分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療PPT參考幻燈片

1、1,分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療,甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,2020/9/3,2,解讀新指南 傳播新規(guī)范,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科學(xué)分會(huì) 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì),4 個(gè)學(xué)會(huì),2020/9/3,3,56 名專家,歷時(shí) 1 年,甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,解讀新指南 傳播新規(guī)范,共同 編撰中國(guó)首部,3,2020/9/3,4,指南推薦級(jí)別介紹,2020/9/3,5,術(shù)后TSH抑制治療主要推薦條款,2020/9/3,6,主要內(nèi)容,2020/9/3,7,主要內(nèi)容,2020/9/3,8,甲狀腺癌發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌,2012年中國(guó)衛(wèi)生

2、部統(tǒng)計(jì)報(bào)告 甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位 2011年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長(zhǎng)了225.2% 2010年上海：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位,美國(guó)1989 年2009年 甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)4.99倍,2010年韓國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告： 甲狀腺癌上升至癌癥首位,2020/9/3,9,90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）,5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,乳頭狀癌PTC，88%,濾泡狀癌FTC，9%,分化不良癌，3% （髓樣癌和未分化癌）,2020/9/3,10,隨訪證實(shí)，DTC總復(fù)發(fā)率高達(dá)23.5%,6.Mazzaferr

3、i EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，平均隨訪16.6年，共有359例患者復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為23.5%。,百分比（%）,2020/9/3,11,DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。,2020/9/3,12,TSH中位值是甲狀腺癌復(fù)發(fā)的顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,TSH中位值對(duì)甲狀腺癌

4、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）,對(duì)1986年2000年登記的366名患者連續(xù)隨訪，采用COX生存分析對(duì)測(cè)得4個(gè)以上TSH值的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,單個(gè)協(xié)變量單因素分析,顯著變量逐步分析,P,0.020,0.033,1.0,1.5,2.0,2.5,0.5,0.1,7.Hovens GC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(7):26102615.,1.46（1.062.01）,1.41（1.031.95）,2020/9/3,13,術(shù)后TSH抑制治療不可或缺的環(huán)節(jié),影響DTC預(yù)后,2020/9/3,14,TSH抑制治療定義,2020/9/3,15,TSH抑制治療機(jī)

5、制,8.Brabant G. J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1167-1169.,（-）,外源性L-T4,TSH,癌腫,（-）,2020/9/3,16,指南推薦：DTC術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療,DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。,推薦2-24,推薦級(jí)別：B,2020/9/3,17,主要內(nèi)容,2020/9/3,18,L-T4治療使DTC（1.5cm）術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá)18%,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,18%,數(shù)據(jù)來(lái)自Mazzaferr

6、i EL等的綜述，對(duì)1501名DTC患者初始治療后，平均隨訪16.7年。 對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，獲得不同治療隊(duì)列的癌癥復(fù)發(fā)率。,2020/9/3,19,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,NTCTCSG研究： TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率,隨訪時(shí)間（年）,生存率,1987年2001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究 TSH抑制治療隊(duì)列（n=1548）和其他隊(duì)列（n=1388）,P0.0001,2020/9/3,20,Meta分析: TSH抑制治療使復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)下降27%,10.Mc Griff

7、 NJ, et al. Ann Med. 2002; 34: 554-564.,2020/9/3,21,TSH控制目標(biāo) TSH 0.1mU/L顯著延長(zhǎng)DTC患者無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間,時(shí)間（月）,無(wú)復(fù)發(fā)生存率 （累計(jì)%）,1970年1993年期間對(duì)141名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的DTC患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間95個(gè)月。TSH抑制藥物：L-T4；平均劑量2.6g/kg/天,11.Pujol P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(12): 4318-4323.,P=0.01,2020/9/3,22,TSH控制目標(biāo) II期患者TSH水平測(cè)不到或低于

8、正常值時(shí)，生存率顯著提高,隨訪時(shí)間(年),生存率,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,19872001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平期患者的生存率,P0.0001,2020/9/3,23,TSH控制目標(biāo) III、IV期患者TSH水平測(cè)不到時(shí)，總體生存率有顯著改善,隨訪時(shí)間(年),生存率,19872001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平、期患者的生存率,9.Jonklaas J, et al. THYRO

9、ID. 2006; 16(12):1229-1242.,P0.0001,2020/9/3,24,小結(jié),TSH抑制治療使DTC術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá)18% 。 TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率。 TSH抑制治療使DTC患者復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)總體下降27%。 TSH 0.1mU/L顯著延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間。,2020/9/3,25,主要內(nèi)容,2020/9/3,26,TSH抑制治療,手術(shù),1年,2年,3年,n年,2020/9/3,27,初始期治療,2020/9/3,28,指南推薦：DTC術(shù)后及時(shí)給予TSH抑制治療,DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。,推薦2-24,推薦級(jí)別：B,2020/9/3

10、,29,12. Lin JD, et al. Thyroid. 2009;19(10): 1053-1059.,DTC術(shù)后早期復(fù)發(fā)者的10年生存率顯著低于晚期復(fù)發(fā)者,隨訪時(shí)間（年）,生存率,P0.0001,2020/9/3,30,指南推薦：設(shè)立TSH抑制治療個(gè)體化目標(biāo),基于DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)立DTC患者術(shù)后TSH抑制治療的個(gè)體化目標(biāo)。,推薦2-26,推薦級(jí)別：C,2020/9/3,31,DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層,2020/9/3,32,TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)分層,2020/9/3,33,雙風(fēng)險(xiǎn)分層下，不同人群的TSH控制目標(biāo)個(gè)體化,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中

11、危、TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危、TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危、TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危、TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危,2020/9/3,34,TSH控制目標(biāo) II期患者TSH水平測(cè)不到或低于正常值時(shí)，生存率顯著提高,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,19872001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平期患者的生存率,隨訪時(shí)間(年),生存率,P0.0001,2020/9/3,35,TSH控制目標(biāo) III、IV期患者

12、TSH水平測(cè)不到時(shí)，總體生存率有顯著改善,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,隨訪時(shí)間(年),生存率,P0.0001,19872001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平、期患者的生存率,2020/9/3,36,TSH控制目標(biāo) TSH 0.1mU/L顯著延長(zhǎng)DTC患者無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間,1970年1993年期間對(duì)141名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的DTC患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間95個(gè)月。TSH抑制藥物：L-T4；平均劑量2.6g/kg/天,11.Pujol P, e

13、t al. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(12): 4318-4323.,時(shí)間（月）,無(wú)復(fù)發(fā)生存率 （累計(jì)%）,P=0.01,2020/9/3,37,歐美指南TSH抑制治療目標(biāo),1.Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214. 13.Furio Pacini, et al. European Journal of Endocrinology, 2006,154:787803.,2020/9/3,38,中國(guó)指南：TSH抑制治療初治目標(biāo),復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危者，不論TSH抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)高低，TSH控制目標(biāo)始終

14、0.1mU/L ，需定期評(píng)價(jià)心血管和骨骼系統(tǒng)情況 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危者，根據(jù)TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)分層，個(gè)體化抑制TSH目標(biāo)。,2020/9/3,39,指南推薦：TSH抑制治療首選L-T4,DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。,推薦2-25,推薦級(jí)別：A,2020/9/3,40,L-T4通過(guò)人體內(nèi)轉(zhuǎn)換機(jī)制達(dá)到T3/T4生理平衡,人體自身激素 分子結(jié)構(gòu)(T4),L-T4 分子結(jié)構(gòu),14.Piantanida E, et al. Current Cancer Therapy Reviews, 2009, 5, 296-302.,L-T4與內(nèi)源性T4結(jié)構(gòu)幾乎一致,2020/9/3,41,DTC

15、術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑,2020/9/3,42,L-T4劑量根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整,TSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異。,推薦2-27,推薦級(jí)別：A,2020/9/3,43,L-T4起始劑量,*甲狀腺已完全清除者,L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。,推薦2-28,推薦級(jí)別：B,2020/9/3,44,L-T4劑量調(diào)整,2020/9/3,45,L-T4劑量調(diào)整 每4周檢測(cè)血清TSH,L-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測(cè)定血清TSH。,推薦2-29,推薦級(jí)別：A,起始劑量,4周,8周,未達(dá)標(biāo),調(diào)整劑量,TSH,達(dá)

16、標(biāo),1年內(nèi),TSH,2年內(nèi),5年內(nèi),1次/2-3個(gè)月,1次/3-6個(gè)月,1次/6-12個(gè)月,2020/9/3,46,L-T4給藥方法早餐前空腹頓服,2020/9/3,47,初治期TSH抑制治療小結(jié),治療時(shí)機(jī)：DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。 治療目標(biāo)： DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危者TSH0.1mU/L。 DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危者TSH 0.1 1mU/L。 應(yīng)將TSH抑制至最大可耐受程度。 藥物選擇：DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。 給藥劑量：L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整。L-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測(cè)定血清TSH。,2020/9/3,48,隨訪期治療,2020/9/3

17、,49,DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。,2020/9/3,50,術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)510年,TSH抑制治療,長(zhǎng)期隨訪,TSH達(dá)標(biāo)情況 心血管系統(tǒng) 骨骼系統(tǒng),2020/9/3,51,高危DTC患者TSH值測(cè)不到時(shí)，疾病進(jìn)展率顯著降低,15.Cooper D.S., et al. Thyroid.1998, 8(9):737-44.,1987年至1995年登記的DT

18、C患者，乳頭狀癌患者617名，濾泡狀癌患者66名；中位隨訪時(shí)間4.5年。III、IV期乳頭狀癌患者生命表分析。,P=0.03,隨訪天數(shù),無(wú)疾病進(jìn)展率（%）,2020/9/3,52,低危DTC患者TSH抑制程度對(duì)疾病進(jìn)展無(wú)顯著影響,1987年至1995年登記的DTC患者，乳頭狀癌患者617名，濾泡狀癌患者66名；中位隨訪時(shí)間4.5年。、期乳頭狀癌患者生命表分析。,隨訪天數(shù),無(wú)疾病進(jìn)展率（%）,15.Cooper D.S., et al. Thyroid.1998, 8(9):737-44.,2020/9/3,53,低危DTC患者TSH0.01U/ml時(shí)，生存獲益并未顯著增加,單中心、公開、隨機(jī)對(duì)

19、照試驗(yàn)：將DTC患者分為A組TSH0.01U/ml（n=218）和B組TSH0.45.0U/ml（n=215），再根據(jù)AMES將每組患者分為高危組和低危組。 結(jié)果顯示：低危DTC患者TSH0.01U/ml時(shí)，無(wú)病生存率并未顯著升高。,16.Sugitani I, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95: 45764583.,首次術(shù)后時(shí)間（年）,無(wú)病生存率（%）,HR=0.91（95%CI=0.451.84）,2020/9/3,54,1.Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214. 13.Furi

20、o Pacini, et al. European Journal of Endocrinology, 2006,154:787803.,歐美指南隨訪期TSH抑制治療目標(biāo),2020/9/3,55,中國(guó)指南：隨訪期TSH抑制治療目標(biāo),TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)為高中危者，應(yīng)將TSH抑制至接近達(dá)標(biāo)的最大可耐受程度 TSH抑制治療需持續(xù) 5 10年 5 10年后無(wú)病生存，可僅進(jìn)行甲狀腺激素替代治療（生理劑量，TSH在正常范圍）,2020/9/3,56,隨訪期TSH抑制治療小結(jié),術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)510年。 隨訪期，DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中?；颊邞?yīng)盡可能將TSH長(zhǎng)期控制在0.1mU/L水平。 隨訪期，

21、DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低?；颊逿SH控制在0.52.0mU/L。 應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)。,2020/9/3,57,主要內(nèi)容,2020/9/3,58,TSH抑制治療隨訪的臨床意義,2020/9/3,59,TSH抑制治療的隨訪內(nèi)容,2020/9/3,60,TSH達(dá)標(biāo)情況監(jiān)測(cè),2020/9/3,61,TSH抑制治療對(duì)骨骼系統(tǒng)的影響,2020/9/3,62,對(duì)需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者，評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè)。,TSH抑制治療骨骼系統(tǒng)隨訪,推薦2-30,推薦級(jí)別：C,治療前評(píng)估,定期監(jiān)測(cè),2020/9/3,63,絕經(jīng)后女性DTC者在TSH抑制治療期間應(yīng)接受OP初級(jí)預(yù)防；達(dá)到OP診斷標(biāo)準(zhǔn)者，啟動(dòng)正規(guī)抗OP治療。,TSH抑制治療