阿爾茨海默病與血管性癡呆的關(guān)系和鑒別.ppt

1、阿爾茨海默病與血管性癡呆的關(guān)系和鑒別,癡呆是一個較為常見的獲得性臨床綜合征,是 指在意識清楚的背景下呈現(xiàn)的一種以記憶障礙為 主的全面認(rèn)知功能損害狀態(tài)。老年( 65歲)和老 年前期(5564歲)是癡呆的高發(fā)人群。臨床上,可以導(dǎo)致癡呆發(fā)生的疾病有許多,阿爾茨海默病(AD)和血管性癡呆( vascular dementia, VD)最為常見,約占90%。目前,這兩大疾病主要依靠臨床診斷,而病理活檢和尸檢是確診的惟一途徑。,臨床上,導(dǎo)致癡呆的疾病很多,大體上有如下7大類: 神經(jīng)炎斑或者老年斑( SP) 和神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFT); 神經(jīng)退行性疾病,例如帕金森病相關(guān)性癡呆、彌漫性路易小體病、匹克氏腦萎縮

2、、進(jìn)行性核上性麻痹、多系統(tǒng)硬化等; 多發(fā)性梗死性腦病(M IE) 、重要部位和細(xì)小血管梗死性癡呆; 混合性癡呆(M IX); 朊病毒性腦病或傳染性海綿狀腦病; 正常壓力腦積水; 各種器質(zhì)性腦病,例如顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、酒精性和代謝性腦病。,臨床上,關(guān)于癡呆綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)有多個,其中美 國精神病協(xié)會(APA)的精神障礙診斷和統(tǒng)計學(xué)手冊 (DSM)標(biāo)準(zhǔn)因?yàn)榭刹僮餍詮?qiáng)、利于病因?qū)W分類等特 點(diǎn),為普遍采用。具體內(nèi)容如下：,1. 包括如下兩個方面的認(rèn)知功能障礙: (1)記憶障礙: 近(短期)記憶障礙; 遠(yuǎn)(長期)記憶 障礙。 (2)至少具備下列1項(xiàng)認(rèn)知功能損害: 失語;失用; 失認(rèn); 抽象思維或判斷能

3、力損害,包括計劃、 組織等能力。 2. 上述兩種認(rèn)知功能的損害明顯地影響了個人的職業(yè)和社 交活動;或者說,與以往比較存在明顯的減退。 3. 不只是發(fā)生在譫妄病程中。 4. 上述損害不能用其他的精神疾病來解釋。,AD與VD在臨床上不易區(qū)分，但兩者的發(fā)病機(jī)制不同,治療與預(yù)后也不相同。在實(shí)際工作中,如何對癡呆病人及時作出初步診斷,具有重要的臨床意義。,AD與VD的發(fā)病機(jī)制與特點(diǎn),一、阿爾茨海默病的病理機(jī)制特點(diǎn),AD作為一種神經(jīng)退行性變疾病,確切的病因和病理機(jī) 尚不清楚。“淀粉樣物質(zhì)啟動瀑布理論”假說認(rèn)為, 與遺傳和年齡相關(guān)的淀粉樣前體物質(zhì)的異常代謝過程是AD發(fā) 生的關(guān)鍵,它觸發(fā)了一系列的病理過程,導(dǎo)

4、致了腦內(nèi)淀粉樣結(jié) 構(gòu)的增加、神經(jīng)元和神經(jīng)突觸的缺失、血管空泡樣退行性變, 膠質(zhì)化、神經(jīng)炎斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、淀粉樣血管病變。這 些病變的積累,可以明顯地導(dǎo)致腦化學(xué)和腦結(jié)構(gòu)的病理性改 變,從而引起功能損害。大多數(shù)研究認(rèn)為,這些病理改變早期 集中在海馬和基底前腦部位,選擇性影響與記憶密切相關(guān)的 中樞膽堿能系統(tǒng)的功能。,二、血管性癡呆的病理機(jī)制特點(diǎn),1、大約30% 40%的患者具有腦梗死樣的神經(jīng)病理變化。 2、大約12% 20%是多發(fā)性梗死性癡呆(M ID) 。 3、16%20%是VD與AD的混合狀態(tài),即混合性癡呆,VD的分類:,腦微血管病變性癡呆 ( SMVD) , 約占VD病理中的41.3%，主

5、要神經(jīng)病理改變是皮層下動脈硬化性腦病,還有一些較為少見的臨床病理現(xiàn)象,例如多發(fā)性腔隙狀態(tài)、多發(fā)性皮層-皮層下微小梗死和顆粒狀皮層腦萎縮。,典型性多發(fā)性梗死性腦病（M IE）,約占VD的40%,損害主要累及大腦半球和基底節(jié)區(qū)域。 關(guān)鍵部位梗死性癡呆( SID) ,約占VD的20% ,主要涉及雙側(cè)或單側(cè)大腦半球,多發(fā)性梗死灶出現(xiàn)在雙側(cè)丘腦內(nèi)核、丘腦和紋狀體、丘腦和腦干以及丘腦和海馬等結(jié)構(gòu)。 混合性癡呆,其中最為常見的臨床病理現(xiàn)象是AD與多發(fā)性梗死性腦病共存,約占混合性癡呆的70% ,其次是AD 與關(guān)鍵部位梗死性癡呆的共存,占17% ,其他的形式為13%。,阿爾茨海默病和血管性癡呆的臨床鑒別診斷,一

6、般地,AD的發(fā)生和發(fā)展帶有一定的隱匿性,呈一個漸進(jìn)性惡化的病程,以記憶障礙為主的廣泛性認(rèn)知功能下降較為明顯,早期較少出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,促成心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展的危險因素不突出。相應(yīng)地,以腦供血障礙導(dǎo)致的腦損害為基礎(chǔ)的VD,就呈現(xiàn)出與AD不一樣的臨床特點(diǎn)。在VD和AD的臨床鑒別中發(fā)揮重要作用的哈金斯基缺血量表( Hachinski ischemic scale,HIS)羅列的條目有利于我們理解兩者在臨床特點(diǎn)上的差異(表1) 。,H IS評分4分的癡呆患者提示AD的可能性大, 7分的癡呆 患者提示VD的可能性大, 介于47分者混合性癡呆的可能性較大。,除此以外,一些人口學(xué)、神經(jīng)精神癥

7、狀、實(shí)驗(yàn)室異常等方面的特點(diǎn)亦有助于臨床上兩者的鑒別,內(nèi)容見表2。,AD 的臨床癥狀特點(diǎn),AD 的病程特點(diǎn)是逐漸起病,一般親屬很難確定病人發(fā)病的具體時間。 認(rèn)知功能全面減退:AD 的認(rèn)知功能減退常常累及多個方面,同一個病人一般至少有3 項(xiàng)以上的認(rèn)知功能減退,最常見的認(rèn)知功能障礙是記憶力減退、計算力差、抽象思維能力下降 ,這些癥狀常常是疾病的早期癥狀。隨著疾病的發(fā)展,病人逐步出現(xiàn)理解判斷力下降 、定向力障礙 、失語 、失用及失認(rèn)等。 非認(rèn)知功能常常受損:如情感障礙、人格變化 、行為異常及知覺異常。情感障礙的表現(xiàn)多種多樣,但以抑郁為多見。當(dāng)病人有情感障礙時,常常為2 種以上的情感異常同時存在。人格變

8、化以主動性減退為多見。行為異常以無目的徘徊為常見。知覺異常以妄想多見。,VD 的臨床癥狀特點(diǎn),起病突然:多數(shù)病人起病較急,親屬一般能說出病人患病具體時間,病情加重常常與反復(fù)患腦血管病有關(guān)。 部分認(rèn)知功能減退:同AD一樣,VD的認(rèn)知功能障礙也是記憶力減退和計算力減退為主要臨床表現(xiàn),但定向力下降、抽象思維能力下降 則不象AD 那樣常見。 非認(rèn)知功能較少受損:病人可以表現(xiàn)有情感障礙,表現(xiàn)為抑郁、激惹、焦慮、情感反應(yīng)遲鈍等。在同一病人中,很少有2 種以上的情感反應(yīng)異常同時存在。病人有行為異常,表現(xiàn)在反應(yīng)遲鈍，對他人有言語及軀體攻擊行為。人格變化表現(xiàn)為淡漠。知覺異常較少見。,總結(jié),除在發(fā)病特點(diǎn)上表現(xiàn)不同

9、外,兩種疾病的共同特點(diǎn)都是認(rèn)知功功能的減退,但在認(rèn)知功能減退的內(nèi)容上,存在著一定的差別。AD 是全面減退;VD 減退是部分的。除認(rèn)知功能以外, 在非認(rèn)知功能方面,AD 的情感反應(yīng)、精神癥狀等方面的異常明顯多于VD 。,AD 的治療,藥物治療以改善認(rèn)知缺損的促認(rèn)知藥和針對 精神行為癥狀的藥物治療為主： (一)提高認(rèn)知功能的藥物 1.膽堿酯酶抑制劑:是治療AD的首選藥。 例如：多奈哌齊(安理申) 重酒石酸卡巴拉汀 (艾斯能) 石杉堿甲(哈伯因、雙益平),2. 谷氨酸受體阻斷劑:谷氨酸系統(tǒng)與學(xué)習(xí)和記憶有 關(guān)。阻斷谷氨酸受體對神經(jīng)元有保護(hù)作用。例 如：鹽酸美金剛 3. 抗氧化劑:在衰老過程中,腦組織物質(zhì)和能 量代謝異?？蓪?dǎo)致大量自由基產(chǎn)生,而自由基可 損害線粒體?？寡趸瘎┠芮宄杂苫?保護(hù)神經(jīng) 細(xì)胞免受自由基的神經(jīng)毒作用。例如：維生素E 銀杏葉制劑,VD的治療,（1）原發(fā)病的治療 （2）改善腦功能： 鈣自身平衡失調(diào)學(xué)說： 鈣與學(xué)習(xí)、記憶密切相關(guān) 年齡越大，鈣內(nèi)流紊亂越重，腦功能損害越重 鈣自身穩(wěn)定有利于神經(jīng)原發(fā)育及神經(jīng)可塑性關(guān)鍵因素