壓瘡的護理PPT (2)

1、壓瘡的護理,卿文華,壓瘡的概念,壓力性潰瘍簡稱壓瘡：是皮膚或深部組織由于壓力，或者剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處,壓瘡的流行病學資料,壓瘡的易患因素依次為運動性減退，皮膚改變和年齡增加。因此，長期臥床患者，脊髓損傷患者，及老年人成為壓瘡的高危人群。 壓瘡發(fā)生率,壓瘡的好發(fā)部位,好發(fā)于機體缺乏脂肪組織保護，無肌肉包裹或肌層較薄的骨突部分及受壓部位，而且會隨患者的臥位的不同，受壓點不同而有所不同。,不同體位下壓瘡的好發(fā)部位,臥位 與體位相關的壓瘡好發(fā)部位 仰臥位 枕骨粗隆，肩胛部，肘部，脊椎體 隆突處，骶尾部，足跟 側臥位 耳部，肩峰，肘部，髖部，膝關節(jié) 內外側，內外踝 俯臥

2、位 耳部，頰部，肩部，女性乳房，男 性生殖器，髂嵴，膝部，腳趾 坐位 坐骨結節(jié),不同臥位下壓瘡的好發(fā)部位,壓瘡的并發(fā)癥,包括感染，敗血癥，骨髓炎，和磷狀上皮細胞癌,壓瘡的原因,壓力致血管閉塞，組織缺氧，蒼白,壓力解除,反應性充血,組織缺氧改善,問題解決,壓力持續(xù)存在,組織缺血,代謝廢物積累,增加蛋白組織間隙再積累,滲透性增加引起毛細血管漏,組織水腫,組織灌注不良,壓力性潰瘍,細胞對壓力的反應,外在原因,壓力 身體自身的體重和附加于身體的力， 是引起壓瘡的第一位原因，與持續(xù)時 間長短有關 剪切力 是施加于相鄰物體表面引起相反方向平行滑動的力量，往往作用于深部組織 摩擦力 兩個物體接觸時發(fā)生向不同

3、方向的移動或相對移動所形成的力。容易損傷皮膚的角質層。 潮濕 皮膚受潮濕刺激后，皮膚表面的弱酸性遭到破壞，削弱皮膚角質層的屏障保護作用，使有害物質容易通過，有利于細菌的繁殖,內在原因,年齡增加 運動性因素 營養(yǎng)因素 組織灌注 其他因素,年齡增加,壓瘡的發(fā)生率與年齡呈正相關，40歲以上患者較40歲以下患者發(fā)生率高出6-7倍,運動性因素,活動能力與移動能力的減退與喪失是導致病人發(fā)生壓瘡的重要原因之一 活動與移動能力障礙往往是神經損傷或創(chuàng)傷，麻醉手術及制動的結果。,營養(yǎng)因素,當機體因各種原因發(fā)生營養(yǎng)不良時，病人常常發(fā)生負氮平衡，嚴重貧血，低蛋白血癥，肌肉萎縮，皮下脂肪減少，皮膚對外來性壓力的感受性減

4、弱。 血白蛋白低于35g/l的患者中75%發(fā)生壓瘡 血白蛋白高于35g/l的患者只有16.6%發(fā)生壓瘡 營養(yǎng)過度或缺乏運動導致肥胖的病人也因影響血液循環(huán)障礙及活動困難而容易發(fā)生壓瘡。,組織灌注,因疾病原因使舒張壓下降至8千帕以下致組織灌注不足 各種原因引起的組織水腫 體溫過低時，機體末梢血液循環(huán)障礙,其他因素,心理因素 吸煙 體溫變化,壓瘡危險因素的評估,應用壓瘡危險因素評估量表對患者的狀況進行客觀評估是壓瘡預防關鍵性的一步，目的是使護理人員早期篩選患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險，特別是對壓瘡發(fā)生高危人群的壓瘡預防起到積極作用,Norton評估表,身體狀況 精神狀況 活動能力 移動能力 失禁 良好

5、 4 靈活 4 能走動 4 完全自主 4 無 4 尚好 3 冷漠 3 需協(xié)助 3 有些限制 3 偶爾 3 瘦弱 2 混亂 2 坐輪椅2 非常受限 2 經常 2 非常差1 麻木1 臥床 1 難以動彈 1 雙重失禁1,12-14表示中度危險，12分以下表示高度危險,Braden評估表,注：15-18分提示輕度危險，13-14分提示中度危險，10-12分提示高度危險，9分以下提示極度危險,Braden評估表中文修訂版,診斷界值為小于19分,壓瘡分期,懷疑深層組織損傷 第期 第期 第期 第期 無法界定,懷疑深層組織損傷,1 潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色，表皮或呈現(xiàn)充血的水泡。

6、 2 該部分組織在之前可能有疼痛，堅實，柔軟，潮濕，或與鄰近組織相比較冷或熱。 3 深膚色病人難以發(fā)現(xiàn)深層組織損傷。 4 損傷的演變可能由一個暗黑色創(chuàng)傷上的小水皰開始， 5 創(chuàng)傷也許進一步演變成薄焦痂覆蓋。 6 即使給與適當?shù)闹委?，損失處也可能會急速轉變至暴露皮下組織,第期,1 完整的皮下局部出現(xiàn)壓之不退色的紅色，通常發(fā)生在骨突出處。 2 深色皮膚可能看不見皮膚變紅的情況，但局部皮膚的顏色可能與周圍的皮膚不同。 3 該部分組織在之前可能有疼痛，堅實，柔軟，潮濕或與鄰近組織比較冷或熱。 4 第一期的損傷在深色皮膚的病人很難發(fā)現(xiàn)，但高風險的病人要進行壓瘡危險標志。,第期,1表皮及部分真皮組織缺失，

7、表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水泡 2 表現(xiàn)為有光澤或干涸淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷 3 這一階段的狀況應該與皮膚撕裂，粘貼膠布導致的痕跡，會陰皮炎，浸漬或表皮脫落相區(qū)別 4如有皮膚瘀傷，表明懷疑深層組織損傷,第期,1 全皮層缺失，傷口可見皮下脂肪組織，但未達骨，肌腱或肌肉 2 也許存在腐肉，但不遮蔽組織損傷的深度 3 可能存在潛行,第期,1 全皮膚缺失，并包括暴露的骨頭，肌腱或肌肉，膚肉或焦痂可能在潰瘍某些部位出現(xiàn)，常有潛行和竇道存在 2 第期壓瘡的深度因該部位的解剖結構而不同。鼻梁，耳朵，枕部和足踝等處沒有皮下組織。因此潰瘍可以是淺層的 3

8、 第期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結構如筋膜，肌腱或結締組織，有可能發(fā)生骨髓炎，創(chuàng)面往往可見或觸及骨骼或肌腱 4 壓瘡可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高危部位，愈合后的瘢痕組織抗張力的強度只有正常組織的40%,無法界定,1 全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色，灰色，棕褐色，綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色，褐色或黑色的焦痂在潰瘍的底部 2 直道去除足夠的腐肉或焦痂，潰瘍的基底真正深度暴露之后才能界定壓瘡的階段,壓瘡的預防措施,減輕局部壓力與剪切力 皮膚護理 增加營養(yǎng) 健康教育,減輕局部壓力與剪切力,定時翻身 間歇性解除壓力 翻身間隔時間 體位：側臥30度 減少骶尾部剪切力 避免長時間將患者

9、床頭抬高30 度 使用減壓裝置 使身體壓力在分布，減輕局部的壓力 局部減壓裝置 全身減壓裝置,制定翻身時間與體位,時間 體位 8：00-10：00 仰臥位 10：00-12：00 右側臥位 12：00-14：00 左側臥位 14：00-16：00 仰臥位 16：00-18：00 右側臥位 18：00-20：00 左側臥位 - - - -,皮膚護理,每天定時檢查全身皮膚情況，尤其是骨突受壓處皮膚 及時更換潮濕的衣服及床單，清潔皮膚保持患者皮膚的清潔干爽，以減輕局部的摩擦力 按摩無助于防止壓瘡 應用局部制劑進行壓瘡的預防,增加營養(yǎng),合適的熱量和蛋白質攝入可以預防壓瘡 在增加蛋白攝入時，必須評價肝，

10、腎功能 不能經口進食的患者，給予鼻飼注入 監(jiān)測病人的攝入與排出，以保持機體營養(yǎng)的動態(tài)平衡,健康教育,指導患者家屬定時改變體位 根據(jù)病情使用合適的減壓裝置 保護皮膚，避免盲目局部按摩 增加營養(yǎng) 發(fā)現(xiàn)皮膚問題，及時就診,壓瘡創(chuàng)面的護理,傷口評估 傷口處理,傷口整體評估,皮膚受損的原因 傷口持續(xù)時間 影響傷口愈合的因素 全身性因素 局部性因素,傷口局部評估,傷口所在的位置，組織損傷程度，傷口所處階段，傷口大小，有無潛行，竇道，傷口基底組織，傷口滲出液，傷口邊緣及周圍皮膚狀況，傷口有無感染，疼痛。,傷口處理,懷疑深層組織損傷 解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部摩擦力，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無

11、水泡，焦痂形成 傷口處理：皮膚完整可給予賽膚潤外涂 水泡，可按2期壓瘡處理 局部有薄焦痂按焦痂傷口處理 如有較多壞死組織，傷口清創(chuàng)，按，期壓瘡處理,期壓瘡,局部不用任何敷料，避免再受壓 減小摩擦力，局部皮膚可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料，觀察局部皮膚顏色變化,期壓瘡,水泡：直徑小于2CM，可讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護皮膚。直徑大于2CM的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5號小針頭穿刺并抽出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，薄膜3-7天更換一次。如水泡破潰，暴露紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍原則處理傷口,期壓瘡,淺層潰瘍：創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，可根據(jù)情況使用合適

12、的敷料 滲液少時，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液2-3天更換一次 滲液中等或較多，可用厚的水膠體敷料3-5天更換一次,，期壓瘡,清除壞死組織 控制感染 傷口滲液處理 傷口潛行和竇道的處理 關節(jié)傷口的處理 足跟部傷口的處理,清除壞死組織,傷口內壞死組織較松軟時，可采用外科清創(chuàng)法 傷口壞死組織比較致密，且與正常組織混合時，首先進行自溶性清創(chuàng)，待壞死組織松軟后再配合外科清創(chuàng)的方法 當黑色焦痂覆蓋傷口時，可采用機械性沖洗的方法清除部分壞死組織 當壞死組織非常致密，采用其他方法無法清除，可考慮使用化學性清創(chuàng)方法,控制感染,全身或局部使用抗生素 感染傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，傷口可使

13、用銀離子抗菌敷料,傷口滲液處理,黑色焦痂覆蓋時，須給傷口補充一定水分才能溶解焦痂，可使用水分較多的敷料，如水凝膠或離子持續(xù)交換型敷料。 傷口有較多黃色壞死組織覆蓋時，傷口滲液由少到多，可用既有吸收能力又具有清創(chuàng)作用的敷料，如水膠體，藻酸鹽，美鹽等敷料 傷口有較多紅色肉芽組織生長時，滲液較多，可選用吸收能力較強的敷料，如藻酸類敷料，水性纖維敷料，泡沫敷料等 當傷口肉芽填滿 部分上皮細胞生長時，滲液漸少，可使用水膠體敷料，薄的泡沫敷料,傷口潛行和竇道的處理,要評估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門周圍的傷口要檢查是否有漏管存在 根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行和竇道的基底部，但填充不要太緊而對傷口產生壓力，常有的敷料有優(yōu)拓，美鹽，藻酸鹽,關節(jié)處傷口的處理,關節(jié)處皮下組織較少，關節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，由于關節(jié)活動多，傷口難以愈合 保護好關節(jié)面是護理關節(jié)處傷口的關鍵,足跟部傷口的處理,要注意保護傷口，避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注意減壓,無法界定分