胎心電子監(jiān)測(cè)圖形的識(shí)別.ppt

1、,胎心電子監(jiān)測(cè)圖形的識(shí)別,目的 正常胎心率基線、變異、加速、減速 異常胎心監(jiān)護(hù)的意義 加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(SOGC)2007年胎心監(jiān)護(hù)指南 ACOG 2009胎心監(jiān)護(hù)指南 綜合分析后決定下一步方案,中樞神經(jīng)系統(tǒng),胎心率的調(diào)節(jié),胎心率,心臟自主神經(jīng)系統(tǒng),生理生化因素,基線 baseline,正?；€,心動(dòng)過(guò)緩 110次/分,輕度心動(dòng)過(guò)緩（100110次/分）通常與過(guò)期和枕后位有關(guān)，如不合并其他異常并不能說(shuō)明缺氧。 持續(xù)性100次/分，說(shuō)明可能有嚴(yán)重的胎兒缺血缺氧。 一過(guò)性心率100次/分可見(jiàn)于先天性心臟病或與產(chǎn)婦膠原血管病有關(guān)的心肌傳導(dǎo)異常。,110160次/分,產(chǎn)科高級(jí)生命支持課程第五版,基

2、線 baseline,輕度心動(dòng)過(guò)速 161180次/分,重度心動(dòng)過(guò)速 180次/分,胎心率持續(xù)180次/分，產(chǎn)婦有發(fā)熱時(shí)，提示可能有絨毛膜羊膜炎。 胎心率持續(xù)200次/分通常有胎兒心率失?；蚱渌忍煨援惓?。,胎動(dòng)、產(chǎn)婦緊張或發(fā)熱、脫水或酮癥、使用腎上腺素激動(dòng)劑均可致胎心過(guò)速，與缺氧無(wú)關(guān)。 胎兒不成熟、甲狀腺毒癥以及貧血均可致輕度的胎心率過(guò)速。通常低于180次/分,胎兒心動(dòng)過(guò)速若合并胎兒水腫常提示胎兒心力衰竭,產(chǎn)科高級(jí)生命支持課程第五版,基線變異 variability,一般認(rèn)為正常的基線變異范圍為6-25次/分鐘 胎心率基線的鋸齒圖說(shuō)明胎兒呼吸性竇性心率失常-迷走神經(jīng)和呼吸神經(jīng)相互作用，并具有

3、一個(gè)完善的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，無(wú)酸中毒。 鋸齒圖是好的征兆，反映胎兒迷走神經(jīng)完善，新生兒愈后良好。,電子胎心率監(jiān)護(hù)劉寶華,基線變異的不同類型,顯著變異(25bpm)：是輕度缺氧的表現(xiàn)。顯著變異是胎兒急性缺氧時(shí),中樞神經(jīng)代償性調(diào)節(jié)的結(jié)果。,消失型：是代謝性酸中毒致使腦干和心臟受抑制的結(jié)果，是不祥的征兆。,小變異：與麻醉藥物的應(yīng)用有關(guān)，杜冷丁可以使變異減少持續(xù)60min左右。 變異降低受多種生理機(jī)制的影響，臨床判斷較復(fù)雜。,中等變異：振幅變化625bpm。 反映胎兒迷走神經(jīng)完善，新生兒愈后良好。,williams產(chǎn)科學(xué) 第23版,正弦波,是指FHR基線呈平滑正弦波擺動(dòng)，頻率固定， 35bpm，持續(xù)時(shí)間2

4、0min。,真正的正弦波型可見(jiàn)于嚴(yán)重的胎兒貧血、羊膜炎、胎兒窘迫、臍帶閉鎖等,williams產(chǎn)科學(xué) 第23版,正弦波,產(chǎn)時(shí)伴有周期性加速的正弦波樣基線變異稱為假正弦。輕度的假正弦波與杜冷丁和硬膜外麻醉藥物的使用有關(guān)。中度假正弦波與胎兒的吸吮和有臍帶受壓產(chǎn)生胎兒一過(guò)性低氧血癥有關(guān)。 本圖即為母親應(yīng)用杜冷丁后所示的正弦樣波。,williams產(chǎn)科學(xué) 第23版,FHR加速,是指FHR突然顯著增加（開(kāi)始波峰時(shí)間30s） 妊娠32周：加速15bpm，15s持續(xù)時(shí)間2min； 妊娠32周：加速10bpm，10s持續(xù)時(shí)間2min； 延長(zhǎng)加速：持續(xù)210min，加速10min，則考慮FHR基線變化。,加 速

5、,加速基本上總是可喜的信號(hào)，可肯定此時(shí)胎兒無(wú)酸中毒 如NST40分鐘無(wú)加速，應(yīng)警惕或行OCT 產(chǎn)時(shí)60分鐘無(wú)加速，可能存在酸中毒，因此產(chǎn)時(shí)不宜觀察40分鐘，應(yīng)給予聲刺激、頭皮刺激,FHR減速,胎心率減速可能是腦干和迷走神經(jīng)，伸展感受器腦干和迷走神經(jīng)激活 迷走神經(jīng)反射也可在胎兒頭受壓、臍帶受壓、缺氧或血壓改變而出現(xiàn) 減速： 延長(zhǎng)減速 早期減速 晚期減速 變異減速,早期減速,是指伴隨宮縮的FHR對(duì)稱性、漸進(jìn)性減慢及恢復(fù) 減速的程度常是與宮縮力成比例，且開(kāi)始與結(jié)束和宮縮同步 胎頭受壓刺激硬腦膜，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮 第一后期或二產(chǎn)程中常見(jiàn),有人認(rèn)為是一種生理現(xiàn)象，與胎兒低氧血癥、酸血癥或Apgar低評(píng)分

6、無(wú)關(guān),早期減速,早期減速 同步減速,變異減速是小于30秒的突然地減速，從減速開(kāi)始到最低點(diǎn)小于30秒，減速幅度是基線下15bpm或更大，持續(xù)15秒或更長(zhǎng)，但小于2分鐘。 變異減速是由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的。,williams產(chǎn)科學(xué) 第23版,變異減速,變異減速,williams產(chǎn)科學(xué) 第23版,可變減速的also教材分度 輕度可變減 谷底深達(dá)80bpm或7080bpm，持續(xù)時(shí)間30秒 中度可變減 谷底深達(dá)7080bpm，持續(xù)時(shí)間3060秒 重度可變減 谷底深70bpm，持續(xù)時(shí)間60秒,變異減速,產(chǎn)科高級(jí)生命支持課程第五版,不典型可變減速,A： 典型可變減速 B： 最初和恢復(fù)均無(wú)肩 C： 繼發(fā)加速延長(zhǎng) D

7、： 平滑減速 E： 基線持續(xù)低值 F： 雙向形可變減 G： 恢復(fù)慢,A,B,C,D,E,F,G,電子胎心率監(jiān)護(hù)劉寶華,變異減速,A 純可變減速 B 最初和恢復(fù)均無(wú)肩：即無(wú)前肩及后肩，前肩丟失可能是臍帶全部受壓而梗阻的結(jié)果，而不僅只是臍靜脈受壓，低Apgar評(píng)分稍增加，通常采用改變產(chǎn)母體位，進(jìn)一步評(píng)估。后肩丟失可能與受壓臍帶突然釋放有關(guān)，預(yù)后比前肩丟失差，通常需改變母體位和促進(jìn)胎兒氧合。 C 繼發(fā)加速延長(zhǎng)：即超射，是指繼發(fā)加速持續(xù)至少20s。常與不正常臍帶位置有關(guān)，產(chǎn)生機(jī)制可能為胎兒缺氧很快緩解的結(jié)果。但當(dāng)超射與其他不典型特征或基線改變合并，如心動(dòng)過(guò)緩、變異減少，則證明胎兒情況已進(jìn)一步發(fā)展。 D

8、 平滑減速：即在減速中變異丟失，是指基線變異存在，但減速中變異丟失，是不典型可變減中預(yù)后最差的一種。措施仍以供氧、改變母體位為主，但應(yīng)綜合臨床條件，如孕齡、分娩時(shí)間的預(yù)測(cè)及陰道分娩的難易、是否有胎便和不典型可變減特征等。,E 基線持續(xù)低值：是指基線持續(xù)低值超過(guò)10分鐘，新的基線出現(xiàn)如未自動(dòng)恢復(fù)或臨床干預(yù)，則可能進(jìn)一步發(fā)展。措施為供氧、改變產(chǎn)母體位。臨床決策依據(jù)臨床情況及其他不典型可變減特征是否存在為主。 F 雙向形可變減：即W型可變減，其形成是當(dāng)?shù)谝粋€(gè)減速后開(kāi)始恢復(fù)到基線中，第二個(gè)減速出現(xiàn)?？赡苁嵌虝禾?dòng)周期性影響臍帶，或在子宮收縮時(shí)在不同時(shí)間有一個(gè)以上的臍帶部位受到撞擊等。如果減速中基線變異

9、存在，則仍可放心。 G 恢復(fù)慢：發(fā)生原因可能與臍帶受壓和絨毛間隙供氧削弱聯(lián)合因素有關(guān)。在早期的分類學(xué)中認(rèn)為，當(dāng)恢復(fù)慢、延長(zhǎng)超過(guò)宮縮恢復(fù)25s，則屬度可變減。有時(shí)也與斜行子宮收縮相輝映。臨床措施為改變產(chǎn)母體位、供氧、緩解子宮活動(dòng)、促進(jìn)臍帶灌注等同時(shí)應(yīng)結(jié)合產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素綜合分析。,變異減速,變異減速,羊水過(guò)少、宮縮過(guò)強(qiáng)造成,更危險(xiǎn)的變異減速,初產(chǎn)婦12小時(shí)前破膜，2小時(shí)前宮口開(kāi)大6cm，開(kāi)始用催產(chǎn)素,晚期減速,是指隨宮縮的FHR對(duì)稱性、漸進(jìn)性減慢及恢復(fù)； 減速的發(fā)生延后于宮縮的開(kāi)始，最低點(diǎn)晚于宮縮高峰；,晚期減速,反復(fù)出現(xiàn)的晚期減速通常與子宮胎盤功能不足及胎兒缺氧有關(guān)。 如有變異性減少或是其他

10、的胎心率圖形異常，胎兒窘迫的可能性更大，需馬上作出評(píng)估和干預(yù)。 較小的、淺的晚期減速容易被忽視。,產(chǎn)科高級(jí)生命支持課程第五版,80,60,40,20,0,140,120,100,80,60,160,180,晚期減速,胎盤早剝,孕35+5周重度子癇前期、胎盤早剝。,OCT晚期減速,初產(chǎn)婦，妊娠39周，可疑羊水過(guò)少，行OCT試驗(yàn)，出現(xiàn)晚減,?？s宮素，孕婦改俯臥位后，晚減逐漸消失。,OCT晚期減速,延長(zhǎng)減速,延長(zhǎng)減速：一般持續(xù)時(shí)間在210分鐘。 延長(zhǎng)減速的發(fā)生是作為迷走神經(jīng)中樞興奮和缺氧伴隨的化學(xué)感受器，壓力感受器和迷走神經(jīng)激活的結(jié)果。原因：臍帶脫垂、產(chǎn)母低血壓，宮縮過(guò)強(qiáng)等。 延長(zhǎng)減速，可以隨著原因

11、的解除，胎兒氧合的增加而恢復(fù) 因此： 對(duì)孤立的延長(zhǎng)減速的處理要小心 這些減速不可預(yù)測(cè) 處理要建立在床旁的臨床判斷上,電子胎心率監(jiān)護(hù)劉寶華,2007年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(SOGC) 有關(guān)EFM及產(chǎn)時(shí)處理的指南,無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）,NST處理措施,產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù),產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)處理措施,三級(jí)胎心監(jiān)護(hù)判讀系統(tǒng)的美國(guó)標(biāo)準(zhǔn) ( ACOG 指南, 2009),第類 EFM FH R 基線：( 110 160) bpm 基線變異：中度變異 晚期減速及變異減速：無(wú) 早期減速：有或無(wú) 加速：有或無(wú) 結(jié)果提示：正常圖形，胎兒酸堿平衡正常, 可常規(guī)監(jiān)護(hù), 不需采取特殊措施,第類 EFM FH R 基線：無(wú)變異 存在

12、任一種：復(fù)發(fā)性晚期減速、復(fù)發(fā)性變異減速、 FH R 基線 110 b pm、正弦波型 結(jié)果提示：異常圖形，胎兒酸堿平衡紊亂， 即胎兒缺氧。,處理： 立即采取改變?cè)袐D體位 吸氧 停止縮宮素使用、抑制宮縮 糾正孕婦低血壓等措施糾正胎兒缺氧, 若上述措施不奏效, 應(yīng)緊急終止妊娠。,第類 EFM 包括除分類與的所有其他類型，如： 基線率：心動(dòng)過(guò)緩不伴基線變異的消失；心動(dòng)過(guò)速 基線變異：輕度基線變異；不伴反復(fù)減速的變異消失； 顯著的基線變異 加速：胎兒受刺激后沒(méi)有產(chǎn)生FHR加速 周期或間斷減速：反復(fù)性可變減速伴有輕度或中度基線變異；延長(zhǎng)減速，210min間；反復(fù)晚期減速伴有中度的基線變異；可變減速伴有其他特性，如，恢復(fù)至基線緩慢，尖峰型或雙峰型,類圖形為不確定圖形，它不能用來(lái)預(yù)測(cè)胎兒酸堿狀態(tài)的異常，但目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)可以將其歸類于或類 需要評(píng)估和繼續(xù)監(jiān)護(hù)并重新評(píng)估，結(jié)合臨床，必要時(shí)行其他輔助檢查以確定胎兒情況及實(shí)施宮內(nèi)復(fù)蘇。,級(jí)和級(jí)胎心監(jiān)護(hù)的鑒別,如刺激后有加速則酸中毒可能性小，可以繼續(xù)試產(chǎn)； 常用的4種刺激胎兒的方法： 胎兒頭皮取樣、皮鉗刺激胎頭、 震動(dòng)和聲音刺激、數(shù)碼頭頭顱刺激 胎兒頭皮血PH或乳酸測(cè)定,產(chǎn)科研究人員長(zhǎng)期以來(lái)依靠分析胎心率監(jiān)測(cè)來(lái)判斷胎兒神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能。 雖然正常的胎兒心率監(jiān)測(cè)圖可以反應(yīng)完整的神經(jīng)功能的可靠性,異常胎心監(jiān)測(cè)圖對(duì)新生兒