產(chǎn)后出血指南鎮(zhèn)海.ppt

1、原因,剖宮產(chǎn)術(shù) 子宮肌瘤挖除術(shù) 子宮畸形矯正術(shù) 子宮穿孔 多次人流術(shù)后,概述,瘢痕子宮,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,普通瘢痕妊娠,正常妊娠,子宮瘢痕妊娠,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，胚胎種植于子宮瘢痕處。發(fā)展為兇險性前置胎盤，胎盤植入。 是一種特殊類型，剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病 。,普通瘢痕妊娠（GSP）,定義：受子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的瘢痕影響的妊娠。 常見原因：人工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜炎，分娩等 子宮疤痕對受精卵、胚胎、胎兒及分娩過程產(chǎn)生影響的一系列疾病,由于瘢痕處缺乏肌纖維，不能有效收縮、止血，從而發(fā)生難以控制的大出血,由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子

2、宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層,瘢痕部位一般在子宮下段，易于發(fā)生 -胎盤前置,1,2,3,產(chǎn)后大出血,嚴重者子宮切除,特點,結(jié)局,瘢痕子宮妊娠,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,普通瘢痕妊娠,正常妊娠,內(nèi)生型：有可能繼續(xù)妊娠，甚至能活產(chǎn)；前置胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂風(fēng)險高,外生型：妊娠早期就有子宮破裂、出血可能,流產(chǎn)，胎兒生長受限，前置胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂可能,223例產(chǎn)婦中產(chǎn)后出血19例(8.52%) 產(chǎn)后出血的原因: 宮縮乏力11例(57.89%) 腹腔粘連4例(21.05%) 胎盤因素3例(15.79%) 軟產(chǎn)道損傷1例(5.26%),疤痕子宮再次剖宮

3、產(chǎn)產(chǎn)后出血原因分析,PPH的原因分析,4T,兇險性前置胎盤,2013年 1月到2013年12月共收治疤痕子宮孕婦98例。其中胎盤植入子宮疤痕處合并產(chǎn)后出血12例。,3例 完全性前置胎盤,2例 部分性前置胎盤,7例 邊緣性前置胎盤,12例患者均因“ 疤痕子宮、前置胎盤”行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠,結(jié)果,12例患者中，術(shù)中出血均500mL，產(chǎn)后出血1000mL者8例；3例子宮切除，9例術(shù)中應(yīng)用欣母沛、8字縫合創(chuàng)面、B-lynch縫合、子宮動脈結(jié)扎術(shù)等手段止血后保留子宮，無產(chǎn)婦死亡。 術(shù)后病理均證實胎盤植入子宮疤痕處。 其中切除子宮3例患者胎盤全部或大部分植入，余為部分植入。,產(chǎn)后出血(PPH),妊娠末期

4、總血容量,成年男性 75 mL/kg，成年女性 65 mL/kg 80%循環(huán)血量，20%貯存血量 足月孕產(chǎn)婦血容量=100ml/kg體重(kg) 60kg足月孕婦血容量6000ml 50kg女性非孕期血容量3250ml 50kg女性孕期血容量5000ml,PPH診斷流程,判斷出血量是否達到診斷標(biāo)準(zhǔn),陰道出血類型,相關(guān)實驗室檢查,胎兒娩出后立即出現(xiàn) 檢查宮頸、陰道、會陰有無裂傷,胎兒娩出后幾分鐘出現(xiàn) 檢查胎盤是否完整，胎兒面有無斷裂血管,胎盤娩出后檢查宮底是否升高、質(zhì)軟或硬，按摩子宮或用宮縮藥能否減少出血,持續(xù)出現(xiàn)的不凝血 全身其他部位有無出血點、血腫,B超、血常規(guī)、凝血功能、DIC篩查、相應(yīng)生

5、化指標(biāo)、血氣分析等,軟產(chǎn)道裂傷,胎盤因素,宮縮乏力,凝血功能障礙,相應(yīng)處理,正確估計失血量（一）,稱重法: 總量(稱重)原紗布量105(血液比重) 容積法 雙層單： 16Cmxl7cm 10ml 單層單： 17Cmxl8cm 10ml 四層紗布:11Cmxl2cm 10ml 10Cmxl0cm 10ml 15Cmxl5cm 15ml,正確估計失血量（二）,失血量 脈搏 呼吸 收縮壓 尿量 中樞神經(jīng) 100 輕度呼吸急促 稍下降 減少 不安 1500-2000ml 120 顯著呼吸急促 下降 少尿 煩躁 2000ml 140 顯著呼吸急促 顯著下降 無尿 嗜睡,大量科研結(jié)論：臨床醫(yī)生對出血量估計

6、比實際出血量少估計3050%，故建議超估。,正確估計失血量（三）,用休克指數(shù)估計失血量 休克指數(shù)=心率收縮壓(mmHg) (正常05),休克指數(shù) 估計失血量(m1) 占血容量 0.9 500 20% =1.0 1000 20 =1.5 1500 30% 20 2500 50,正確估計失血量（四）,用血紅蛋白的變化估計失血量 血紅蛋白每下降1g/dL，失血約400-500ml 下降1g/dL的失血量=全身血容量10 60kg孕婦Hb下降1g/dL的失血量 =全身血容量10 =6010010=600ml,但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。,快速判定出血量,如何依

7、靠臨床癥狀判斷出血量？ 出血20% BP不降,心跳加快(1000ml) 出血30% BP下降,出現(xiàn)休克癥狀(1500m） 出血40% BP顯著下降,出現(xiàn)重度休克(2000ml),產(chǎn) 后 出 血 的 關(guān) 注 點,1、 錯誤低估出血量將喪失搶救時機 2、 失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo) 3、 緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視 重癥產(chǎn)后出血情況包括： 1、出血速度150 ml/min 2、3 h內(nèi)出血量超過血容量的50% 3、24h內(nèi)出血量超過全身血容量,產(chǎn)后出血(PPH)定義與診斷（2014） （postpartum hemorrhage）,產(chǎn)后出血： 胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道分娩出血超過50

8、0ml 胎兒娩出后24小時內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩超過1000ml 嚴重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量1000ml 難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)保守治療無效，需外科手術(shù)、 介入治療，甚至子宮切除的嚴重產(chǎn)后出血。 是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。,兇險性前置胎盤(PPP)2014,指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入。 PPP是術(shù)中發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血及子宮切除的重要原因，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，臨床處理棘手，需高度重視。 手術(shù)處理三個方案: 1.保守治療：局部縫扎、血管結(jié)扎，壓迫止血、 子宮動脈栓塞。 2.子宮切除：如保守?zé)o效，或胎盤完全植入甚至 穿透膀胱，術(shù)前評估保留子宮可能性小， 應(yīng)

9、當(dāng)機立斷盡早切子宮。 3.有條件者，術(shù)前可預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)， 減少術(shù)中出血。,積極處理第三產(chǎn)程（2014）,1.堅持一個核心，預(yù)防用宮縮劑，首選縮宮素，剖宮產(chǎn)可考慮卡貝縮宮素，100ug單劑靜脈使用（級）。 2.常規(guī)推薦延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，（僅限于接生熟練選擇性使用）（級）。 胎兒娩出后1-3min鉗夾臍帶，懷疑胎兒窒息可立即鉗夾并切斷臍帶（級） 3.預(yù)防產(chǎn)后出血多中心RCT研究顯示：陰道分娩者第三產(chǎn)程常規(guī)按摩子宮并不減少產(chǎn)后出血，臨床上不必常規(guī)按摩子宮來預(yù)防產(chǎn)后出血。不推薦常規(guī)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血，但產(chǎn)后應(yīng)觸摸宮底，了解宮縮情況（級）。,治療產(chǎn)后出血的宮縮劑及止血

10、藥（2014）,催產(chǎn)素首選一線，增加卡貝。 前列腺素類：盡早用，高危預(yù)防用。 麥角類：無藥。 止血藥：新增氨甲環(huán)酸1.0g靜脈。,補充新鮮冰凍血漿。冷沉淀、血小板、凝血酶原復(fù)合位,子宮乏力產(chǎn)后出血的處理,子宮按摩或壓迫法 宮縮劑 止血藥 手術(shù)治療： 宮腔紗布填塞 宮腔球囊放置 子宮壓迫縫合 盆腔血管結(jié)扎 子宮動脈栓塞 子宮切除,子宮按摩,宮縮劑,宮腔紗布填塞,宮腔球囊放置,Bakri球囊,B-Lynch縫合,ChD打補丁縫合,子宮血管結(jié)扎,經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞,髂內(nèi)動脈栓塞,子宮切除,子宮次全切,子宮全切,產(chǎn)科出血的特點(2014),急性大出血，代償能力強，拐點明顯，從代償可能突然發(fā)生失代償，實時大

11、量消耗凝血因子易發(fā)生DIC。 但產(chǎn)科出血具有可防控性，應(yīng)該警惕危險因素，采取預(yù)防措施；早期、及時、有效控制出血. 晶體擴容量受限，總擴容量受限；需積極輸血提高攜氧能力，維持高氧耗；當(dāng)大量出血時，在輸注紅細胞同時需積極補充凝血因子防治DIC。,產(chǎn)科合理輸血(2014),1.輸血指征： Hb 100g/L不輸 ，Hb 70g/L考慮輸， Hb 60g/L幾乎都輸。如出血較兇險且尚未控制或繼續(xù)出血放寬指征。 每個單位紅細胞懸液從200ml全血中提取的。 每輸2U紅懸可提示1g/dL。 應(yīng)維持HB大于80g/L。 剖宮產(chǎn)中1500ml，考慮自體輸血。 2.凝血因子：新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋

12、白原等，必要時有條件可考慮重組活化VII因子。,凝血功能障礙的處理,血小板：產(chǎn)后出血未控制，若血小板低于（50-75）*109/l或出現(xiàn)不可控制的滲血，考慮輸血小板。 1袋為10U，每次應(yīng)輸注10U。 新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的 凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原 使用劑量 10-15ml/Kg 。,纖維蛋白原：4-6g/次 每1g纖維蛋白原可提升0.25g/l。 冷沉淀：主要為糾正纖維蛋白原的缺乏。 除無凝血因子外與血漿同效。 纖維蛋白原高于1.5g/L不必輸 使用劑量： 0.1-0.15U/kg,凝血功能障礙的處理,產(chǎn)科大量輸血,大量輸血

13、指：成人患者在24h輸注紅細胞懸液18U，或24h輸注紅細胞懸液0.3U/kg。 產(chǎn)科大量輸血方案（MTP）： 建議紅細胞:血漿：血小板以1：1：1的比列。即10單位紅細胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1單位機采血小板。,產(chǎn)后大輸血流程,聯(lián)系人員-建立通道-止血血液檢測、輸血 保持Hb70g/L,Plt75109/L 保持PT/APTT1g/L、避免DIC。 止血復(fù)蘇(hemostatic resuscitation) 強調(diào)在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常，無需等待凝血功能檢查結(jié)果。,MTP,監(jiān)測指標(biāo),收縮壓100mmHg、心率30%、尿量30ml/h,時限

14、性,研究發(fā)現(xiàn)： 產(chǎn)后出血搶救時間是2小時內(nèi) 超過這些時間，搶救就難以成功！,永遠提前一步,病房內(nèi)產(chǎn)后出血的處理流程,產(chǎn)后即刻出血400ml（一級急救處理） 1.A護士（巡視病房）發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，立刻求助呼叫上級護士或護士B，護士B呼叫一線醫(yī)生A。 A護士：、置患者平臥，保暖；鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧（2-5L/min）， 、給予按摩子宮，放儲血盆，觀察陰道出血。 、留置導(dǎo)尿，記出入量。 、置心電監(jiān)護儀，設(shè)置每15分鐘監(jiān)測生命體征（呼吸、心率、血壓、血氧飽和 度），觀察面色神志。 、在醫(yī)生到達后，匯報簡要病史及生命體征。 2.B護士：、3分鐘內(nèi)取產(chǎn)后出血盤（或搶救車）到達現(xiàn)場。 、立即開通二路靜脈通道

15、（18G以上），盡量在同一側(cè)。 、抽血查血常規(guī)、凝血功能+DD二聚體、急診生化、交叉配血3U、做好預(yù)交叉。 3.醫(yī)生A：、在3分鐘內(nèi)到達， 、聽取病史匯報，并檢查評估病人情況（面色、神志、腹部體征、評估出血量和 凝血功能）。 、操作：按摩宮體，檢查軟產(chǎn)道等。 、口頭醫(yī)囑宮縮劑使用（C護士記錄醫(yī)囑），如靜脈靜滴縮宮素，肌注欣母沛等。 必要時喚急診B超。 * 快速補液（先晶體后膠體），一路靜脈快速靜滴平衡液1000ml（30分鐘內(nèi)），積極尋找原因并處理。,病房內(nèi)產(chǎn)后出血的處理流程,若繼續(xù)出血，出血量5001500ml（二級急救處理） 1.呼叫產(chǎn)科主任/二線醫(yī)生、護士長、總值班，必要時聯(lián)系介入科、麻

16、醉科。 2.每15分鐘監(jiān)測出血量、生命體征、面色、神志變化和尿量，血氧飽和度、休克指數(shù)等，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、血氣、凝血及血生化（每1-2小時一次）； 3.二線醫(yī)生：、聽取匯報，關(guān)注生命體征+必要體檢； 、判斷病情，再次評估出血量與出血速度； 、總指揮下醫(yī)囑；口頭醫(yī)囑面罩給氧（5-10L/min）；開放3條靜脈通道（其中一路中心靜脈置管術(shù)）；重復(fù)使用縮宮劑；囑聯(lián)系手術(shù)室、麻醉科，轉(zhuǎn)運至手術(shù)室行宮腔球囊填塞術(shù)或其他保守性手術(shù)措施；復(fù)查血常規(guī)、凝血功能+DD二聚體、急診生化、血氣分析，備血、交叉配血等；繼續(xù)補液，補液總量約2000-2500ml，加強抗感染，考慮是否使用纖維蛋白原、輸血（根據(jù)入院血常規(guī)和出血速度）。 4.一線醫(yī)生A：、