胸腹水-推薦課件

1、1,腹水檢查(The examination of ascitic fluid),2,漿膜腔積液(serous membrane fluid),定義： 正常情況下，人體的胸膜腔、腹腔和心包腔、關(guān)節(jié)腔統(tǒng)稱為漿膜腔，內(nèi)有少量的其潤滑作用的液體。 胸腔積液20Ml 腹腔積液50Ml 心包腔積液10-50Ml,3,腹水(Ascitic fluid),腹部叩診濁音： 500ml時(shí)不明顯。 放射線技術(shù): 如超聲,可檢出100ml。,4,腹水形成機(jī)制,門靜脈壓力 血漿膠體滲透壓 內(nèi)臟動(dòng)脈血管擴(kuò)張 鈉水潴留 繼發(fā)性醛固酮增多 肝、腸淋巴結(jié)構(gòu)改變,Sherlock S. Diseases of the Live

2、r and Biliary System,1981.,5,腹水病因,Sears D, Hajdu SI.Acta Cytol 1987.,6,流行病學(xué),西歐和北美 肝硬化引起的腹水占80% 50%的肝硬化患者在10年內(nèi)發(fā)生腹水 50%肝硬化腹水患者在2年內(nèi)死亡 惡性腫瘤引起的腹水約占10% 心力衰竭引起的腹水約占5% 國內(nèi)(1981-1990年協(xié)和) 住院腹水患者 肝硬化42.4%，腫瘤25.9%，結(jié)核性腹膜炎21.8%，其它占9.8%,Krige JEJ, BMJ, 2001.,7,腹水穿刺,診斷性腹腔穿刺可確定腹水存在，并可觀察腹水外觀性質(zhì)及作必要的測試。 引流液？,8,實(shí)驗(yàn)室檢查,全國臨

3、床檢驗(yàn)操作規(guī)程第三版,9,實(shí)驗(yàn)室檢查,備注：AASLD：美國肝病協(xié)會(huì)；BSG:英國胃腸病協(xié)會(huì),10,我院實(shí)驗(yàn)室,腹水常規(guī) 外觀、透明度、凝固性、Rivalta試驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù) 腹水生化 TP、Alb、GLU、LDH、ADA 腹水培養(yǎng) 細(xì)菌、真菌、涂片,11,非生化試驗(yàn),外觀 細(xì)胞計(jì)數(shù) 細(xì)菌培養(yǎng) 細(xì)胞學(xué)檢查,12,外觀,正常為淡黃色、清晰透明(漏出液),13,細(xì)胞計(jì)數(shù),手工或儀器法(血細(xì)胞儀、尿沉渣儀)結(jié)果可靠 漏出液WBC常0.5X109/L(中性?；蛄馨图?xì)胞) 腹膜透析和肝硬化腹水患者 床旁用白細(xì)胞酯酶尿試紙，敏感性約50-100,Park SJ,etal.Adv Perit Dial,200

4、5.,14,細(xì)胞計(jì)數(shù)是最有用的測試(抗凝樣本),15,細(xì)菌培養(yǎng),常規(guī)送檢檢出率4060，床旁接種70-90 不建議常規(guī)檢測結(jié)核分枝桿菌，涂片的敏感度非常低 我院2013年上半年檢出率(40/324，12.3%)、抗酸桿菌為零,Castellote J, et al. Am J Gastroenterol 1990.,16,細(xì)胞學(xué)檢查,確診惡性積液強(qiáng)有力的證據(jù) 診斷惡性積液敏感性60%、特異性100% 檢出率與腫瘤類型有關(guān)，腺癌陽性率高，鱗癌時(shí)不易找到癌細(xì)胞 2/3惡性腫瘤相關(guān)腹水，陽性率近100%，而肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌中陽性率約10%,Tarn AC,etal.Ann Clin Biochem ,

5、2010.,17,生化試驗(yàn),TP SAAG(白蛋白梯度) GLU LDH ADA AMY、CH、TG CEA、CA199等,18,TP 總蛋白,傳統(tǒng)上，以TP為基礎(chǔ)將積液分為滲出或漏出液 漏出液30g/L。 TP對(duì)腹水病因判斷準(zhǔn)確率僅56-76% 爭議： Gupta等報(bào)道：24%肝硬化腹水患者(TP25g/L) 自發(fā)性細(xì)菌腹膜炎SBP(TP10g/L),19,Sampliner etal. Am J Med Sci ,1974.,腹水蛋白濃度30g/L，占12%,。,20,Boyer TD,etal.Arch Intern Med,1978.,14名成熟的惡性腹水患者,兩例的腹水蛋白濃度30g

6、/L,21,許多學(xué)者建議應(yīng)停止以TP為基礎(chǔ)的漏出液/滲出液的腹水分類概念。,Runyon BA,etal. Ann Intern Med ,1992.,22,Light RW,etal.Ann Intern Med,1972.,胸水滲出液標(biāo)準(zhǔn)：滿足任意兩條 胸腔積液蛋白/血清蛋白0.5 胸腔積液LDH/血清LDH0.6 胸腔積液LDH400SU,Light標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于判斷滲出性胸腔積液有較高的敏感性、特異性， 然而在腹腔積液中，其準(zhǔn)確率不到60%,23,血清腹水白蛋白梯度（SAAG）,定義： SAAG血清白蛋白濃度腹水白蛋白濃度(相減) 作用：反映毛細(xì)血管與門靜脈靜水壓梯度 優(yōu)點(diǎn)：同一患者門靜脈壓

7、力穩(wěn)定、不受白蛋白輸入、利尿劑、治療性腹穿前后影響。 背景： Starling提出:水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓 Hoefs發(fā)現(xiàn):SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)r=0.73,Sherlock S. Diseases of the Liver and Biliary System,1981,Hoefs JC. Am J Gastroenterol,1981.,24,Hoefs JC. J Lab Clin Med ,1983.(n=56CLD),25,26,SAAG臨床應(yīng)用,診斷門脈高壓：SAAG11g/L，適用于各種原因?qū)е碌拈T脈高壓，敏感性：94%-97%，特異性：91%，準(zhǔn)確性：92

8、%-100% 診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG11g/L,其敏感性為62%-93%，特異性98%-99%，有效率90%-90.2% 診斷結(jié)核性腹膜炎：SAAG11g/L，診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性100%,27,Tarn AC,etal.Ann Clin Biochem ,2010.,：未給出,28,SAAG測定需注意的問題,白蛋白檢測方法學(xué)以及室間質(zhì)評(píng) 血清和腹水標(biāo)本采集時(shí)間盡量相同 低血壓或休克，門靜脈降低，可導(dǎo)致SAAG值減小,29,GLU葡萄糖,一般情況下，漏出液GLU含量與血清相似 降低：白細(xì)胞或細(xì)菌代謝 結(jié)核性腹膜炎、惡性腹水、自發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌腹膜炎 局限： 在感染早期，如SBP可能出現(xiàn)GL

9、U正常 診斷結(jié)核性腹膜炎價(jià)值(n=60例) 當(dāng)腹水/血清血糖比值0.7，100敏感性和特異性。,Bansal S,etal.Hepatogastroenterology ,1998.,30,LDH乳酸脫氫酶,應(yīng)用于Light積液性質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn) 腹水LDH活性 化膿性感染惡性積液結(jié)核性積液 LDH高活性(500SU)診斷惡性、結(jié)核性、胰性腹水特異度100% LDH同工酶(少用) 惡性腹水LD-4和LD-5有較高活性，而LD-1是低活性,31,ADA腺苷脫氨酶,薈萃分析： ADA濃度為3640UI/L,診斷結(jié)核性腹膜炎敏感度100%、特異度97%;(最佳臨界值39 IU/L) 兒童結(jié)核性積液： AD

10、AvsPCR靈敏度（81vs74）,特異性較低（75vs88） 97.9%惡性積液ADA40 IU/L 局限： 結(jié)核發(fā)病率低的地區(qū)，其診斷結(jié)核腹膜炎敏感度僅30%,32,AMY淀粉酶,通常腹水AMY含量僅為血清的一半 90的急性胰腺炎或胰腺假性囊腫患者超過血清參考范圍 局限(特異性低) 惡性腫瘤、小腸穿孔、局部缺血或腸系膜血栓等會(huì)出現(xiàn)其活性升高,33,CH膽固醇,許多資料顯示：CH含量測定有助于診斷惡性腹水 機(jī)制： 血管通透性增加、腫瘤細(xì)胞膽固醇的合成和釋放 Rana等報(bào)道 CH1.8 mmol/L，其診斷惡性腹水價(jià)值優(yōu)于(94)，SAAG（86），細(xì)胞學(xué)檢查（82）和腹水總蛋白質(zhì)（70） 局

11、限 降脂藥物,Rana SV,etal.Med Sci Mon ,2005.,34,TG甘油三酯,應(yīng)用于乳糜樣腹水鑒別 真性乳糜性腹水(TG2.25mmol/L) 假性乳糜腹水(TG含量極低或無) 其它包括：乙醚、蘇丹III 約1的肝硬化患者積液可出現(xiàn)乳白色 真性乳糜腹水較少見，提示惡性腫瘤發(fā)生率達(dá)80,Press OW, etal. Ann Intern Med,1982.,35,腫瘤標(biāo)志物,理想的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)具備高敏感性和特異性 目前常用腫瘤標(biāo)志物 AFP，CEA，CA19-9，CA-125， CA-153等 局限： 子宮內(nèi)膜異位癥： 高濃度CA-125、CA199、CA153 卵巢癌：

12、積液LDH準(zhǔn)確性及敏感性要優(yōu)于CA-125 （90vs87%）；（87vs73%）,36,Kaleta etal.Clinical Biochemistry,2013.,n=137 P=54惡性腫瘤 N=83良性疾病,CEA：AUC=0.623,CA199：AUC=0.665,AFP：AUC=0.671,結(jié)論：聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物以及脫落細(xì)胞學(xué)檢查可以改善鑒別診斷的敏感性,37,XE-5000型血細(xì)胞儀體液研究參數(shù)HF-BF#,類型：回顧性研究 分組：良性積液57例，惡性積液32例 結(jié)果：,AUC=0.671,Taciturn等報(bào)道( AUC=0.565) HF-BF#鑒別積液性質(zhì)價(jià)值有限,38,總結(jié),腹水外觀、細(xì)胞計(jì)數(shù)、培養(yǎng)（床邊接種），必不可少。 首選生化檢查是SAAG ，除非不可用(TP保留) 特定情況下可選擇 GLU、TG、ADA、AMY等,39,病例學(xué)習(xí)(Kilpatrick etal.BMJ,2009.),一位54歲的女性患者主訴腹脹，全身不適，在前3個(gè)月內(nèi)體重驟減5公斤。體格檢查：輕微腹脹以及腹水，未觸及任何腫塊。 實(shí)驗(yàn)室檢