fuo懷化發(fā)熱待查ppt課件.ppt

1、發(fā)熱待查 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染病科 劉國珍教授,發(fā)熱的定義, 人體正常體溫范圍,平均體溫37.0 ，波動范圍36.237.5 早晨6點最低，午后46點最高。, 發(fā)熱的定義,口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2 ,產(chǎn)熱器官,安靜時：骨骼肌、肝臟,運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主,散熱器官,直接導(dǎo)致 發(fā) 熱,主要是皮膚、肺（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）,發(fā)熱的機(jī)理,下丘腦,前 部,后 部,密集的溫覺感受器,少數(shù)冷覺感受器,散熱反應(yīng),產(chǎn)熱反應(yīng),神經(jīng)“情報”整合處理的部位,體溫調(diào)節(jié)中樞,發(fā)熱的機(jī)理,人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)-體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起

2、的調(diào)節(jié)性體溫升高。,外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等 內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,發(fā)熱的機(jī)理,發(fā)熱的目的：,機(jī)體增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境-機(jī)體克服病理生理狀態(tài)，恢復(fù)健康的一個手段。,發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),發(fā)熱的機(jī)理,常見引起發(fā)熱的疾病,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、

3、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌、腸癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦損傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),非 感 染 性 發(fā) 熱,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見 感染性疾病: 50% 自身免疫性疾病: 20-30% 惡性腫瘤: 10-20% 不明原因發(fā)熱: 5-10%,常見引起發(fā)熱的疾病,細(xì)菌感染 全身感染-敗血癥 是致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)中生長繁殖，臨床上以寒戰(zhàn)、

4、高熱等全身感染中毒癥狀、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大為特征，部分可有感染性休克和遷徙性病灶。 包括：革蘭陽性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥、厭氧菌敗血癥、真菌敗血癥。,全身感染-敗血癥,革蘭陽性球菌敗血癥 病原菌：葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌、肺炎球菌。 原發(fā)病灶：皮膚軟組織、呼吸道、靜脈導(dǎo)管等。 臨床特征：病前健康，有皮膚軟組織化膿病灶，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀，以皮疹及遷徙病灶多見 。外周血WBC升高，N升高。,革蘭陰性桿菌敗血癥 病原菌：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌、不動桿菌。 原發(fā)病灶：泌尿生殖道、腸道、膽道。 臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀

5、，早期出現(xiàn)休克。白細(xì)胞總數(shù)增高或正常，但中性粒細(xì)胞升高。,全身感染-敗血癥,厭氧菌敗血癥 病原菌：脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌。 原發(fā)病灶：盆腔、腹腔 為主。 臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，10-40%出現(xiàn)黃疸，易發(fā)生遷徒性病灶及血栓性靜脈炎。,全身感染-敗血癥,真菌敗血癥 病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隱球菌。 原發(fā)病灶：腸道、肺部 臨床特征：多為院內(nèi)感染，免疫功能低下者、疾病晚期及使用激素，廣譜抗生素者臨床癥狀多為原發(fā)疾病表現(xiàn)所掩蓋。,全身感染-敗血癥,近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點。,局灶感染,膽道感染

6、常有陣發(fā)性畏寒、發(fā)熱，右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇。 可發(fā)出現(xiàn)黃疸，但并非其必備表現(xiàn)。 影像學(xué)檢查往往提示膽道有炎癥、結(jié)石。,局灶感染,肝膿腫 畏寒、發(fā)熱、全身不適等感染中毒癥狀，肝區(qū)疼痛、局部明顯壓痛及叩擊痛，肋間隙水腫。外周血WBC升高，N升高。往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實。,局灶感染,膈下膿腫 以右側(cè)居多，病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運(yùn)動時加劇，并可向同側(cè)肩部放射。有時可出現(xiàn)膈肌刺激征，局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫。結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。,局灶感染,感染性心內(nèi)膜炎 中、長程發(fā)熱伴感染中毒癥狀，心臟可聞及2-3級以上雜音， 貧血、皮膚粘膜可

7、見出血點， 可出現(xiàn)心、肺、腎臟、胃腸道栓塞的表現(xiàn)，脾腫大。外周血WBC升高，N升高，血培養(yǎng)陽性等。,局灶感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 凡由病原體侵犯腦及脊髓而引起的疾病，均屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,局灶感染,常見的病因 （一）病毒：乙腦病毒、森林腦炎病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、腸道病毒、腮腺炎病毒、狂犬病毒等。 （二）細(xì)菌：腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、結(jié)核桿菌等 （三）真菌：隱球菌、白色念珠菌、曲霉菌等 （四）寄生蟲：瘧疾、阿米巴、弓形蟲 （五）螺旋體：鉤端螺旋體、梅毒,局灶感染-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,主要的臨床特征 發(fā)熱 顱內(nèi)高壓綜合征 腦膜刺激征 意識障礙 定位癥狀及

8、體征,局灶感染-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,發(fā)熱,發(fā)熱特點: 細(xì)菌感染 急起高熱、多畏寒、寒 戰(zhàn)及全身中毒癥狀重等特點。 病毒感染 多急起中、高熱,畏寒、寒戰(zhàn)輕。 結(jié)核和真菌感染 起病多緩慢，馳張熱，全身中毒癥狀較輕，伴有結(jié)核中毒癥狀。,局灶感染-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,顱內(nèi)壓增高 頭痛：頭痛是顱內(nèi)壓增高的重要癥狀，也是唯一的早期癥狀。多表現(xiàn)為劇烈而難忍。 嘔吐：呈噴射性嘔吐，同時伴有全身毒血癥或病毒血癥，故患者亦可有惡心癥狀。 生命體征的改變：血壓升高、脈搏減慢、呼吸變化-呼吸不規(guī)則，或嘆息樣呼吸，最后呼吸突然停止。,局灶感染-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,局灶感染-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,腦膜刺激征 表現(xiàn)為頸項強(qiáng)直、克匿格

9、征（Kernig sign）、布魯辛斯基征（Bruzinski sing）陽性。 一般說腦膜炎、特別是細(xì)菌性腦膜炎患者腦膜刺激征陽性程度比病毒性更明顯。,意識障礙,各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，當(dāng)腦功能受到抑制時，可以產(chǎn)生意識障礙，它包括意識模糊、嗜睡、昏睡和昏迷。,局灶感染-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,皮疹 皮膚粘膜瘀點、瘀斑是流行性腦脊髓膜炎的特異性表現(xiàn)。 其它病原菌化腦、結(jié)腦、隱腦及病腦均無皮膚瘀點、瘀斑，故具有診斷與鑒別診斷價值。,局灶感染-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,皮疹,流腦患者的壞死性紫癜,病理反射,當(dāng)錐體束受損后可引出巴氏（Babinski)征及其他等位征（Oppenheim Chadd0ck等）。 病理

10、征陽性代表腦實質(zhì)有損害。,局灶感染-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,腦神經(jīng)損害體征 化膿性腦膜炎形成膿腫時，則可出現(xiàn)局限性定位性神經(jīng)損害的體征，如偏盲、偏癱、吞咽困難等。 結(jié)核性腦膜炎患者也可因顱神經(jīng)粘連而出現(xiàn)口角歪斜、雙側(cè)眼裂不對稱、嗆咳等,局灶感染-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,1. 外周血白細(xì)胞 化膿性腦膜炎 WBC明顯升高，N明顯升高 結(jié)核、真菌及大多數(shù)病毒感染時，WBC不增高，但乙型腦炎及森林腦炎雖為病毒感染，但WBC達(dá)1020 109/L,N80%以上。 利用白細(xì)胞計數(shù)及分類，可將疾病局限到白細(xì)胞增高及不增高的兩大類中。,局灶感染-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,實驗室檢查,2.腦脊液常規(guī)、生化檢查 包括壓力、外觀、細(xì)胞

11、計數(shù)、潘氏試驗、蛋白、糖和氯化物含量、病原學(xué)檢查以及免疫學(xué)檢查等。,局灶感染-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,實驗室檢查,疾病 壓力 外觀 WBC 蛋白 糖 氯化物 化腦 混濁 1000以上 結(jié)腦 微混 500以下 病腦 清亮 100以下 正常 正常 乙腦 清亮 100以下 正常 正常 隱腦 微混 500以下 虛腦 清亮 正?；蛏愿?正常 正常 正常 寄生蟲 清亮 500以下E為主 ,腦脊液檢查,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦脊液的常規(guī)生化改變,局灶感染-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,3.腦脊液病原學(xué)檢查 涂片及染色：革蘭染色、抗酸染色、墨汁染色陽性有早期診斷意義 培養(yǎng)陽性有確診意義 動物接種 抗原、抗體檢測陽性有重要診斷價值 P

12、CR 鱟試驗,局灶感染-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,實驗室檢查,影像學(xué)檢查,對大多數(shù)CNS感染者CT或MRI檢查無特殊意義。 但對腦膿腫有診斷意義，對顱內(nèi)寄生蟲病如囊蟲病、包蟲病等有很大的幫助。,局灶感染-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,結(jié)核病 結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一 近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳. 長程低熱為主，以晚間或午后發(fā)熱常見，伴消瘦、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。ESR升高，外周血WBC正常。,常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,病毒感染,畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無 自然病程較短，一般不超過2周 血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細(xì)胞增

13、多癥等除外） 臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離,常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病,包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等。 診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。,常見引起發(fā)熱的疾病-結(jié)締組織疾病,成人Still病 好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向。 臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性。 一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見表現(xiàn)，可有頑固而劇 烈的咽痛。 糖皮質(zhì)激素治療有特效。 診斷應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病的可能。,常見引起發(fā)熱的疾病-結(jié)締組織疾病,常見引起發(fā)熱的疾病-結(jié)締組織疾病,藥物熱 較常見的有抗

14、生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等。 藥物熱多在第二次用藥后89天產(chǎn)生，但也可在第一次用藥后出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱，可伴有皮疹、淋巴結(jié)腫大、血管神經(jīng)性水腫、周圍血E升高。 停用原來藥物或改用其他藥物后熱度下降，則藥物熱即可診斷。,長程低熱為主，可伴乏力、消瘦、貧血等。 全身中毒癥狀不甚明顯。 以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、腎上腺瘤、 肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見。 大多實體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。,常見引起發(fā)熱的疾病-腫瘤疾病,惡性組織細(xì)胞病 病情較惡性淋巴瘤更兇險，平均病程24個月 以高熱、外周血三系進(jìn)行性減少、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）及明顯的惡液質(zhì)為特點 確診依賴多部位反復(fù)骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細(xì)胞,常見引起發(fā)熱的疾病-腫瘤疾病,淋巴瘤 發(fā)熱，熱型多不規(guī)則，多在3839C之間，部分病人可呈持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱. 消瘦：多數(shù)病人有體重減輕的表現(xiàn). 盜汗：夜間或入睡后出汗. 淋巴結(jié)腫大：包括淺表和深部淋巴結(jié)，其特點是腫大的淋巴結(jié)呈進(jìn)行性、無痛性，質(zhì)