杜氏肌營養(yǎng)不良癥(DMD)

1、小組成員：王超 牟勝男 鄭爽 車轔 張曦 蘇博 陶為杰,Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥狀(DMD),杜氏肌營養(yǎng)不良(DMD)屬于X 連鎖隱性遺傳病，是男性中常見的遺傳性疾病。發(fā)病率約為1/3 500 活男嬰，女性多為致病基因攜帶者，發(fā)病者罕見，且癥狀較輕。D M D 發(fā)病年齡偏小，起病隱襲，病程長，在男患中癥狀較重，且病死率高，患者常常以肌肉的進行性萎縮無力并伴有腓腸肌假性肥大為特征，多在3,5歲發(fā)病，病程進展快，大多在20歲左右死于心肺衰竭?；純河膳P到站立有特殊的過程（Gower征），走路為鴨型步態(tài)。,DMD-臨床表現(xiàn),藥物治療：糖皮質(zhì)激素治療是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實有效，可延緩DMD病程的

2、藥物。短期口服激素治療可增強骨骼肌力量和功能，并可能在更長時間內(nèi)穩(wěn)定骨骼肌力量和功能。 基因治療：利用不直接引起人類疾病，免疫原性較小的腺相關(guān)病毒（AAV）為載體，導(dǎo)入人工剪裁的Dys基因。 康復(fù)治療、矯形治療、社會心理治療等。,DMD-臨床治療,DMD-遺傳方式及特征,（1）系譜中常常只有男性患者 （2）父母都無病時，女兒則不會發(fā)病，兒子可能發(fā)?。?（3）由于交叉遺傳，患者的同胞、舅舅、姨表兄弟、外甥常常為本病患者； （4）由于男性患者的子女都正常，故可見隔代遺傳； （5）女性患者的父親一定是患者,母親一定是攜帶者。 注：在XR病中，男性的致病基因只能從母親傳來，將來只能傳給女兒，不存在從男

3、性向男性傳遞。即父傳女，母傳子，稱為交叉遺傳,DMD-遺傳方式及特征,D M D 由抗肌萎縮蛋白（Dys）基因突變所致，屬于進 行性肌營養(yǎng)不良癥常見類型。已證實人類抗肌萎縮蛋白基因定位于X 染色體短臂上(Xp21.1 3)，基因全長約2 220kb，含79 個外顯子，cDNA 長14kb，是目前已知的最大人類基因。,DMD-分子遺傳及突變情況,Dys 和抗肌萎縮蛋白聚糖等蛋白裝配在一起形成抗肌萎縮蛋白的結(jié)合蛋白復(fù)合物(DAPC)。DAPC 形成了一個穿過肌膜傳遞信號，連接細胞外基質(zhì)和細胞內(nèi)肌動蛋白骨架的重要結(jié)構(gòu)。 Dys 基因表達的缺乏會影響DAPC 的形成，使分子橋中斷，至少導(dǎo)致兩個結(jié)果：第

4、一，細胞膜變得更脆弱在肌肉離心性收縮的時候會被機械力破壞；第二，框架蛋白，尤其是對機械力敏感的離子通道將會失調(diào)。這就是導(dǎo)致疾病的發(fā)生機制。,DMD-分子遺傳及突變情況,DMD 患者約3 0 % 為自發(fā)性突變，其余的為X染色體隱性遺傳。在各種類型突變中，單個或多個外顯子缺失突變患者占65% 70%；無意義或框移造成的點突變占30%，重復(fù)占5% 15%：故DMD 突變類型主要為缺失，其特點是Xp21 上外顯子缺失的不均一性。,DMD-分子遺傳及突變情況,細胞遺傳學(xué)檢查 生物化學(xué)檢查 基因診斷,DMD-實驗室診斷,染色體檢查（X ,Y） X染色質(zhì)檢查 X染色質(zhì)的檢查可刮取口腔粘膜、陰道粘膜脫落上皮細

5、胞，亦可采用絨毛或羊水中胎兒脫落細胞涂片，經(jīng)硫堇或甲苯胺藍染色，在光鏡下計數(shù)X染色質(zhì)數(shù)目。 Y染色質(zhì)檢查 Y染色質(zhì)檢查適用于具有一個或一個以上Y染色體的個體或細胞群 。,DMD-實驗室診斷,生物化學(xué)診斷 可對血清酶和蛋白質(zhì)進行定性和定量分析。血清肌酸激酶（CK）含量在血清酶學(xué)檢查中最有價值。,DMD-實驗室診斷,基因診斷,DMD-實驗室診斷,DMD-風(fēng)險估計,DMD家系圖譜,DMD為XR遺傳病 女性攜帶者中約有1/3血清肌酐正常 2為攜帶者，核型XAXa,產(chǎn)前診斷有2個時間窗口:首選1012孕周采集絨毛;次選為1518孕周采集羊水。選擇絨毛進行產(chǎn)前診斷的理由有3條 :(1)防止母源污染:DMD

6、和SMA以缺失型突變?yōu)橹?母源污染將導(dǎo)致診斷錯誤,發(fā)生血性羊水時若不經(jīng)培養(yǎng)則直接導(dǎo)致診斷錯誤,而絨毛則可通過形態(tài)檢查準確挑選。 (2)早期診斷:如胎兒受累,處理比較方便(夫婦的知情選擇),而且萬一取材失敗或分析中出現(xiàn)問題,還可在稍后時間取羊水;采集羊水在孕中期,萬一發(fā)生血性污染則需進行羊水培養(yǎng),回旋余地太小,重新取樣時間上比較困難。 (3)成功率高:絨毛提取的DNA質(zhì)好量多,成功率高。,產(chǎn)前診斷-時機,由于基因突變情況復(fù)雜,產(chǎn)前診斷前要進行先證者預(yù)分析,以確定其基因突變細節(jié)及父母基因多態(tài)性標記是否提供了雜合狀態(tài)的信息,以確定在該家系中實行產(chǎn)前診斷的途徑和策略。 首先應(yīng)進行家系成員21號染色體上

7、STR標記的分析。 該項檢測具備的優(yōu)點:一是檢測21三體綜合征,因為在二次生育時孕婦年齡普遍偏大,生育21三體綜合征患兒的風(fēng)險大為提高;二是判斷是否有母源污染及污染程度,有時會出現(xiàn)“胎兒材料”完全是母源的情況;三是核對所分析的DNA材料是否存在混亂。后兩點是導(dǎo)致產(chǎn)前診斷差錯的主要原因。,產(chǎn)前診斷-策略,確定胎兒性別 如胎兒為男性,則應(yīng)針對先證者的基因突變或多態(tài)性標記進行分析,確定胎兒是否獲得突變等位基因;如為女性,則可停止基因診斷,因為女性雜合子通常不患病。,產(chǎn)前診斷-策略,多重PCR STR-PCR 探針連接多重擴增(MLPA) 變性高效液相色譜(DHPLC) 抗肌萎縮蛋白的免疫組化,DMD

8、-產(chǎn)前基因診斷方法,DMD是以缺失型突變占基因的突變55%65%,主要分布5端和中央2個缺失熱點區(qū),在對其缺失突變熱點區(qū)進行基因檢測時,可檢出至少一半患者。 它是目前用于缺失型DMD診斷最簡便最有效的方法,已成為D/BMD患者基因診斷及產(chǎn)前基因診斷的首選技術(shù),而且此技術(shù)可根據(jù)檢出缺失外顯子是整碼還是移碼來判斷患者的預(yù)后。,產(chǎn)前診斷-缺失型突變檢測方法多重PCR,多重PCR方法可檢測到缺失型男性患者,對女性攜帶者及非缺失型突變患者無能為力。目前應(yīng)用STR-PCR技術(shù)進行連鎖分析已成為非缺失型DMD家系連鎖分析的首選技術(shù)。 此方法在有先證者的家系或先證者已故但有肯定攜帶者的家系中較有價值,而先證者

9、已故的散發(fā)病例意義不大,是一種概率性診斷,只有選擇的STR位點越多,其分析結(jié)果越可靠。 聯(lián)合多重PCR和STR多態(tài)單體型連鎖分析是缺失和重復(fù)型檢測的理想方法,可對胎兒進行初步的產(chǎn)前基因診斷,但對由新生突變所致的散發(fā)型DMD者不能作出檢測,可用其他方法解決。,產(chǎn)前診斷-非缺失型突變檢測方法STR-PCR,目前MLPA是檢測缺失和重復(fù)突變的新方法,尤其對受累者致病性突變未知的女性攜帶者基因突變的篩查更為重要。 它可全面分析DMD基因的79個外顯子的缺失或重復(fù)突變,擴大傳統(tǒng)mPCR方法檢測缺失的范圍,簡便、高效,但技術(shù)條件要求高,成本大。,產(chǎn)前診斷-探針連接多重擴增(MLPA),DHPLC技術(shù)是通過離子對反向液相色譜分析來區(qū)分異源雙鏈核酸分子及同源雙鏈核酸分子DNA片段,篩查DNA的變化,且不需要放射性同位素及溴化乙啶凝膠,相對高效、經(jīng)濟、自動化程度高。,產(chǎn)前診斷-變性高效液相色譜(DHPLC),抗肌萎縮蛋白不同程度的缺乏是DMD基本病理基礎(chǔ),因此對DMD患者或攜帶者除基因水平上檢測,還可從蛋白水平上進行抗肌萎縮蛋白檢測。國內(nèi)學(xué)者已用免疫熒光技術(shù)檢測抗肌