 - Symptoms: 逐漸發(fā)展的淡漠、主動性喪失 社交回避、興趣減退,II. AD的診斷標準,起病隱襲 并非發(fā)生于數(shù)小時或數(shù)天 癥狀緩慢進展，數(shù)月乃至數(shù)年 有明確的認知功能惡化史 認知缺陷已經(jīng)確認 臨床水平的認知損害 認知檢查的認知損害,在標準中提出了臨床中的認知 不僅僅是認知檢查,遺忘性質 非遺忘性質,遺忘癥狀,遺忘：為AD最常見的癥狀 學習以及回憶新近習得知識的功能受損 還應包括其他方面認知功能受損的證據(jù),(1),(2)非遺忘癥狀,語言: 找詞困難是最突出的表現(xiàn) 同時存在其他認知功能的損害 視覺:最常見的是空間結構知受損，包括 失認、面孔識別困難、動作失認、失讀 同時存在其他認知功能的

15、損害 執(zhí)行功能: 推理、判斷、解決問題能力受損是最突出的表現(xiàn) 同時存在其他認知功能的損害,1. AD的病理診斷: 生前，符合 “可能的”AD的臨床及認知診斷 死后，依靠病理學檢查確診 2.臨床診斷 把握度（確定度Degrees of Certainty ） 仍然使用1984年的診斷標準將其分級為 可能（ Probable ） 可疑（ Possible ） 并對兩種分級分別作出規(guī)定,分級診斷,A.可能（ Probable ）AD B. 可疑（Possible）AD C. 不能診斷為AD,A.可能（ Probable ）AD,“可能”AD 符合“II. AD的診斷標準” 不存在其他疾病診斷的證據(jù)

16、尤其不存在腦血管疾病 無明顯腦血管疾病證據(jù) 2處的腔隙性梗塞灶 無大血管梗死 無廣泛嚴重的腦白質病變,以下三個方面的因素可以加強對“可能”的AD的診斷力度,1) 有記錄的功能衰退: or 2)生物學標記陽性: or 3) 轉運子突變:,1)有記錄的功能衰退:,連續(xù)評估證實存在進展性功能衰退的證據(jù) 病史收集以及認知評估（簡單精神狀態(tài)檢查或者正式的神經(jīng)心理學評估）：以下兩者具備其中一項 標準神經(jīng)心理學評估: 顯著衰退. 衰退程度與臨床相關衰退標準一致,以下三個方面的因素可以加強對“可能”的AD的診斷力度,1) 有記錄的功能衰退: or 2)生物學標記陽性: or 3) 轉運子突變:,2)生物學標記

17、陽性:,1.CSF : A42 tau or 過磷酸化tau 2. PET： 淀粉樣蛋白陽性(PIB) 顳頂葉皮質FDG攝取下降 4. MRI：不對稱性萎縮 內側顳葉（尤其是海馬） 基底節(jié) 外側顳葉 內側頂葉,Positron Emission Tomography (PET): Glucose Metabolism,PET AND GENETIC RISK FOR AD,PET Imaging, Lower inferior parietal metabolism in non-demented persons with a single copy of APOE-4,Genetic Ris

18、k:,Small et al, PNAS 2000; 97:6037-6042,-20%,-22%,-12%,-18%,NORMAL MEMORY,DEMENTIA,FDDNP PET in AD, FTD and normal aging,FDDNP in AD, MCI and NC,PIB and FDG Distribution,From Klunk et al 2004 Annals of Neurology,Alzheimer disease (AD), healthy control subjects (HCS), subjects with non-AD dementias (

19、DEM), and subjects with other neurological disorders without dementia (OTH),Alzheimer disease (AD), healthy control subjects (HCS), subjects with non-AD dementias (DEM), and subjects with other neurological disorders without dementia (OTH),Alzheimer disease (AD), healthy control subjects (HCS), subj

20、ects with non-AD dementias (DEM), and subjects with other neurological disorders without dementia (OTH),以下三個方面的因素可以加強對“可能”的AD的診斷力度,1) 有記錄的功能衰退: or 2)生物學標記陽性: or 3) 轉運子突變:,3)轉運子突變:,研究已經(jīng)證實AD為常染色體顯性突變 PSEN1 PSEN2 APP,APOE-4又如何？,B. “可疑”的AD,1) 不典型病程: 缺乏進展性衰退的證據(jù)或者不確定，但是符合AD的臨床及認知診斷標準 OR 2) 缺乏生物學標記證據(jù): 生物學標

21、記 (腦脊液 結構or功能腦影像學) 發(fā)現(xiàn)不支持診斷 OR 3)混雜因素: 存在腦血管共患病，包括1處的腔梗灶，單獨一根或更多大血管梗死，嚴重廣泛的腦白質變性；具有路易小體癡呆的某些特征，但未達到診斷標準的“很可能的”DLB,C. 不能診斷為AD,不符合AD的臨床診斷標準 OR 存在充分的其他原發(fā)疾病證據(jù)，如 HIV 亨廷頓病 或其他很少與AD共患的原發(fā)病,AD的新舊標準,現(xiàn)有的AD診斷標準, 主要是在患者具有典型的癡呆癥狀后,對患者的功能障礙和病因進行界定 醫(yī)生可以運用新的診斷標準在患者發(fā)生認知功能損害的早期及早發(fā)現(xiàn)和治療阿爾茨海默病(AD) 新標準的應用,將有助于發(fā)現(xiàn)患者在疾病的最早期階段

22、藥物對癥治療的最佳時期 但是,新標準的敏感性、特異性和準確性仍需要現(xiàn)況研究和前瞻性行隊列研究加以證實,Lancet Neurol 2007, 6: 734,卒中與認知：血管性癡呆Stroke and Cognition: Vascular Dementia,Evolution of the Concept and Treatment of Vascular Dementia (VaD),Senile dementia = normal agingNo need to treat Senile dementia = abnormal Treat with vasodilators process

23、 due to arteriosclerosis Senile dementia = ADCholinergic hypothesis cholinomimetics in AD Arteriosclerotic dementia = MIDTreat by preventing further cerebrovascular damage VaD is more than MIDPrevent/treat risk factors Cholinergic hypothesis of VaDRationale for the use of cholinomimetics in VaD,1860

24、s 1890s 1970s 1970s 1990s 2000s,Francis PT et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1999.,Romn GC. Alzheimer Dis Assoc Disord, 1999.,Vascular Disease and End-Organ Damage,Stroke, Transient Ischemic Attack, DEMENTIA,Adapted from Nyenhuis DL et al. J Am Geriatr Soc, 1998.,The brain as a cognitive organ i

25、s a major target for vascular risk factors,VaD Risk Factors,Demographic Age Sex Ethnicity,Stroke factors Previous/recurrent cerebrovascular accident (CVA)/TIA,Pratt RD. J Neurol Sci, 2002. Skoog I. Neuroepidemiology, 1998.,Vascular risk factors Hypertension Cigarette smoking Atherosclerosis Hypercho

26、lesterolemia Diabetes mellitus Ischemic heart disease Low blood pressure Atrial fibrillation Coagulopathies Elevated homocysteine Peripheral vascular disease Myocardial infarction (MI)/angina CHF CABG,Diagnosis of VaD:The NINDS-AIREN Criteria,Diagnosis of dementia Cognitive decline (記憶+其他2個領域) 認知衰退導

27、致的功能障礙 腦血管病的證據(jù) Focal neurological signs consistent with stroke Brain CT or MRI required 癡呆與腦血管病間存在關系 Temporal association between the two abrupt onset of dementia after CVD event Sudden stepwise cognitive deterioration,Romn GC et al. Neurology, 1993.,Diagnosis of VaD:The Hachinski Ischemia Score,Fea

28、ture Score Abrupt onset2 Stepwise deterioration1 Fluctuating course2 Nocturnal confusion1 Relative preservation of personality1 Depression1 Somatic complaints1 Emotional incontinence1 History of hypertension1 History of strokes2 Evidence of associated atherosclerosis1 Focal neurological symptoms2 Fo

29、cal neurological signs2,Pantoni L, Inzitari D. Ital J Neurol Sci, 1993.,Score 7 - VaD Score 4 AD,Distribution of Dementia,Canadian Study of Health and Aging. CMAJ, 1994.,Alzheimers disease (AD) 64%,VaD,Other dementias,17%,19%,VaD is the second most common cause of dementia in western countries, and

30、may be the most common elsewhere (e.g., Asia),Prevalence and Epidemiology of VaD,Populations at risk for VaD Post-stroke and TIA CHF Post-CABG Post-MI Secondary Stroke Prevention Clinic vs. Memory Clinic:,Final Common Pathway,VaD: A Heterogeneous Disorder,Multiple Lacunae Binswangers Disease CADASIL

31、,Cardiovascular Risk Factors,Hypertension Diabetes Genetics Hypercholesterolemia Heart Disease,Multiple Distinct Pathologies,Large Vessel Infarcts,Strategic Single Infarcts Multi-infarct Dementia,Small Vessel Infarcts,Hemorrhage,Chronic SDH SAH ICH,Hypoperfusion,Global (e.g., cardiac arrest) Hypoten

32、sion,VaD,Damage to critical cortical and subcortical structures,Damage/interruption of subcortical circuits and projections,Ischemic Damage to Cerebral Vasculature, Cholinergic transmission,Erkinjuntti T. CNS Drugs, 1999.,Stroke and Dementia,Typical cerebrovascular causes of vascular dementia: Throm

33、bosis Embolism Small-vessel disease 25% of patients may develop dementia within 6 months of a stroke Location and volume of infarct will influence outcome,Sachdev PS, et al. Med J Aust, 1999. Hnon H, et al. Neurology, 2001. Kurz AF. Int J Clin Pract, 2001.,Stroke and Dementia,However, approximately

34、50% of all post-stroke dementia is due to AD and, dementia can occur in patients with extensive white matter lesions in the absence of strokes,Sachdev PS, et al. Med J Aust, 1999. Hnon H, et al. Neurology, 2001. Kurz AF. Int J Clin Pract, 2001.,Multiple large vessel infarcts,Bilateral strategic thal

35、amic infarcts,Binswangers disease,Brain Imaging of VaD,3 Types of VaD,Source: Stephen Salloway, MD,Neurological signs and symptoms,VaD: Pathology and Clinical Presentation,Large vessel disease,Small vessel disease,Lesion location,Large cortico-subcortical infarcts,Subcortical infarcts in strategic l

36、ocations (e.g., thalamus),Focal,40% No focal signs or mild UMN signs (e.g., arm drift, etc.),Dementia-related changes,Pathology,Common,Classic,Preserved until late,Personality,Insight,Affective/mood disturbances,Retained until late,Less common (although some depression),Change,Executive dysfunction

37、(slowing, initiation, planning, organizing, sequencing, monitoring, set shifting, abstraction, judgement),Depression, apathy, anxiety, emotional lability,Memory impairment: cortical dysfunction (aphasia, apraxia,agnosia, visuospatial dysfunction),Cognition,Memory impairment,Can be impaired,Cummings

38、JL. Dementia, 1994.,AD vs. VaD: “Classical” Clinical Features,Abrupt “Stepwise” Present Present Present (CADASIL, autosomal dominant 19q12) “Spotty deficits”, executive dysfunction often prominent,Insidious Slow, gradual Usually absent May be present Present (linked to genes on various chromosomes) Memory, naming with typical