心衰終極版PPT參考課件

1、心 力 衰 竭（heart failure）,通山縣人民醫(yī)院,1,目的要求,掌握 心力衰竭病因 病理生理特征 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 治療原則 護(hù)理要求,2,CHF公眾關(guān)心的主要健康問(wèn)題,總發(fā)病率0.5-2%，發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)10% 發(fā)病率、患病率與老年化、有效治療有關(guān) 半數(shù)4年內(nèi)死亡，重度患者半數(shù)1年內(nèi)死亡 心功能、級(jí)者 年死亡率分別為7.1、17.2%、24.9 治療費(fèi)用昂貴,3,CHF的預(yù)后,4,心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。,概 念,5,病 因（所有心臟、大血管疾病）,原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害， 心肌病、心肌炎， 心肌代謝

2、障礙性疾病（DM,甲亢、心肌淀粉樣變性） 負(fù)荷過(guò)重 壓力（后）負(fù)荷： 高血壓，肺動(dòng)脈高壓，主/肺動(dòng)脈瓣狹窄 容量（前）負(fù)荷：瓣膜返流、心內(nèi)外分流（先心?。?全身血流量增加（甲亢、慢性貧血）,6,誘 因,感染：特別是呼吸道感染 心律失常：特別是房顫 過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)：妊娠與分娩 血容量：鈉鹽攝入過(guò)多，輸液過(guò)多過(guò)快 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用洋地黃,7,病理生理,十分復(fù)雜 多種機(jī)制相互作用 心功能由代償?shù)绞Т鷥?8,代償機(jī)制,心肌收縮力減弱 機(jī)制代償機(jī)制 ,神經(jīng)體液代償,Frank-Starling機(jī)制,心肌肥厚,9,心排出量不足、房壓,神經(jīng)體液的代償機(jī)制,SNS興奮,

3、RAS系統(tǒng)激活,體液因子的分泌,10,SNS、RAS激活的效應(yīng)（早期）,心率、心肌收縮力、泵血功能 水、鈉潴留，靜脈收縮，血容量 靜脈回流 通過(guò)Frank-Starling機(jī)制維持心功能 動(dòng)脈收縮 維持血壓和組織灌注,11,SNS、RAAS激活的效應(yīng)（后期）,血管阻力，心臟做功 冠脈血流 動(dòng)脈收縮而組織缺氧 組織血流分配和攝氧障礙 靜脈收縮和液體潴留 心臟前負(fù)荷 NE和AngII直接損傷心肌（細(xì)胞凋亡，重構(gòu)） NE、RAAS水平與死亡率正相關(guān),12,其他,體液因子的改變 舒張功能不全機(jī)制 心肌損害和心室重構(gòu),13,分 類,發(fā)生部位：左心，右心，全心 發(fā)生速度：急性，慢性 收縮性或舒張性心力衰竭

4、（HF-REF,HF-PEF）,14,心功能分級(jí),NYHA1928：簡(jiǎn)便易行，僅憑主觀陳述 AHA1994：并行兩種分級(jí)方案 第一種即上述方案 第二種根據(jù)客觀檢查評(píng)估嚴(yán)重程度（無(wú)具體規(guī)定） 6分鐘步行試驗(yàn)（150m，150-425m，426-550m）,15,NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),級(jí)：患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛 級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛 級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起活動(dòng)即引起上述的癥狀 級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，

5、體力活動(dòng)后加重,16,AHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù) B級(jí)：客觀檢查示有輕度心血管疾病 C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù) D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn),17,心衰的階段,18,臨床表現(xiàn)（左心衰竭）,癥狀 程度不同的呼吸困難 勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性、急性肺水腫 咳嗽，咳痰，咯血 乏力，疲倦，頭昏，嗜睡 少尿及腎功能損害癥狀 體征 肺部濕羅音 基礎(chǔ)心臟病、心臟擴(kuò)大、P2亢進(jìn)，奔馬律,19,20,臨床表現(xiàn)（右心衰竭）,癥狀： 消化道：腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐 勞力性呼吸困難 體征 水腫（低垂部位，對(duì)稱），胸水 頸靜脈征：增強(qiáng)、充盈或怒張 肝頸靜脈反流征陽(yáng)性 肝臟腫大 心臟體征：

6、基礎(chǔ)心臟病、三尖瓣關(guān)閉不全,21,22,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線檢查 超聲心動(dòng)圖 放射性核素檢查 心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 心電圖 血液檢查,23,X線檢查,心影大小及外形：病因診斷 心臟擴(kuò)大程度、動(dòng)態(tài)改變：間接反映心功能 有無(wú)肺淤血及其程度：直接反映心功能 早期肺靜脈壓增高 肺門血管影增強(qiáng)，上、下肺紋理密度相仿 慢性肺淤血的特征性表現(xiàn) 肺野模糊，Kerley B線 急性肺泡性肺水腫 肺門蝴堞狀，肺野見(jiàn)大片融合陰影,24,超聲心動(dòng)圖,比X線更準(zhǔn)確 收縮功能：不夠精確，但方便實(shí)用 以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值） 正常EF值50，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5 舒張功能 最實(shí)用方法 心動(dòng)周

7、期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋值 舒張晚期心室充盈最大值為A峰 正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大 舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低,25,血液檢查,全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，尿液分析，血生化，血清鐵/總鐵結(jié)合力，空腹血糖，糖化血紅蛋白，血脂，甲狀腺功能 BNP（35ng/L），cTn，St2,半乳糖凝集素-3,26,治療效果評(píng)估,NYHA分級(jí) 6min步行實(shí)驗(yàn) 超聲心動(dòng)圖 Bnp測(cè)定 生活質(zhì)量評(píng)估,27,診 斷,依據(jù)：病因、病史、癥狀、體征、檢查 內(nèi)容：病因（基本，誘因） 解剖，心律及心功能評(píng)估,28,鑒別診斷,左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難 非心原性肺水腫相鑒別 右心衰

8、：引起水腫和腹水的心包積液 縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別,29,治 療,30,31,原則與目的,緩解癥狀 提高運(yùn)動(dòng)耐量 改善生活質(zhì)量 沿緩病情發(fā)展 降低死亡率，住院率,32,一般治療,(一)治療原發(fā)病，去除誘發(fā)因素 (二)監(jiān)測(cè)體質(zhì)量 (三)調(diào)整生活方式 (四)心理和精神治療 (五)氧氣治療,33,（一）去除誘發(fā)因素 各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng)(房顫)、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過(guò)量攝鹽、過(guò)度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。,34,（二）監(jiān)測(cè)體質(zhì)量 每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常

9、重要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。,35,（三）調(diào)整生活方式 1.限鈉:對(duì)控制NYHA III-IV級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，要限制鈉攝入2g/d。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動(dòng)，尚不確定。,36,2.限水:嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉130mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)2L/d。嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5-2.0 L/

10、d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無(wú)益處。 3.營(yíng)養(yǎng)和飲食:宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應(yīng)給子營(yíng)養(yǎng)支持。 4.休息和適度運(yùn)動(dòng):失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵(lì)體力活動(dòng)，以防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”(廢用性萎縮)。NYHAII-III級(jí)患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(I類，B級(jí))，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。,37,(四)心理和精神治療 抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。 綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用

11、抗焦慮或抗抑郁藥物。 (五)氧氣治療 氧氣治療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無(wú)指征。 無(wú)肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，無(wú)創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥。,38,藥物治療,(一)利尿劑 (二)ACEI (三)受體阻滯劑 (四)醛固酮受體拮抗劑 (五)ARB (六)地高辛 (七)伊伐布雷定 (八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 (九)有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物,39,利尿劑,1.適應(yīng)證:有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(I類，C級(jí))。 2.應(yīng)用方法:從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5-1.0 kg為宜。一日癥

12、狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量(表3)。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。 3.不良反應(yīng):電解質(zhì)丟失較常見(jiàn)，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低血壓，腎功能惡化。,40,41,42,NS 20mL +速尿20mg iv NS 100mL +多巴胺10mg+速尿100 mg iv 口服 速尿20mg Bid +螺內(nèi)酯20mg Bid 癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量,43,ACEI,ACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。,44,1.適應(yīng)證:所有LVEF下降的心

13、衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級(jí))。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰(IIa類，A級(jí))。 2.禁忌證:曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用:雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐265.2mol/L(3mg/dl)，血鉀5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓90mmHg,1mmHg=0.133kPa)，左心室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。 3.制劑和劑量:參見(jiàn)下表。,45,46,4.應(yīng)用方法:從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1-2周劑量倍增1次。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生

14、維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。 5.不良反應(yīng):常見(jiàn)有兩類: (l)與血管緊張素II（AngII）抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀; (2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。,47,ARB,ARB可阻斷Ang II與Ang II的1型受體(AT1R)結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1R過(guò)度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過(guò)加強(qiáng)AngII與AngII的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。 晚近的HEAAL研究顯示氯沙坦大劑量(150 m

15、g)降低住院危險(xiǎn)性的作用優(yōu)于小劑量(50 mg)。臨床試驗(yàn)表明，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能。,48,1.適應(yīng)證:基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級(jí))。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(II b類，A級(jí))。 2.應(yīng)用方法:小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量。 3.注意事項(xiàng):與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等;開(kāi)始應(yīng)用及改變劑量的1 -2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與AC

16、EI相比，不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。,49,50,受體阻滯劑,由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受體下調(diào)和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復(fù)1受體的正常功能，使之上調(diào)。 研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用(3個(gè)月時(shí))可改善心功能，提高LVEF;治療4-12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。 受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率41%-44%。,51,52,1.適應(yīng)證:結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA II-III級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心

17、衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA IVa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。 2.應(yīng)用方法:推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開(kāi)始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過(guò)渡。,53,受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。 目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目

18、標(biāo)劑量的1/8，每隔2-4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化。 這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2-3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評(píng)估心臟受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。,54,55,3.不良反應(yīng):應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時(shí)如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)

19、加量。,56,(1)低血壓:一般出現(xiàn)于首劑或加量的24-48 h內(nèi)，通常無(wú)癥狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。 (2)液體潴留和心衰惡化:用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。如病情惡化與受體阻滯劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，則無(wú)需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。 (3)心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯:如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻

20、滯，應(yīng)減量甚至停藥。,57,醛固酮受體拮抗劑,醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于Ang II的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。 此類藥還可能與受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。,58,1.適應(yīng)證:LVEF 35 % , NYHAII-IV級(jí)的患者；已使用ACEI(或ARB)和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級(jí))AMI后、LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I

21、類，B級(jí))。 2.應(yīng)用方法:從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量:依普利酮，初始劑量12.5 mg，l次/d，目標(biāo)劑量25-50 mg、1次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10-20 mg，1次/d，目標(biāo)劑量20 mg，1次/d。 3.注意事項(xiàng):血鉀5.0 mmol/L、腎功能受損者不宜應(yīng)用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見(jiàn)。,59,洋地黃,洋地黃類藥物通過(guò)抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+ -Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。 目

22、前認(rèn)為其有益作用可能是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。 注意4種人：老,小，女，肺。,60,61,62,63,西地蘭（Cedilanid）0.2-0.4mg稀釋后iv 總量1.2-1.4mg 地高辛（Digoxin）0.125-0.25mg 口服 每天臨時(shí)開(kāi) 由醫(yī)師發(fā)藥,64,洋地黃毒性反應(yīng),心臟：最常見(jiàn)，嚴(yán)重反應(yīng) 快速：室早二聯(lián)律最常見(jiàn) 緩慢：各級(jí)AVB 快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是特征性表現(xiàn) 心電圖ST-T魚(yú)鉤樣改變不是中毒的診斷依據(jù) 胃腸道：食欲減退，惡心等 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，視力障礙，抑郁,65,洋地黃毒性反應(yīng)的處理,治療劑量地高辛濃度12ng/ml 停用洋地黃，排鉀利尿

23、劑 快速心率失常：低鉀而無(wú)AVB者，補(bǔ)鉀 苯荽因鈉，利多卡因室性心律失常 緩慢心律失常：阿托品，異丙腎上腺素 特異性地高辛單克隆抗體 慎用電復(fù)律,66,伊伐布雷定,該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。 患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善，減少住院率。,67,1.適應(yīng)證:適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB ,受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀(

24、NYHA II-IV級(jí))，可加用伊伐布雷定(II a類，B級(jí))。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(II b類，C級(jí))。 2.應(yīng)用方法:起始劑量2.5 mg、2次/d,根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5 mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。 3.不良反應(yīng):心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見(jiàn)。,68,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,1.ACEI(ARB)和受體阻滯劑的聯(lián)用:兩藥合用稱之為“黃金搭檔”。 受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。

25、兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，受體阻滯劑與ACEI可在1d中不同時(shí)間段服用。,69,2. ACEI(ARB)與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率，又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。 在上述ACEI(ARB)和受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案。,70,71,3. ACEI與ARB聯(lián)用:現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭(zhēng)論。 兩者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、

26、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高(ONTARGET試驗(yàn))，應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。隨著晚近的臨床試驗(yàn)結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦，在ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下 ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI,ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。,72,有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物,1.血管擴(kuò)張劑 2.中藥治療 3.n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA) 4.能量代謝藥物(曲美他嗪) 5.腎素抑制劑阿利吉侖 6.他汀類藥物 7.鈣通道阻滯劑(CCB氨氯地平或非洛地平) 8.抗凝和抗血小板藥物 9.不推薦的藥物治療:噻唑烷

27、二酮類(格列酮類)降糖藥、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑,73,74,75,心臟再同步化治療(CRT),CRT又稱雙心室起搏治療心力衰竭,76,77,舒張性心衰（ HF-REF ）,目前認(rèn)為本病是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加(心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化)，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高，導(dǎo)致肺淤血而發(fā)生的心衰。 常見(jiàn)于高血壓，冠心病，肥厚型心肌病,78,1.主要臨床表現(xiàn): 有典型心衰的癥狀和體征； LVEF正?；蜉p度下降(45% )，且左心室不大； 有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全；

28、超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤(rùn)性)心肌病等。,79,HF-PEF的臨床研究(PEP-CHF、CHARM-Preserved,I-Preserve,J-DHF等研究)均未能證實(shí)對(duì)HF-REF有效的藥物如ACEI,ARB,受體阻滯劑等可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率。VALIDD試驗(yàn)提示對(duì)伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對(duì)HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采用綜合性治療,80,1.積極控制血壓:目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓130/80 mmHg( I類，A級(jí))。5大類降壓藥均可應(yīng)用，優(yōu)選受體阻滯劑、ACEI或ARB。 2.應(yīng)

29、用利尿劑:消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能。但不宜過(guò)度利尿，以免前負(fù)荷過(guò)度降低而致低血壓(I類，C級(jí))。,81,3.控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥: 控制慢性房顫的心室率(I類，C級(jí))，可使用受體阻滯劑或非二氫吡吡啶CCB(地爾硫卓或維拉帕米)。 如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，對(duì)患者有益(IIb類，C級(jí))。 積極治療糖尿病和控制血糖。肥胖者要減輕體質(zhì)量。伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用ACEI、ARB、受體阻滯劑等(IIb類，C級(jí))。 地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用。,82,4.血運(yùn)重建治療:由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如

30、有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(IIa類，C級(jí))。 5.如同時(shí)有HF-REF，以治療后者為主。,83,“頑固性心力衰竭”、難治性心力衰竭,經(jīng)各種治療，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)展者 并非指心臟已至終末期不可逆轉(zhuǎn) 處理 尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正 是否有與心臟無(wú)關(guān)的其他疾病 調(diào)整心衰用藥 高度頑固水腫試用血液超濾 終末期惟一出路是心臟移植,84,急性心力衰竭,85,急性心力衰竭概念,急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征 急性右心衰即急性肺心病較少見(jiàn),86,冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死 乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔 感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔

31、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流 其他：高血壓心臟病血壓急劇升高 原有心臟病的基礎(chǔ)上快速性心律失常 嚴(yán)重緩慢性心律失常，輸液過(guò)多過(guò)快 主要為大塊肺梗死引起 臨床上急性左心衰常見(jiàn)，是急危重癥,急性心力衰竭常見(jiàn)病因,87,急性心力衰竭臨床表現(xiàn),突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，每分鐘3040次 強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁 同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰 極重者可因腦缺氧而致神志模糊 肺水腫早期因交感神經(jīng)激活，血壓可升高 隨病情持續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓下降 體征：肺部羅音、S1減弱、可聞S3、P2亢進(jìn),88,急性心力衰竭的處理,患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流 吸氧 即高流量鼻管/面罩給氧 嗎啡 512mg iv，5分鐘重復(fù)一次，23次 快速利尿、氨茶堿 血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、