急腹癥患者的護(hù)理72825

1、,急腹癥患者的護(hù)理,【課程目標(biāo)】,了解急腹癥的原因及臨床表現(xiàn) 能鑒別內(nèi)、外、婦科的急性腹痛，以及外科急腹癥的不同病變。 簡述外科急腹癥病人的常見護(hù)理診斷，說出其護(hù)理措施要點(diǎn)。,急腹癥的定義和特點(diǎn)等概述 急腹癥的病因 急腹癥的臨床表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn) 急腹癥的處理原則 急腹癥患者的護(hù)理評估及護(hù)理措施,【教學(xué)內(nèi)容】,【概述】,急腹癥是一類以急性腹痛為主要表現(xiàn)、必須早期診斷和處理的腹部疾病的總稱。,【概述】,急性腹痛占內(nèi)、外科急診就診人數(shù)的1520% 如果把婦產(chǎn)科的急腹癥就診人數(shù)加在里面可能達(dá)25% 急性腹痛的發(fā)病率約占急診室就診總?cè)藬?shù)的1/4左右 -北京協(xié)和醫(yī)院,請回顧已學(xué)習(xí)過的哪些疾病屬于外科急腹癥？

2、,急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊 外傷性肝脾破裂、嵌頓性腹外疝、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、 急性膽管炎、急性胰腺炎、膽道蛔蟲、絞窄性疝,【急腹癥特點(diǎn)】,發(fā)病急 進(jìn)展快 變化多 病情重 診斷延誤，治療不當(dāng) 嚴(yán)重后果、死亡正確診斷急腹癥非常重要,腹痛的類型： 內(nèi)臟性疼痛 軀體性疼痛 牽涉性疼痛,【急性腹痛的特點(diǎn)及病理生理】,-由內(nèi)臟神經(jīng)感覺纖維傳入CNS引起的內(nèi)臟疼痛。 1. 疼痛定位不精確 腹腔內(nèi)臟的痛覺傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓的節(jié)段大致相近，故其腹痛的感覺部位亦相似。 2. 疼痛感覺特殊： 對刺、割、灼反應(yīng)遲鈍，但對壓力和張力性刺激，如過度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮和內(nèi)臟缺血所致的疼

3、痛則極為敏感。 3. 常伴消化道癥狀 當(dāng)內(nèi)臟張力性沖動經(jīng)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)至迷走神經(jīng)背核時，可興奮位于鄰近的嘔吐中樞，出現(xiàn)反射性的惡心、嘔吐。,內(nèi)臟性疼痛及特點(diǎn),-又稱體壁痛。壁層腹膜受到腹腔內(nèi)炎性或化學(xué)性滲出物刺激后，由軀體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚體表。（脊神經(jīng)） 特點(diǎn)： 感覺敏銳，定位準(zhǔn)確（持續(xù)性鋭痛）,軀體性疼痛及特點(diǎn),-又稱放射痛。指在急腹癥發(fā)生內(nèi)臟痛的同時，體表的某一部位也出現(xiàn)疼痛感覺 內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。是由交感神經(jīng)和脊神經(jīng)共同參與疼痛的機(jī)制。 -分為牽涉性軀體痛和牽涉性內(nèi)臟痛,牽涉性疼痛及特點(diǎn),【急腹癥的病因及特點(diǎn)】,按病

4、變性質(zhì)分類： 1.感染性 2.穿孔性 3.出血性 4.梗阻性 5.缺血性,2020/9/18,16,【急腹癥的病因及特點(diǎn)】,感染性病變: 常見急性闌尾炎、急性膽囊炎等 。 （1）一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性。 （2）體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。 （3）有固定的壓痛點(diǎn)，可伴反跳痛和肌緊張。 根據(jù)腹痛部位和性質(zhì)，并結(jié)合病史和其他表現(xiàn) 及輔助檢查等可明確診斷。,17,【急腹癥的病因及特點(diǎn)】,穿孔性病變：腹內(nèi)空腔臟器的穿孔，如胃十二指腸潰瘍穿孔或外傷性腸穿孔等。 （1）腹痛突然，呈刀割樣持續(xù)性劇痛。 （2）迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，容易波及全腹，但病變處最為顯著。 （3）有氣腹表現(xiàn)：如肝濁音

5、界縮小或消失，X線見膈下游離氣體。 （4）有移動性濁音，腸鳴音消失。 依據(jù)病史，選擇腹腔穿刺等有助于診斷。,18,【急腹癥的病因及特點(diǎn)】,出血性病變：腹內(nèi)實(shí)持臟器破裂出血或腸系膜血管出血。如外傷性肝、脾破裂或腸系膜血管破裂等 （1）多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血。 （2）以失血表現(xiàn)為主，常導(dǎo)致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。 （3）腹腔500ml積血可有移動性濁音。 （4）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要時給予腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查將有助于診斷。,2020/9/18,19,梗阻性病變：腹內(nèi)臟器的空腔管道梗阻。如腸梗阻、膽道或輸尿管梗阻等 （1）起病較急，以陣發(fā)性絞痛為主。

6、 （2）發(fā)病初期多無腹膜刺激征。 （3）結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變、黃疸、血尿等）和體征，以及有關(guān)輔助檢查。將有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診斷和估計(jì)。,2020/9/18,20,【急腹癥的病因及特點(diǎn)】,缺血性（絞窄性）病變：腹內(nèi)臟器發(fā)生動脈血供障礙時稱絞窄。如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或腸系膜血管栓塞 （1）病情發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重或持續(xù)性劇痛。 （2）容易出現(xiàn)腹膜刺激征或休克。 （3）可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現(xiàn)。 （4）根據(jù)病史、腹痛部位、化驗(yàn)及其他輔助檢查可明確診斷。,2020/9/18,21,肝膿腫破裂,急性膽囊炎 穿孔,胃十二指腸 潰瘍穿孔,急性胰

7、腺炎,絞窄性腸梗阻 腸穿孔,小腸炎癥、 外傷、憩室炎 并穿孔,急性闌尾炎,結(jié)腸腫瘤、 梗阻穿孔,急性盆腔炎 宮外孕破裂 產(chǎn)后感染,如果你是分診處護(hù)士，下列幾位腹痛患者應(yīng)去哪科就診？,2020/9/18,24,1、女性，65歲。兩天前開始有發(fā)熱，咳嗽、咳痰，6 小時前突然有右上腹部疼痛，尤以呼吸和活動時為甚，伴惡心。 2、女性，36歲，已婚。下腹部劇痛伴有肛門墜脹4小時，神清，面色蒼白，大汗淋漓。停經(jīng)40天，陰道不規(guī)則流血2天。下腹部有明顯壓痛和肌緊張。,2020/9/18,25,3、男性，21歲。飯后打球，突起臍周 部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，并向腰部放 射。查體：腹部有一壓痛的包塊。,急腹癥的

8、鑒別要點(diǎn),【臨床表現(xiàn)】,1）腹痛為重點(diǎn)，因始發(fā)部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)變等情況而異 腹痛 腹痛發(fā)生的誘因： 進(jìn)油膩食后發(fā)病膽囊炎、膽石癥 暴食或過量飲酒急性胰腺炎 飲食后胃十二指腸潰瘍穿孔 餐后劇烈運(yùn)動腸扭轉(zhuǎn) 驅(qū)蟲不當(dāng)膽道蛔蟲,【臨床表現(xiàn)】, 腹痛的部位：開始痛的部位或最顯著部位往往是病變所在：膽絞痛右上腹痛向右肩胛區(qū)放射膽絞痛及闌尾炎早期先在劍突下然后固定于病 變部位胃十二指腸穿孔痛先在劍突下稍偏右痛膽囊炎右肋緣下與腹直肌外緣交界處急性胰腺炎左上腹伴左肩部放射痛腸絞痛及闌尾炎早期臍周痛,【臨床表現(xiàn)】,腎、輸尿管結(jié)石腰部痛并向下腹或腹股溝區(qū)及會陰部放射髂窩膿腫痛下腹左右髂窩宮外孕腹正中與兩側(cè)盆腔炎下腹部

9、可波及全腹內(nèi)臟穿孔或破裂先在病灶然后擴(kuò)散全腹如：胃十二指腸穿孔右下腹全腹；急性闌尾炎上腹臍周右下腹（幾小時）， 當(dāng)闌尾炎穿孔全腹右側(cè)肺炎或胸膜炎可引起右上、下腹部痛易誤診為急腹癥。,【臨床表現(xiàn)】, 腹痛發(fā)生的緩急：開始輕，以后逐漸加重炎癥突然發(fā)生多為內(nèi)臟穿孔、破裂或臟器扭轉(zhuǎn)或絞窄,【臨床表現(xiàn)】, 腹痛的性質(zhì)： 持續(xù)性鈍痛或隱痛炎癥或出血性疾病，如闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂等 陣發(fā)性絞痛空腔臟器痙攣或阻塞，如小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等 持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇表示梗阻合并感染，如梗阻性膽管炎、絞窗性腸梗阻等 鉆頂樣痛多為膽道蛔蟲 撕裂樣痛多為胰腺炎 刀割樣痛多為胃穿孔,【臨床表現(xiàn)】,腹痛的程度：炎癥腹痛較

10、輕，多為持續(xù)性空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)或絞窄缺血、化學(xué)刺激腹痛重難以忍受。如胃十二指腸穿孔呈刀割樣。,【臨床表現(xiàn)】,2）伴隨癥狀：惡心、嘔吐：嚴(yán)重的腹痛可引起嘔吐。 幽門梗阻嘔吐宿食，無膽汁 十二指腸遠(yuǎn)端梗阻嘔吐物含食物及膽汁 空回腸梗阻褐色混濁含渣滓物 嘔吐咖啡樣物上消化道出血 嘔吐糞水樣物低位小腸梗阻 腹脹 低位性腸梗阻或麻痹性腸梗阻,【臨床表現(xiàn)】,排便情況肛門停止排便排氣腸梗阻急性腹膜炎一般為便閉急性胃腸炎多為腹瀉，并常為水樣瀉下腹痛，里急后重，排粘液便多為盆腔膿腫無痛里急后重，排粘液血便結(jié)、直腸腫瘤排果醬便小兒腸套疊,【臨床表現(xiàn)】,其他伴隨癥狀：伴發(fā)熱多為腹腔炎癥，寒戰(zhàn)高熱多為膽

11、管炎或門靜脈炎等貧血、休克多為腹內(nèi)臟器出血或消化道出血黃疸多見于肝膽胰疾病尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難泌尿系疾病,【體格檢查】,（一）全身情況體溫升高感染性疾病面色蒼白、P快、BP下降失血性重癥腹膜炎希氏面容（表情淡漠、面色蒼白、額部冷汗、兩顴高聳、鼻尖峭立、兩眼凹陷無神）膽道疾病黃疸,希氏面容,【體格檢查】,（二）腹部檢查視診： 有無切口瘢痕，腹型是否對稱，有無腹脹，腹式呼吸是否存在，有無腸型及蠕動波，腹式呼吸淺快提示有腹膜刺激癥，注意腹股溝區(qū)有無腫塊、臍周有無靜脈曲張、皮膚有無出血點(diǎn)或瘀斑等,【體格檢查】,聽診：主要查胃腸蠕動情況 腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)、氣過水音伴腹痛機(jī)械性腸梗

12、阻 腸鳴音消失提示腸麻痹，多為腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻晚期或水電紊亂低鉀所致 上腹有振水音幽門梗阻或胃擴(kuò)張,【體格檢查】,觸診：是最重要的檢查方法 手法要輕，從非痛區(qū)開始，最后檢查病變部位。查是否有壓痛、反跳痛、肌緊張的部位、范圍和程度。輕度肌緊張多為血性腹膜炎明顯肌緊張細(xì)菌性腹膜炎高度肌緊張呈“板狀”多為胃腸或膽道穿孔結(jié)核性腹膜炎觸診為揉面感小兒、老年、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者及休克病人反應(yīng)遲鈍，腹膜炎重，但體征輕。,【體格檢查】,觸診 肝腫大肝腫瘤或肝膿腫等脾腫大門V高壓或瘧疾等觸及脹大的腸袢急性腸梗阻麻團(tuán)樣腫塊蛔蟲性腸梗阻臘腸樣腫塊腸套疊變形腫塊多為糞塊,【體格檢查】,叩診:先從無痛區(qū)開始，

13、用力要均勻 肝濁音界消失消化道穿孔 移動性濁音是腹腔積液征（滲液或出血）,【體格檢查】,（二）直腸指診（要作為常規(guī)） 注意肛門是否松弛、直腸溫度、直腸內(nèi)有無腫物、觸痛、指套上有無血跡和粘液等。如盆腔闌尾炎右側(cè)盆腔觸痛盆腔膿腫或積血直腸膀胱凹飽滿、觸痛或波動感,【 輔助檢查】,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查： RBC、Hb、WBC及N的改變了解脫水和 腹腔炎癥情況 尿中大量RBC提示泌尿系損傷或結(jié)石 尿膽紅素陽性梗阻性黃疸 穿刺液或血、尿淀粉酶增高胰腺炎 腹穿液可提示病變情況 尿妊娠試驗(yàn)陽性對異位妊娠有價值,【 輔助檢查】,（二）影像學(xué)檢查 1、X線檢查 2、B超檢查 3、CT檢查 4、內(nèi)鏡檢查 5、動脈造影

14、檢查 6、診斷性腹腔穿刺或灌洗 7、腹腔鏡檢查,急腹癥的處理程序,2020/9/18,47,【處理原則】,1、嚴(yán)密觀察，未明確診斷前不能應(yīng)用止痛藥 2、取半坐臥位 3、及早禁食、胃腸減壓 4、補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)紊亂。 5、抗休克 6、全身應(yīng)用抗菌素， 7、及時行剖腹探查，根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)處理。,急腹癥患者的護(hù)理,急腹癥的護(hù)理評估,一、健康史及相關(guān)因素 一般情況：年齡、性別、職業(yè)、婚姻；女性有無停經(jīng)等。 既往史 腹痛 消化道癥狀 其他伴隨癥狀,“詳細(xì)”的詢問病史 “細(xì)致”的體格檢查,疼痛的評估 主訴疼痛分級法（VDS法：分0級） 數(shù)字分級法（NRS：010） 視覺模糊法（VRS劃線法） 疼痛

15、強(qiáng)度評分Wong-Baker臉。,急腹癥的護(hù)理評估,二、身心狀況和輔助檢查 局部： 腹痛部位/ 腹部形態(tài)/ 腹膜刺激征程度 其他：腸鳴音變化、肝濁音界變化、陰道有無出血等。 全身：生命體征、鞏膜皮膚等 心理社會支持狀況 輔助檢查,“詳細(xì)”的詢問病史 “細(xì)致”的體格檢查,2020/9/18,53,【常見護(hù)理診斷】,1、焦慮或恐懼 2、疼痛 3、體溫過高 4、有體液不足的危險(xiǎn) 5、潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫、低血容量性休克或 感染性休克。,【護(hù)理措施】,1. 體位：半臥位 2. 飲食及胃腸減壓 診斷不明或病情較重及術(shù)前患者嚴(yán)格禁食 診斷明確、非手術(shù)治療者半流或流質(zhì)飲食 梗阻或穿孔等引起者胃腸減壓 3.嚴(yán)

16、密觀察病情變化,生命體征及神志變化；腹部癥狀與體征變化；動態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果；記錄液體出入量；,2020/9/18,55,病情觀察和非手術(shù)治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，考慮急診手術(shù)處理。,（1）全身不良或發(fā)生休克； （2）腹膜刺激征明顯； （3）有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)； （4）經(jīng)非手術(shù)治療短期內(nèi)（6-8小時）病情未見改善或趨惡化者等。,2020/9/18,56,【護(hù)理措施】,4、輸液或輸血：防治休克，維持體液平衡，糾正營養(yǎng)失調(diào)。 5、抗感染： 6、疼痛護(hù)理 7、心理護(hù)理： 8、做好急癥術(shù)前準(zhǔn)備 9、術(shù)后護(hù)理 9、做好護(hù)理記錄,體位；禁食和胃腸減壓；診斷明確可給予解痙、鎮(zhèn)痛藥

17、物；其他非藥物療法,病情觀察和并發(fā)癥預(yù)防，做好引流管護(hù)理,外科急腹癥的護(hù)理,四禁 外科急腹癥患者在沒有明確診斷之前 1、禁用嗎啡類止痛劑（以免掩蓋病情） 2、禁飲食 3、禁腹瀉藥 4、禁灌腸（以免增加消化道負(fù)擔(dān)或造成炎癥擴(kuò)散） 四抗 1、抗休克 2、抗感染 3、抗水電解質(zhì)紊亂 4、抗腹脹,并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理,腹腔內(nèi)殘余膿腫和瘺 體位：腹部或盆腔疾病病人取斜坡臥位，促進(jìn)滲液局限，減輕全身中毒癥狀，并利于引流； 有效引流：腹腔內(nèi)置引流管時，保持引流管通暢，觀察引流物的色、質(zhì)和量； 加強(qiáng)觀察：若引流液渾濁或出現(xiàn)絮狀物，伴腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，警惕感染和瘺，應(yīng)及時匯報(bào)；,并發(fā)癥的觀察、預(yù)防

18、和護(hù)理,1.腹腔內(nèi)殘余膿腫和瘺 有效控制感染：遵醫(yī)囑合理、正確適用抗菌藥； 處理發(fā)熱：對伴有高熱的病人，用物理或藥物方法降溫，減少病人不適。 2.出血 加強(qiáng)生命體征的觀察并做好記錄：注意血壓、尿量和皮膚的變化； 根據(jù)醫(yī)囑輸液輸血、補(bǔ)充血容量和應(yīng)用止血藥。,其他護(hù)理措施,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理： 對生活自理能力下降或缺失者， 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理； 對神志不清或躁動者，做好保護(hù)性約束； 對長期臥床者，預(yù)防壓瘡的產(chǎn)生。 營養(yǎng)支持護(hù)理： 遵醫(yī)囑提供腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持，觀察和預(yù)防與營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，提高抗病能力。,【健康教育】,1.形成良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。 2.保持清潔和易消化的均衡膳食。 3.積極控制誘

19、發(fā)急腹癥的各類誘因，如有潰瘍者，應(yīng)按醫(yī)囑服藥；膽道疾病和慢性胰腺炎患者需適當(dāng)控制油膩飲食；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻者避免暴飲暴食及飽餐后劇烈運(yùn)動；月經(jīng)不正常者需及時就醫(yī)。 4.急腹癥行手術(shù)治療者，術(shù)后早期活動，防止腸粘連。,THE END,2020/9/18,63,思考題,女性,30歲,晚飯后突發(fā)上腹劇烈疼痛1小時,漸波及全腹. 伴惡心嘔吐,吐出胃內(nèi)容物.腹部檢查全腹壓痛、反跳痛及 肌緊張，右上腹及右下腹尤為明顯。肝濁音界消失。其 他檢查未見明顯異常，請問： 1、如果你是急診科護(hù)士，考慮目前發(fā)生的情況是什 么？ 2、你認(rèn)為目前還應(yīng)做些什么檢查？ 3、目前應(yīng)做好哪些急診護(hù)理？,2020/9/18,64,參考答案,1、胃、十二指腸潰瘍穿孔，急性彌漫性腹膜炎。 2、胸腹透視觀察有無膈下游離氣體，必要時作腹腔穿刺。血、尿常規(guī)等。 3、略,腹腔出現(xiàn)移動性濁音提示腹腔積血達(dá) A、200ml以上 B、300ml以上 C、500ml以上 D、800ml以上 E、1000ml以上,陳先生，36歲。十年潰瘍病史，突發(fā)上腹刀割樣疼痛3h后入院。查體：病人蜷曲臥位，腹式呼吸減弱，板狀腹，有移