泌尿系統(tǒng)疾病-1

1、第十一章 泌尿系統(tǒng)疾病,邱雪杉,組成 腎臟、輸尿管、膀胱和尿道。 功能 排泄、調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)、維持酸堿平衡，產(chǎn)生EPO、腎素和前列腺素的生物活性物。 疾病 性質(zhì)：炎癥、腫瘤、代謝性疾病、尿路梗阻、血管疾病和先天性畸形等。 部位：腎小球疾病、腎小管/腎間質(zhì)疾病和腎血管性疾病。,第一節(jié) 腎臟的結(jié)構(gòu)和功能,腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)： 腎單位: 約100萬個腎單位/腎,腎小管,血管球：20-40個盤曲 毛細(xì)血管袢 腎球囊（Bowmans capsule）：,臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞） 壁層上皮細(xì)胞,腎小球,近曲小管 遠(yuǎn)曲小管 集合管,濾過膜： 腎小球毛細(xì)血管壁 內(nèi)皮細(xì)胞 基底膜 臟層上皮細(xì)胞 系膜組織: 系膜細(xì)胞

2、和系膜基質(zhì)構(gòu)成，將毛細(xì)血管袢連接一起，有收縮、吞噬、合成系膜基質(zhì)和膠原，及分泌細(xì)胞因子等功能。,濾過膜結(jié)構(gòu)： 內(nèi)皮細(xì)胞：70-100nm窗孔，表面帶負(fù)電荷唾液酸糖蛋白。 基膜：型膠原、LN、硫酸肝素樣蛋白多糖、FN、內(nèi)動蛋白等，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。 足細(xì)胞：表面帶負(fù)電荷唾液酸糖蛋白。足突間有膜狀電子致密物，稱為濾過隙膜。,濾過膜特點(diǎn)：小分子、陽離子物質(zhì)通透性強(qiáng)。,腎小球超微結(jié)構(gòu),腎小球基膜超微結(jié)構(gòu) 基膜網(wǎng)狀構(gòu)造，有負(fù)電荷位點(diǎn),腎小球疾病(腎小球腎炎) 主要由免疫機(jī)制導(dǎo)致的以腎小球損害為主的一組疾病，臨床主要表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、水腫、 高血壓。 分類： 原發(fā)性：原發(fā)于腎小球的獨(dú)立疾病。 繼發(fā)性：全身系

3、統(tǒng)性疾病中出現(xiàn)的腎小球病變， 如紅斑狼瘡、過敏性紫癜、高血壓腎 病，糖尿病腎病等。,第二節(jié) 腎小球疾病, 抗原抗體反應(yīng)是腎小球損傷的主要原因 （可檢測到Ig和補(bǔ)體） 細(xì)胞免疫參與或協(xié)同作用 發(fā)病機(jī)制 (一)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 (二)原位免疫復(fù)合物形成 (三)細(xì)胞免疫參與或協(xié)同作用 (四)多種炎癥介質(zhì)的作用,一、病因及發(fā)病機(jī)制,(一)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 相關(guān)抗原（非腎小球性抗原） 外源性：感染產(chǎn)物（細(xì)菌、病毒）、藥物、異種蛋白等 內(nèi)源性：DNA、腫瘤抗原、甲狀腺球蛋白等 致病機(jī)制 可溶性Ag Ab循環(huán)免疫復(fù)合物形成沉積于腎小球引起腎小球損傷(型變態(tài)反應(yīng))。,影響免疫復(fù)合物沉積的因素 1.復(fù)合物分

4、子大小：中等大?。ˋg稍多于Ab） 2.溶解度：中等（Ag稍多于Ab） 3.所攜帶電荷的種類：正電荷 4.大量Ag持續(xù)存在，復(fù)合物不斷形成并沉積。,EC與BM之間： 含陰離子復(fù)合物不易通過BM BM與足C之間： 含陽離子復(fù)合物易穿過BM 系膜區(qū)： 含中性電荷復(fù)合物,免疫復(fù)合物沉積部位（電鏡）：,免疫熒光 沿基底膜或在系膜區(qū)出現(xiàn)顆粒狀熒光,致病機(jī)制 Ab Ag（腎小球性、植入性） 腎小球原位免疫復(fù)合物形成 腎小球損傷,（二）原位免疫復(fù)合物形成,1. 腎小球性抗原, 腎小球基膜抗原抗GBM性腎炎、肺出血腎炎綜合征 成分：層粘連蛋白、膠原的鏈、型膠原3鏈羧 基端的非膠原區(qū)(NCI)、蛋白聚糖、巢蛋白

5、等 1整合素等上皮細(xì)胞抗原 膜性腎小球腎炎 系膜抗原（系膜基質(zhì)抗原、細(xì)胞表面抗原Thy1.1） 系膜增生性腎小球腎炎 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抗原 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體,2. 植入性抗原,非腎小球抗原+腎小球某一固有成分植入性抗原抗體免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)形成腎小球損傷 成 分： 細(xì)菌、病毒和寄生蟲等感染產(chǎn)物，藥物，免疫球蛋白。,抗GBM性腎炎形成機(jī)制,免疫熒光呈連續(xù)線性,Heymann腎炎抗近曲小管刷狀緣抗體與足細(xì)胞小凹抗原結(jié)合，引起膜性腎病,致敏T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)物 腎炎發(fā)生發(fā)展 1.腎小球腎炎中TC、巨噬C激活 2.腎小球腎炎中去除激活TC ，損傷減輕或消退 3.腎小球腎炎中TC移植可引起受者相同改變

6、4.抗腎小球基膜抗體可激活TC亞型啟動、促進(jìn)損傷 5.TC、巨噬C釋放L因子、C因子系膜C增生硬化,（三）細(xì)胞免疫在腎小球腎炎發(fā)生中的作用,1. 補(bǔ)體的激活 免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體生物活性 C5b-C9 膜攻擊復(fù)合物C溶解破壞 補(bǔ)體水解片段、產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)炎癥 C3a、C4a、C5a C釋放組胺Cap通透性增加 C5a 趨化白細(xì)胞,（四）腎小球腎炎發(fā)生中炎癥介質(zhì)的作用,2.細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)引起腎小球損傷 免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體炎癥介質(zhì) 致敏TC 細(xì)胞因子 包括： 中性粒C、單核/巨噬C、TC、NK細(xì)胞和血小板， 腎小球系膜C、內(nèi)皮C和上皮C 多種炎癥介質(zhì)腎小球損傷。 炎癥介質(zhì)：補(bǔ)體成分，細(xì)胞因子、

7、生長因子、趨化因子、凝血因子及代謝產(chǎn)物。,趨化激活細(xì)胞,腎小球疾病在臨床上常表現(xiàn)為下列某一組綜合征： 1. 急性腎炎綜合征：起病急、血尿、蛋白尿、少尿、高血壓和輕度水腫,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎。 2. 快速進(jìn)行性腎炎綜合征：起病急、進(jìn)展快，出現(xiàn)水腫、血尿和蛋白尿后，快速進(jìn)展為少尿、無尿和腎衰 ,新月體性腎炎。 3. 慢性腎炎綜合征：急性腎炎病程半年，緩慢發(fā) 展為多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥,硬化性腎炎。,二、臨床表現(xiàn),4. 腎病綜合征：大量蛋白尿、高度水腫、低蛋白血 癥、高脂血癥和脂尿。膜性、膜增生性、系膜增 生性、輕微病變性腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球硬化。 5. 反復(fù)發(fā)作

8、性或持續(xù)性血尿：肉眼血尿，IgA腎病。 6. 隱匿性腎炎綜合征：無癥狀，鏡下血尿或蛋白尿。系膜增生性腎小球腎炎。 腎小球腎炎臨床表現(xiàn)與病理類型有密切聯(lián)系，但并不完全對應(yīng)。,(一)基本病變 1. 變質(zhì)性變化：腎小球毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死，腎小球玻璃樣變，腎小管玻璃樣變和脂肪沉積。 2. 滲出性變化：中性粒C、單核C及纖維素滲出。 3.增生性病變：任何細(xì)胞和基質(zhì)都可以增生。 1）EC、系膜C增生為主Cap內(nèi)增生性GN 2）腎小囊上皮C增生為主新月體性GN 3）系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生系膜增生性或膜增生性GN,三、基本病變和病理學(xué)分類,根據(jù)病變腎小球的分布和增生細(xì)胞的種類分類 輕微病變性腎小球病 局灶性增

9、生性腎小球腎炎 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 彌漫性腎小球腎炎 膜性腎小球腎炎 增生性腎小球腎炎 系膜增生性腎小球腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 膜增生性腎小球炎 新月體性腎小球腎炎 硬化性腎小球腎炎 IgA 腎病 未分類腎小球腎炎,(二)病理學(xué)分類,腎小球疾病病理學(xué)檢查,腎穿刺活檢： 光鏡：HE染色 特染：PAS基膜、基質(zhì) PASM基膜 Masson膠原，免疫復(fù)合物 Fibrin血栓、纖維素樣壞死 電鏡：超微結(jié)構(gòu)、免疫復(fù)合物沉積 免疫熒光：IgG、IgM、IgA和補(bǔ)體沉積,四、原發(fā)性腎小球疾病,輕微病變性腎小球腎炎(minimal change glomerulonephritis) 1.腎小球

10、無明顯病變，腎小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)沉積 脂性腎病。彌漫性足細(xì)胞足突融合足突病。 小球內(nèi)無Ig和補(bǔ)體沉積 。 2.兒童腎病綜合征最常見原因，選擇性蛋白尿，90%皮質(zhì)類固醇治療效果好。 3.呼吸道感染、接種、過敏、TC免疫、遺傳有關(guān) 免疫異常濾過膜陰離子喪失選擇性蛋白尿 nephrin蛋白基因突變輕微腎小球病變有關(guān)。,(一)輕微腎小球病變,輕微病變性腎小球腎炎,輕微病變性腎小球腎炎,輕微病變性腎小球腎炎,1. 局灶性增生性腎小球腎炎 （1）病變腎小球50%以下， （2）繼發(fā)性多見（SLE、過敏紫癜、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎） （3）臨床表現(xiàn)為隱匿性腎炎綜合征或肉眼血尿 。 （4）病變特點(diǎn)：局灶性節(jié)段性系膜增生伴

11、纖維素樣壞死或硬化；IgG和補(bǔ)體C3系膜區(qū)沉積；部分可見系膜區(qū)有電子致密沉積物 。,(二)局灶性節(jié)段性腎小球病變,局灶性增生性腎小球腎炎（Masson染色）,（1）部分腎小球節(jié)段性系膜基質(zhì)增多硬化， 內(nèi)有IgM和C3沉積，足細(xì)胞足突融合。 （2）臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征，為非選擇性蛋白尿， 皮質(zhì)類固醇治療效果不佳。 （3）病變?yōu)槁赃M(jìn)行性，約半數(shù)在5年內(nèi)發(fā)展為硬化 性腎小球腎炎（腎衰）。 （4）HIV、海洛因成癮、嚴(yán)重肥胖、IgA腎病、遺傳性 nephrin和podocin蛋白基因突變等有關(guān)。,2. 局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥,局灶性節(jié)段性腎小球硬化,局灶性節(jié)段性腎小球硬化硬化性腎炎,1. 腎小

12、球炎癥改變不明顯，又稱膜性腎病。 2. 彌漫性基膜增厚，上皮下大量電子致密物（ IgG、C3 ）沉積，足突消失，沉積物之間基膜樣物質(zhì)增多，形成釘狀突起或梳齒狀，沉積物逐漸被包裹、溶解吸收，形成蟲蝕狀。 3. 成人腎病綜合征的最常見類型，為非選擇性蛋白尿。85%為原發(fā)性。 4. 多呈慢性進(jìn)行性，激素治療不敏感，約50%病人10年左右發(fā)展為硬化性腎小球腎炎（腎衰）。,（三）膜性腎小球腎炎,膜性腎小球腎炎,膜性腎小球腎炎,膜性腎小球腎炎,膜性腎小球腎炎 免疫熒光顯示IgG或C3呈顆粒性熒光,1. 彌漫性系膜細(xì)胞和基質(zhì)增多，系膜區(qū)增寬， 系膜區(qū)有電子致密物沉積，免疫熒光顯示IgG 或IgM和C3。 2

13、. 臨床主要表現(xiàn)為隱匿性腎炎綜合征，部分表現(xiàn) 為腎病綜合征或復(fù)發(fā)性血尿。 3. 部分可導(dǎo)致系膜硬化和腎小球硬化，出現(xiàn)腎衰。,(四) 系膜增生性腎小球腎炎 (mesangial proliferative glomerulonphritis),系膜增生性腎小球腎炎（Masson染色）,1.（鏈球菌）感染后腎炎，兒童、青少年好發(fā) 2.大體為大紅腎或蚤咬腎 3.腎小球球大數(shù)多,毛細(xì)血管腔受擠壓狹窄；內(nèi)皮C、系膜C增生，中性粒C和單核C浸潤；節(jié)段性纖維 素樣壞死；基膜與足細(xì)胞之間電子致密物沉積呈 駝峰狀；免疫熒光IgG和C3呈顆粒狀。 4.臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，多數(shù)愈后較好，少數(shù)變慢性，極少轉(zhuǎn)為新

14、月體性。,(五) 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 (endocapillary proliferative glomerulonephritis),毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（大紅腎,蚤咬腎）,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 IgG和C3沉積呈顆粒狀熒光。,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎,1. 系膜組織增生，插入足細(xì)胞和BM之間，BM增厚,呈雙軌狀或多層狀（新的基膜樣物形成）。 2.型：系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積（IgG,C3）系膜毛細(xì)血管性GN（ 90%），系膜區(qū)擴(kuò)大-腎小球呈分葉狀； 型：大量電子致密物在BM內(nèi)呈帶狀沉積（C3），致密沉積物病（ 10%），50-60%血清

15、低補(bǔ)體低補(bǔ)體血性腎小球腎炎，系膜組織增生輕。 3.多表現(xiàn)為腎病綜合征，部分為血尿或蛋白尿。 4.50-70%在10年內(nèi)進(jìn)展為慢性腎衰，型預(yù)后差。,(六) 膜增生性腎小球腎炎 membranoproliferative glomerulonephritis,膜增生性腎小球腎炎型,膜性增生性腎小球腎炎型,型膜性增生性腎小球腎炎（免疫熒光IgG/C3）,膜性增生性腎小球腎炎型,膜性增生性腎小球腎炎型,免疫熒光C3,、型膜性增生性腎小球腎炎模式圖,1.臨床為快速進(jìn)行性腎炎綜合征，快速進(jìn)展為腎衰 快速進(jìn)行性腎小球腎炎。 2.腎小球壁層上皮細(xì)胞增生（含纖維蛋白、單核C 、中性粒C） 新月體形成，cap外增

16、生性GN， 3.新月體纖維化腎小球囊閉塞。,(七) 新月體性腎小球腎炎 (crescentic glomerulonephritis),3.分型 型：抗GBM抗體，IgG和C3呈連續(xù)線性熒光 型：免疫復(fù)合物介導(dǎo)型，顆粒性熒光（SLE等） 型：血管炎型，ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體） 型：抗基底膜和血管炎混合型，抗GBM抗體ANCA 型：特發(fā)型，,新月體性腎小球腎炎,新月體性腎小球腎炎,新月體性腎小球腎炎,新月體性腎小球腎炎,新月體性腎小球腎炎模式圖,肺出血腎炎綜合癥 （Goodpasture syndrome） 自身免疫性疾病，青年男性多見 抗腎小球基底膜?。╝nti-GBM disease） 抗GBM抗體腎小球BMBM嚴(yán)重?fù)p傷 新月體形成快速進(jìn)行性腎衰 抗GBM抗體肺泡壁BM肺出血,（八）IgA腎病,1.青年、兒童多見，全球最常見類型，-Berger病 2.復(fù)發(fā)性血尿伴上呼吸道感染，血清IgA升高，少數(shù)腎病綜合癥 3.系膜組織增生、系膜區(qū)增寬-系膜增生性GN，系膜區(qū)IgA和C3沉積 4.輕者預(yù)后好，重者局灶性節(jié)段性硬化-預(yù)后差,IgA腎病 （系膜組織增生）,IgA腎病 （IgA陽性）,1.為不同類型GN發(fā)展的終末階段終末期腎 2.大量腎小球硬化、玻璃樣變，腎小管萎縮、 消失，殘留腎單位代償性肥大、擴(kuò)張