病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與病案管理規(guī)定2015.3新入院進(jìn)修生培訓(xùn)(1)

1、病 歷 書(shū) 寫(xiě) 基 本 規(guī) 范 及 病 案 管 理 規(guī) 定,彭 蓉 2015.3,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 病歷首頁(yè)、附頁(yè)填寫(xiě) 病案管理規(guī)定 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),第一部分,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 (運(yùn)行病歷檢查的要點(diǎn)） 時(shí)間記錄要求：年、月、日、時(shí)、分(一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字)。 如：2014-07-19 16:30 （24小時(shí)制） 病程記錄中要求寫(xiě)明時(shí)分的：危重病人的病程記錄、首次病程記錄、搶救記錄,病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求,入院記錄、首次病程記錄 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不可書(shū)寫(xiě) (單項(xiàng)否決） 電子病歷寫(xiě)滿(mǎn)一頁(yè)后，必須及時(shí)打印出來(lái)歸入病歷夾內(nèi)，便于上級(jí)醫(yī)師審閱。術(shù)前病歷無(wú)論是否滿(mǎn)頁(yè)，均應(yīng)

2、打印出來(lái)便于手術(shù)醫(yī)師或麻醉師查閱。（扣1分）,病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求,死亡病歷： 死亡診斷證明書(shū)存根粘貼在死亡記錄背面（扣1分）。 入院證填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確（扣0.2/項(xiàng)） 運(yùn)行、終末病歷按照規(guī)定進(jìn)行正確排序（扣0.5分）,入院記錄（24小時(shí)內(nèi)完成）,現(xiàn)病史：（與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄）。 （扣1分） 家族史：（記錄父母情況、死亡原因等） （扣0.5分） 輔助檢查：應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及日期。 （扣0.5分） 初步診斷：待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷（扣1分） 修正診斷：可疑診斷被病理確診后必須修正（扣2分） 修正診斷當(dāng)日病程記錄中必須記錄（扣1分）

3、,入院記錄,再次入院記錄: 同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)。首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 （扣1分） 24小時(shí)內(nèi)入院出院（死亡）記錄（分8小時(shí)內(nèi)/外）,首次病程記錄（8小時(shí)內(nèi)完成）：,內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃等 病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行分析、 歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性 發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和 體征等。 擬診討論：初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷（扣4分/項(xiàng)） 診療計(jì)劃：嚴(yán)禁套話、無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容（扣2分）,日常病程記錄：,對(duì)病?；颊撸焊鶕?jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)

4、具體到分鐘。對(duì)病重患者：至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者：至少3天記錄一次病程記錄。 入院48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄（單項(xiàng)否決） 疑難危重患者一周內(nèi)副主任以上醫(yī)師查房記錄（單項(xiàng)否決） 有會(huì)診醫(yī)囑無(wú)48小時(shí)內(nèi)完成的會(huì)診意見(jiàn)單（單項(xiàng)否決） 會(huì)診意見(jiàn)需在病程中記錄并記錄執(zhí)行情況（扣1分/次）,日常病程記錄：,入院/術(shù)后需連記三天病程（術(shù)前小結(jié)不可代替病程記錄） 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄雷同 （單項(xiàng)否決） 搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成（單項(xiàng)否決） 住院大于30日月小結(jié) 出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄（扣2分）,日常病程記錄：,有創(chuàng)檢查（操作）記錄：有創(chuàng)性檢查和治療操作 （如胸腔穿

5、刺、腹腔穿刺等）必須有相應(yīng)的醫(yī)囑、知情同意書(shū)及帶有小標(biāo)題的專(zhuān)項(xiàng)病程記錄（操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)），記錄操作者姓名、操作醫(yī)師簽名 （單項(xiàng)否決） 標(biāo)題如：檢查/治療操作記錄 輸血和使用血液制品當(dāng)天要有專(zhuān)項(xiàng)病程記錄（扣1分）,圍手術(shù)期記錄：,術(shù)前小結(jié)： 記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等（扣1分） 手術(shù)記錄（單項(xiàng)否決） ： 由手術(shù)者親自書(shū)寫(xiě)(或一助書(shū)寫(xiě)術(shù)者簽名） 手術(shù)前一日須有病程記錄（扣2分） 術(shù)后三天連續(xù)病程記錄（扣1分/次） 術(shù)后三天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師和術(shù)者查房記錄（扣1分） 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼必須粘貼在病歷中（扣2分）,手術(shù)、麻醉相關(guān)記錄：,擇期三級(jí)以上手術(shù)需術(shù)前討論記錄（單項(xiàng)否決） 手術(shù)安全核

6、查記錄（扣3分） 麻醉術(shù)前訪視記錄（扣2分） 麻醉術(shù)后訪視記錄（扣2分） 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（扣3分）,病程記錄中的小標(biāo)題,如下記錄需標(biāo)有居中的小標(biāo)題： 首次病程記錄 主治（主任）醫(yī)師查房記錄 術(shù)前小結(jié) 輸血記錄 交（接）班記錄 轉(zhuǎn)科記錄 階段小結(jié) 搶救記錄 有創(chuàng)檢查（操作）記錄,知情同意書(shū),手術(shù)知情同意書(shū)：經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名 替代方案的告知 麻醉知情同意書(shū)： （單項(xiàng)否決） 輸血知情同意書(shū)（病程中須有告知記錄） 特殊（有創(chuàng)）檢查、治療知情同意書(shū) 醫(yī)患協(xié)議書(shū)醫(yī)保、新農(nóng)合病人（扣2分）,知情同意書(shū),病危(重)通知書(shū)： （扣5分） 要告知目前診斷及病情危重的情況 授權(quán)委托書(shū)： （扣5分） 多份委托書(shū)或委

7、托多人即失去法律效力 非授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)（扣5分） 自動(dòng)出院、放棄治療（搶救）知情同意書(shū)（單項(xiàng)否決）,醫(yī)囑及輔助檢查,醫(yī)囑不得涂改 無(wú)頻次醫(yī)囑 選擇wpc選項(xiàng) 病危醫(yī)囑統(tǒng)一規(guī)范為：病危 死亡醫(yī)囑統(tǒng)一規(guī)范為：宣布死亡、尸體料理 檢查醫(yī)囑與檢查報(bào)告單不一致（扣3分） 醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符 缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的檢查報(bào)告單（單項(xiàng)否決）,第二部分,病案首頁(yè) 及首頁(yè)附頁(yè)的填寫(xiě),病案首頁(yè)的作用,醫(yī)院管理信息的采集源 醫(yī)院績(jī)效考核的依據(jù) 首頁(yè)實(shí)時(shí)上傳衛(wèi)生部 臨床及衛(wèi)生管理研究的基礎(chǔ),病案首頁(yè)及附頁(yè)填寫(xiě)基本要求,不可有空項(xiàng)，需全部填寫(xiě)。凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中

8、沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-” 認(rèn)真、準(zhǔn)確、逐項(xiàng)填寫(xiě),首頁(yè)醫(yī)療信息部分：,醫(yī)療付費(fèi)方式： 入院途徑/入院情況：（尤其死亡患者） 藥物過(guò)敏：如有，應(yīng)填寫(xiě)具體過(guò)敏藥物。 藥物過(guò)敏史要等同于既往史中的描述 死亡患者尸檢：非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)“-” 醫(yī)師簽名：必須有手寫(xiě)簽名 真實(shí)反映三級(jí)醫(yī)師管理,主要診斷的選擇原則,本次醫(yī)療過(guò)程中選擇對(duì)健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病的診斷作為主要診斷 如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死,主要診斷的選擇原則,傳統(tǒng)疾病診斷順序是按疾病的發(fā)生、發(fā)展，病因診斷、病生理診斷、臨床診斷進(jìn)行診斷排序的 如：慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 肺源性心臟病

9、 心功能級(jí) 正確選擇主要診斷應(yīng)為： 肺源性心臟?。ㄌ顚?xiě)首頁(yè)） 其它診斷疾病重要程度排序。 主要診斷只能是一個(gè)疾病，不可多個(gè),主要診斷的選擇原則,外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。,首頁(yè)醫(yī)療信息部分：,入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情的評(píng)估，是將每一“出院診斷”與入院時(shí)是否已具有此病情分為： 1、有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。如：已確診的癌癥 2、臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。如：“乳腺腫物” 3、情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。如：一些處于潛伏期的疾病，入院時(shí)未能明確此診斷 4、無(wú)

10、：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)的疾病。 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。,手術(shù)信息填寫(xiě),手術(shù)及操作名稱(chēng)： 填寫(xiě)順序?yàn)椋合仁中g(shù)后操作 先主要手術(shù)（操作）后次要手術(shù)（操作） 手術(shù)級(jí)別：一、二、三、四級(jí) 操作分類(lèi)：診斷性操作、治療性操作,手術(shù)切口愈合等級(jí),0類(lèi)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)。 愈合等級(jí)中“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,離院方式,指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 2.

11、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱(chēng)。,離院方式,4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡（代

12、碼為5）：指患者在住院期間死亡。 6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,首頁(yè)附頁(yè),根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳2011年印發(fā)的三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)中要求的指標(biāo)所制定 附頁(yè)中每一項(xiàng)必須填寫(xiě)，是醫(yī)院評(píng)價(jià)的主要數(shù)據(jù)來(lái)源 附頁(yè)中多為負(fù)向指標(biāo)，必須如實(shí)的準(zhǔn)確填寫(xiě) 附頁(yè)隨首頁(yè)一并打印,首頁(yè)及附頁(yè)中重要評(píng)價(jià)指標(biāo),入院病情：4-無(wú) 院感、褥瘡發(fā)生率 離院方式：5-死亡 死亡率 是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃、目的 住院再返率的指標(biāo),首頁(yè)及附頁(yè)中重要評(píng)價(jià)指標(biāo),重返手術(shù)室再次手術(shù) ：（手術(shù)再返率） 患者同一次住院過(guò)程中，同一疾病或者相關(guān)疾病手術(shù)后非計(jì)劃性的需要再次手術(shù)的患者,第三部分,病案管理規(guī)定,病歷的保管,運(yùn)行病歷： 由所在病區(qū)負(fù)責(zé)保管，患者和家屬不允許 翻閱病歷，非本科室工作人員未經(jīng)允許不 得查閱。 出院病歷： 醫(yī)療信息管理辦公室入庫(kù)統(tǒng)一保存。,病歷的回收,出院病歷應(yīng)于出院后48小時(shí)內(nèi)送醫(yī)療信息管理辦公室。 出院后尚未出結(jié)果的報(bào)告單，應(yīng)在病歷目錄頁(yè)對(duì)應(yīng)檢查項(xiàng)目后標(biāo)注清楚。病區(qū)在收到各項(xiàng)檢查報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)由主管醫(yī)師送交醫(yī)療信息管理辦公室，在醫(yī)療信息管理辦公室工作人員協(xié)助下將報(bào)告單粘貼入病歷中。,病案的