直腸類癌.ppt

1、直腸類癌 Rectal carcinoid,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科,1,類癌(Carcinoid)是一種最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，臨床少見，只占全部惡性腫瘤的0.05-0.2%，可發(fā)生于全身多種器官其中以胃腸道最常見。 直腸類癌又稱嗜銀細(xì)胞瘤，發(fā)生于腸黏膜腺體的嗜銀細(xì)胞，約占消化道類癌的17%-25%。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道胃腸道類癌最常見的發(fā)生部位是闌尾,其次為直腸和回腸，而在國(guó)內(nèi)直腸類癌的發(fā)病率則占首位。其發(fā)病多在40歲以上，男性多于女性。,直腸類癌,2,臨床表現(xiàn),直腸類癌具有生長(zhǎng)緩慢,病程長(zhǎng)的特點(diǎn)。早期多無(wú)臨床癥狀,常在健康普查或體檢中發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤增大出現(xiàn)破潰時(shí),可出現(xiàn)便血、排便習(xí)慣

2、改變等類似直腸癌的癥狀。直腸類癌起源于后腸,與起源于中腸的右半結(jié)腸、空回腸和闌尾類癌不同,它不含嗜銀和(或)親銀細(xì)胞,故極少發(fā)生類癌綜合征。晚期表現(xiàn)與直腸癌類似,可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移。,3,臨床表現(xiàn)與類癌特點(diǎn),早期直腸類癌大多向黏膜下層發(fā)展, 表現(xiàn)為扁圓形結(jié)節(jié), 邊界清, 質(zhì)偏硬, 表面光滑, 可推動(dòng)； 當(dāng)腫瘤直徑 1cm 時(shí), 可表現(xiàn)為廣基息肉樣隆起, 可浸潤(rùn)黏膜, 表現(xiàn)為潰瘍性病變，若腫瘤浸潤(rùn)肌層則一般不可推動(dòng)； 隨著腫瘤增大及向肌層的浸潤(rùn)可出現(xiàn)便血、便秘、腹瀉、疼痛、排便習(xí)慣改變，肛門瘙癢和體重減輕等癥狀； 晚期表現(xiàn)與直腸癌類似,可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移。,4,臨床診斷,1）直腸指檢

3、,90%以上的直腸類癌多發(fā)生于距肛緣上48cm的直腸前壁和側(cè)壁，直腸指檢?？蓲屑爸蹦c壁硬結(jié),活動(dòng)、無(wú)壓痛。因此大多數(shù)的直腸類癌可以通過(guò)指診發(fā)現(xiàn)。,2）內(nèi)鏡檢查,內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為黏膜下息肉樣腫物突出腸腔，境界較清楚，呈黃色或黃褐色，表面可有糜爛或潰瘍。直腸類癌有同時(shí)性和異時(shí)性多發(fā)病變的特點(diǎn), 可以單發(fā)也可以多發(fā), 若為多發(fā),轉(zhuǎn)移率高達(dá)46%，行內(nèi)鏡檢查時(shí)需特別注意。,5,3）超聲內(nèi)鏡,內(nèi)鏡超聲對(duì)消化道各部位黏膜及黏膜下腫物的診斷也有很大的提示作用。根據(jù)腫物與腸壁各層的關(guān)系很容易判斷病變位于或源于哪一層，并且根據(jù)聲像圖的特征也可以對(duì)病變的性質(zhì)作出相對(duì)準(zhǔn)確的判斷以指導(dǎo)治療。直腸類癌的EUS的聲像圖特征

4、為：病灶呈低回聲結(jié)節(jié)；病灶內(nèi)部回聲均勻；病灶邊界清；早期病變位于粘膜深層或粘膜下層。,6,4）病理活檢,腫瘤主要位于粘膜及粘膜下層,表面粘膜隆起或有糜爛形成;瘤細(xì)胞為圓形,卵圓形,多邊形,立方或柱狀,細(xì)胞小到中等大小,形態(tài)一致,胞漿嗜酸性或空亮,界不清,核圓、卵圓形,大小較一致,染色質(zhì)細(xì),分布均勻,有的可見核仁,核分裂相少見;瘤細(xì)胞呈片巢或小梁細(xì)帶狀,有時(shí)可呈管狀,腺泡狀或菊形團(tuán)狀結(jié)構(gòu),間質(zhì)為少量纖維組織或富有血管的纖維組織。有時(shí)組織學(xué)很難判斷其良惡性,可依據(jù)腫瘤大小和侵犯肌層的深度來(lái)決定,7,5）腫瘤標(biāo)志物,由于直腸類癌在胚胎期起源于神經(jīng)外胚層基板和神經(jīng)嵴,屬神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(APUD瘤)。因

5、此,應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)記物,可以提高直腸類癌診斷的正確性。免疫組化染色神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、嗜鉻粒蛋白A（CgA）、囊泡突觸素（Syn）等神經(jīng)內(nèi)細(xì)胞分泌標(biāo)記瘤細(xì)胞可陽(yáng)性；CEA、EMA可為陽(yáng)性也可為陰性。,直腸類癌癌細(xì)胞報(bào)紙CgA強(qiáng)陽(yáng)性,8,2020/8/31,9,6）影像學(xué)檢查,、超了解類癌的局部范圍，有助于腫瘤的定位。此外，直腸類癌有惡化、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，2cm的直腸類癌極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移以肝臟轉(zhuǎn)移多見，故需警惕，行腹部、彩超可早期發(fā)現(xiàn)早期治療。 鋇劑灌腸X線檢查：表現(xiàn)為腫塊型、息肉型、浸潤(rùn)病變腸段僵硬狹窄型、腸梗阻型。,10,1）內(nèi)鏡治療,治療,內(nèi)鏡治

6、療指針,直腸類癌治療以手術(shù)為主，但若腫瘤 =1cm，侵潤(rùn)深度為超過(guò)粘膜下層，可行腸鏡下局部切除，腸鏡切除方法有標(biāo)準(zhǔn)的息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR），做EMR的標(biāo)本要觀察腫瘤各切緣至少0.2cm為陰性。,內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,EMR）、內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)等治療方式。,11,2）外科手術(shù)治療,直腸類癌的手術(shù)方式的選擇一般根據(jù)直腸類癌的大小、部位、浸潤(rùn)深度、有無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理特征而定： 腫瘤直徑2cm,惡變率為82% ,轉(zhuǎn)移率為74% ,常有肌層

7、浸潤(rùn)。浸潤(rùn)深肌層,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)者及多發(fā)性直腸類癌,應(yīng)選擇根治性手術(shù)（Dixon術(shù)或Miles術(shù))。,12,直腸類癌對(duì)放療及化療均不敏感, 放化療只用于疾病晚期的姑息性治療或輔助性治療，對(duì)于中晚期或者出現(xiàn)廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法切除者可采用氟脲嘧啶、阿霉素、氨甲喋啶等聯(lián)合化療。,3）放療及化療,13,預(yù)后,1cm且無(wú)肌層、血管侵犯，局部淋巴結(jié)陰性的直腸類癌患者治療后5年生存率可達(dá)989%100%，淋巴結(jié)陽(yáng)性但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸類癌患者5年生存率為54%73%，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的直腸類癌患者5年生存率約15%30%。近幾年已有文獻(xiàn)對(duì)生存率及腫瘤轉(zhuǎn)移作出新的統(tǒng)計(jì)。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，固有肌層是否浸潤(rùn)是決定5年生存率的唯一因素，而腫瘤大小與固有肌層是否浸潤(rùn)密切相