《內(nèi)科護(hù)理學(xué) 》教學(xué)課件：第三節(jié)甲狀腺疾病

1、Nursing of Thyroid Disease,第三節(jié) 甲狀腺疾病病人的護(hù)理,單純性甲狀腺腫病人的護(hù)理 甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人的護(hù)理 甲狀腺功能減退癥病人的護(hù)理,甲狀腺的解剖,18/68,22/68,下丘腦-垂體-甲狀腺軸下丘腦,垂體前葉TSH細(xì)胞,甲狀腺,+,+,TH,-,-,TH(TT3、TT4、 FT3、FT4、rT3),TRH,TSH,單純性甲狀腺腫,熟悉 單純性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)、健康教育； 了解 單純性甲狀腺腫的病因、發(fā)病機(jī)制,Simple Goiter,非炎癥和非腫瘤原因引起的不伴有臨床甲狀腺 功能異常的甲狀腺腫。,Endemic Goiter 地方性甲狀

2、腺腫 Sporadic (nontoxic) Goiter 散發(fā)性甲狀腺腫 Physiological Goiter 生理性甲狀腺腫,腫大的甲狀腺,Signs and Tests,血液檢查 甲狀腺攝131I 率及T3抑制試驗(yàn) 甲狀腺掃描,Treatment,補(bǔ)充碘劑 食用加碘鹽7.5g/d 甲狀腺腫的治療 L-T4、干甲狀腺片，及手術(shù)治療,自我形象紊亂 (Body image disturbance) 潛在并發(fā)癥 (potential complication)： 呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等,Nursing Problems,護(hù)理措施,一般護(hù)理 休息、多食富碘食品，避免抑制甲狀腺素合成的食

3、物 病情觀察 腫大的程度、進(jìn)展,護(hù)理措施,用藥護(hù)理 準(zhǔn)確劑量服藥，警惕甲亢癥狀 心理護(hù)理,健康指導(dǎo),飲食指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 防治指導(dǎo),第三節(jié) 甲狀腺疾病病人的護(hù)理,單純性甲狀腺腫病人的護(hù)理 甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人的護(hù)理 甲狀腺功能減退癥病人的護(hù)理,熟悉甲亢的分類、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)； 掌握甲亢的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評估、護(hù)理診斷、 護(hù)理措施、健康教育,Nursing of Hyperthyroidism,甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而 引起的甲狀腺毒癥。 包括： 彌漫性毒性甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 甲狀腺自主高功能腺瘤,Graves Disease,伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病 患病

4、率1；男/女：1：46；高發(fā)于2050y 甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前黏液水腫,Pathologic Changes,甲狀腺呈不同程度彌漫性腫大 浸潤性突眼病人的眶后組織中有脂肪細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，眼肌纖維增粗、紋理模糊，透明變性和斷裂破壞。,Symptoms,甲狀腺激素分泌過多癥候群 甲狀腺腫 眼征 脛前黏液性水腫,一 甲狀腺激素分泌過多癥候群,高代謝癥候群 產(chǎn)熱大于散熱怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱 消耗大于攝入體重減輕、疲乏無力 分解大于合成總膽固醇 蛋白質(zhì)分解體重 尿肌酸排出 糖耐量異常,甲狀腺激素分泌過多癥候群,精神、神經(jīng)系統(tǒng) 興奮為主 神經(jīng)過敏、多

5、言好動、緊張憂慮、焦噪易怒、失眠不安 思想不集中、記憶力減退 幻想、亞躁狂或精神分裂癥 偶爾表現(xiàn)為淡漠 體征：震顫（手、眼瞼、舌）,甲狀腺激素分泌過多癥候群,心血管系統(tǒng) 癥狀：心悸、胸悶、氣短等 體征：心動過速：休息與睡眠時仍快，心率與 代謝率呈正相關(guān) 心音與雜音：心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)， 常有級收縮期雜音 心律失常：房性期前收縮、房顫、房撲 心臟增大：甚至心力衰竭 血壓改變：脈壓差增大,甲狀腺激素分泌過多癥候群,消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)，多食善饑 排便次數(shù)增多，無腹痛 肝臟損害：肝大、肝功異常、黃疸 厭食，甚至呈惡液質(zhì)，老年多見,甲狀腺激素分泌過多癥候群,肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性周期性癱瘓（男） 其他：生

6、殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng),甲狀腺腫,彌漫性、對稱性程度不等的腫大，隨吞咽上下移動 質(zhì)軟、無壓痛、久病者較韌 震顫伴血管雜音是診斷本病的重要體征 腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系,眼征,分為單純性和浸潤性突眼兩類 單純性突眼常見眼征：眼球向前突出18mm 瞬目減少（Stellwag征） 上眼瞼攣縮 眼裂增寬 常無自覺癥狀、主要與交感神經(jīng)興奮致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)，?？苫謴?fù)，預(yù)后佳,眼征,浸潤性突眼常見癥狀：眼內(nèi)異物感、視力下降 突眼18mm 結(jié)膜充血水腫 嚴(yán)重者眼球固定 角膜外露,脛前粘液性水腫,屬自身免疫性病變，約占5%，可單獨(dú)存在 多見于脛前下1/3部位，亦可見于手足背、踝關(guān)節(jié)、肩部

7、等 對稱性、增厚、變粗、變韌，棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)粗厚如橘皮或樹皮樣，似象皮腿。,甲狀腺危象,為甲亢惡化時嚴(yán)重表現(xiàn)，死亡率高！ 機(jī)理：血TH明顯，快速 機(jī)體對TH的耐受性 腎上腺素能神經(jīng)興奮性 誘因：應(yīng)激、疾病、TH過量、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、碘 表現(xiàn)：高熱（39） 心率（140240次/分） 煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓 惡心、嘔吐、腹瀉、虛脫、休克、嗜睡 或譫妄、終至昏迷 WBC、 T3、T4 ,不典型甲亢的癥狀,三大主癥可均不明顯 可僅神志淡漠、乏力、消瘦（淡漠型甲亢） 可僅腹瀉、厭食等消化系癥狀 可僅不明原因的房顫等 易誤診,27/68,淡漠型甲亢：多見于老年人，三大

8、癥狀不明顯。 亞臨床甲亢：T3、T4正常，TSH 其他特殊類型：妊娠期甲亢等,輔助檢查,甲狀腺激素測定： T3、T4、； FT3、FT4 （首選指標(biāo)） TSH（最敏感指標(biāo)） TRH興奮試驗(yàn) 甲狀腺自身抗體的測定（重要指標(biāo)之一） 甲狀腺影響學(xué)檢查,Graves 病處理要點(diǎn),抗甲狀腺藥物治療（ATD ）：基礎(chǔ)治療 放射碘（RAI）治療 手術(shù)治療 甲狀腺危象治療,藥物治療適應(yīng)癥,癥狀較輕，甲腫輕中度 20歲以下，妊娠，老年患者 術(shù)前準(zhǔn)備，輔助放療 甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)，又不適于放療,常用藥物,硫脲類 甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶 （PTU）,咪唑類 他巴唑 甲亢平,作用原理,抑制碘離子轉(zhuǎn)化為活性碘，妨

9、礙T3 T4合成 PTU阻滯T4轉(zhuǎn)化T3 改善免疫監(jiān)護(hù)功能,藥物反應(yīng),白細(xì)胞減少，粒缺（WBC3000停藥，加生白藥） 藥疹 ： 抗組胺藥，皮質(zhì)激素 ALT，黃疸，頭痛，關(guān)節(jié)痛，眩暈,藥物治療評價,方便安全，不引起不可逆甲減 療程長（1.5-2年），復(fù)發(fā)率高（50%） 三類藥物:ATD，阻滯劑，甲狀腺素 三個階段：初治，減量，維持,Graves 病處理要點(diǎn),抗甲狀腺藥物治療（ATD ）：基礎(chǔ)治療 放射碘（RAI）治療 手術(shù)治療 甲狀腺危象治療,Graves病131I治療,機(jī)理： 甲狀腺高攝碘和131I射線 適應(yīng)癥：年齡25歲，中度甲亢，ATD無效或過敏者 禁忌癥：妊娠和哺乳婦女、重度突眼、甲亢

10、危象、白細(xì)胞低下、活動性肺結(jié)核、嚴(yán)重心肝腎功能不全、25歲以下者 副反應(yīng)： 甲狀腺功能減退、放射性甲狀腺炎 甲亢危象、浸潤性突眼加重,Graves 病處理要點(diǎn),抗甲狀腺藥物治療（ATD ）：基礎(chǔ)治療 放射碘（RAI）治療 手術(shù)治療 甲狀腺危象治療,甲亢危象臨床特點(diǎn),1)體溫升高:高熱常在39C以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而少汗。高熱是甲亢危象的特征表現(xiàn)，是與重癥甲亢的重要鑒別點(diǎn)。 2)中樞神經(jīng)系統(tǒng):精神變態(tài)、焦慮很常見，也可有震顫、極度煩躁不安、譫妄、嗜睡，最后陷入昏迷。 3)循環(huán)系統(tǒng):竇性或異源性心動過速（140-240次/分，常達(dá)160次/min以上，與體溫升高程度不成比例?？沙霈F(xiàn)心律失常

11、，肺水腫或充血性心力衰竭，最終血壓下降，陷入休克。伴有甲亢性心臟病的患者，容易發(fā)生甲亢危象,30/68,甲亢危象臨床特點(diǎn),4)消化系統(tǒng):食欲極差、惡心、嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉明顯。病后體重銳減、肝臟可腫大、肝功能不正常，隨病情的進(jìn)展，肝細(xì)胞功能衰竭，出現(xiàn)黃疸。黃疸出現(xiàn)則預(yù)示預(yù)后不良。 5)電解質(zhì)紊亂:約半數(shù)病人有低鉀血癥，1/5的患者血鈉減低。,31/68,甲亢危象實(shí)驗(yàn)檢查,血中甲狀腺激素測量：結(jié)果可以不一致，測定血中甲狀腺激素對甲亢危象的診斷幫助不大。而當(dāng)檢測甲狀腺激素水平顯著高于正常時，對診斷和判斷預(yù)后有一定意義。,32/68,甲亢危象診斷:,甲亢患者病情突然增重均應(yīng)想到有甲亢危象的可能。

12、甲亢危象尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn) 甲亢危象大體分為兩個階段： 危象前期：即體溫低于39C和脈率160次/min，多汗、煩躁、嗜睡、食欲減退、惡心以及大便次數(shù)增多 甲亢危象：體溫超過39C，脈率160次/min，大汗淋漓或躁動，譫妄、昏睡和昏迷、嘔吐及腹瀉顯著增多等 存在上述半數(shù)以上危象前期診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)按危象處理。,33/68,甲狀腺危象預(yù)防,避免精神刺激 防治感染 不任意停藥 術(shù)前 /放療前充分準(zhǔn)備,甲狀腺危象治療（一）,積極去除誘因 抑制TH合成：PTU 抑制TH釋放： PTU 1h后，復(fù)方碘口服液 抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3： PTU、碘、糖皮質(zhì)激素 降低血TH濃度 降溫等,Nursing of

13、Graves Disease,護(hù)理評估 常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施,常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 活動無耐力 焦慮 有組織完整性受損的危險 潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象,護(hù)理目標(biāo),體重增加，活動量逐步增加 主動有效控制不良情緒 正確保護(hù)眼睛，不發(fā)生角膜損傷 不發(fā)生甲狀腺危象,護(hù)理措施,一般護(hù)理 環(huán)境和休息、飲食護(hù)理 病情觀察 生命體征（心率、脈壓） 激素監(jiān)測結(jié)果 警惕甲狀腺危象,護(hù)理措施：眼部護(hù)理,指導(dǎo)病人保護(hù)眼睛： 戴深色眼鏡，睡前涂抗生素眼膏 眼瞼不能閉合者覆蓋紗布或眼罩 指導(dǎo)病人減輕眼部癥狀的方法： 高枕臥位和限制鈉鹽攝入 每日做眼球運(yùn)動 定期眼科角膜檢查以防角膜潰瘍造成失明,護(hù)理措施 用藥護(hù)理,ATD 療程：一般需要1年半以上，四周左右起效 分初治期、減量期、維持期不同劑量服用 副作用： 藥疹 ，粒細(xì)胞減少的監(jiān)測 輔助用藥 普奈洛爾、甲狀腺片,護(hù)理措施 放射碘治療護(hù)理,治療前、后一個月停用ATD、甲狀腺制劑及食物 服藥后2h內(nèi)不吃固體食物，23天后，日飲水大量，1w內(nèi)避免壓迫甲狀腺； 環(huán)境保護(hù)：排泄物、用物處理 病情監(jiān)測：警惕甲狀腺危象,護(hù)理措施：危象搶救配合,休息、臥