踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

1、.,踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 骨科足踝外科,.,發(fā)病率,尸檢研究 （1） Meachim（1975）發(fā)現(xiàn)70歲以上人中5關(guān)節(jié)軟 骨厚度減少。 （2） Huch（1997）從器官捐獻(xiàn)者中發(fā)現(xiàn)6患有踝關(guān) 節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。 （3） Muehlemann（1997）18的踝關(guān)節(jié)有3級或4級 退變，其中以踝內(nèi)側(cè)更為常見。,.,發(fā)病率,臨床研究 （1） 膝關(guān)節(jié)OA是踝關(guān)節(jié)OA的1012倍。 （2） 膝關(guān)節(jié)置換是踝關(guān)節(jié)融合加置換的25倍。 （3） 原發(fā)性踝關(guān)節(jié)OA遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于由于創(chuàng)傷引起的繼 發(fā)性踝關(guān)節(jié)OA。,.,病理改變,1，軟骨損害 2，軟骨下骨硬化，骨質(zhì)疏松，囊性變。 3，滑膜及關(guān)節(jié)囊

2、炎癥，滑液滲出。 4，關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮，關(guān)節(jié)僵硬。,.,臨床表現(xiàn),1， 疼痛 2， 僵硬 3， 關(guān)節(jié)活動度減少 4， 腫脹 5， 無力 6， 踝關(guān)節(jié)畸形,.,放射學(xué)檢查,X線 CT MRI 同位素,.,治療,治療目的： 1，減輕疼痛， 2，糾正畸形或使畸形不再發(fā)展， 3，改善功能。,.,非手術(shù)治療,（1） 休息，限制活動。 （2） 理療 （3） 止痛劑，NSAUIDS （4） 關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸療法。 （5） 軟骨保護(hù)劑，氨基葡萄糖，硫酸軟骨素。 （6） 支具 （7） 關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射,.,.,手術(shù)治療,（1） 滑膜切除術(shù) （2） 關(guān)節(jié)清理、灌洗術(shù) （3） 骨贅切除術(shù) （4） 脛骨遠(yuǎn)端截骨 （5

3、） 馬賽克骨軟骨移植術(shù) （6） 自體軟骨細(xì)胞移植術(shù) （7） 自體踝關(guān)節(jié)移植術(shù),.,脛骨遠(yuǎn)端截骨,.,自體踝關(guān)節(jié)移植術(shù),.,（8） 踝關(guān)節(jié)牽開術(shù),可能的機制： a，暫時減輕了軟骨的應(yīng)力，從而防止了軟骨的 進(jìn)一步磨損。 b，在牽開過程中，關(guān)節(jié)負(fù)荷和運動所產(chǎn)生的間斷液體壓力使關(guān)節(jié)軟骨獲得營養(yǎng)。 c，關(guān)節(jié)的牽開使關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生暫時的骨質(zhì)疏松，從而減輕軟骨下骨的硬化，減輕了軟骨的撞擊力，使其有可能修復(fù)。,.,(9) 踝關(guān)節(jié)融合術(shù),并發(fā)癥多，技術(shù)復(fù)雜。結(jié)果不好。 原因：1，融合骨面小，力矩較大。 2，引起骨關(guān)節(jié)的各種原因?qū)︴钻P(guān)節(jié) 血運影響。 3，踝關(guān)節(jié)周圍缺乏肌肉，易出現(xiàn)軟組 問題。 4，足踝部靜脈回流較差

4、，術(shù)后腫脹時間 長，易出現(xiàn)深部感染。 5，醫(yī)生經(jīng)驗少。,.,踝關(guān)節(jié)融合術(shù),成功的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)： 1，良好的骨的結(jié)合（骨 接觸面，骨位置）。 2，加壓固定，堅固的固 定。,.,踝關(guān)節(jié)融合術(shù),A,適應(yīng)癥：疼痛，畸形，活動受限，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，非手術(shù)治療失敗，關(guān)節(jié)置換失敗。 B, 禁忌癥：嚴(yán)重的血管疾病，皮膚感染。,.,踝關(guān)節(jié)融合術(shù),A， 術(shù)前準(zhǔn)備 a， 關(guān)節(jié)融合前有時需要松解肌腱 b， 距骨壞死時可能需要植骨 c， 以前做過三關(guān)節(jié)融合者踝關(guān)節(jié)可能 不愈合,.,融合位置 伸屈中立位 后足外翻510 外旋510或和對側(cè)一致 距骨后移01cm,踝關(guān)節(jié)融合術(shù),.,踝關(guān)節(jié)融合術(shù),手術(shù)方法 ，顯露： 前入路，前外

5、入路，經(jīng)踝入路， 后入路 ，去除軟骨，植骨。 ，固定： 螺釘，鋼板，髓內(nèi)釘，外固定架 ，術(shù)后處理： 8周非負(fù)重石膏，4周負(fù)重石膏。,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,踝關(guān)節(jié)融合術(shù),術(shù)后結(jié)果 ，融合一般需要4月。 ，達(dá)到較好的臨床結(jié)果需要68月。 ，足仍然可有3040的伸屈活動。 ，使用加壓螺釘固定技術(shù)可使融合率 大于90。,.,并發(fā)癥,a，不愈合 b，傷口裂開或感染 c，畸形愈合 d，肢體長度不等 e，神經(jīng)血管損傷 f，脛骨遠(yuǎn)端疲勞骨折 g，中跗關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的繼發(fā)性勞損或骨 性關(guān)節(jié)炎,.,踝關(guān)節(jié)融合并發(fā)癥,Frey復(fù)習(xí)了19751990間126例踝關(guān)節(jié)融合。 其中隨訪的78例。隨訪

6、時間4年（215）。 并發(fā)癥：56。 不愈合：32例，41。延遲愈合：9例，12。 感染：7例，9。 神經(jīng)損傷：2例，3。 畸形愈合：2例，3。 傷口問題：2例，3。 不愈合原因分析： 嚴(yán)重骨折，開放損傷，局部感染，距骨壞死及合并全身內(nèi) 科問題。,.,人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù),歷史 1890年德國Gluck 提出概念。 Lelievre提出踝關(guān)節(jié)成形術(shù)，清理距骨關(guān)節(jié)面并截除脛 骨遠(yuǎn)端約2mm的骨質(zhì)。 1973年，Buchholz和Lord首先報道了踝關(guān)節(jié)置換的結(jié)果。脛骨假體帶有一長柄，距骨體用一高分子聚乙烯假體替代，距下關(guān)節(jié)融合。10年后，25個患者中12人失敗。其中7人結(jié)果滿意。,.,人工踝關(guān)節(jié)置換

7、術(shù),A，19701980 第一代人工踝關(guān)節(jié)沒有獲得好的臨床療效 A，骨水泥設(shè)計。無法向膝髖關(guān)節(jié)那樣做適當(dāng)?shù)?骨水泥固定。也沒有現(xiàn)代的骨水泥技術(shù)。 需要更多的骨切除，松質(zhì)骨斷端承受較大的 應(yīng)力。 B，限制型設(shè)計。由于增加了骨與假體界面的應(yīng) 力，有較高的松動率。 C, 如果失敗，補救困難。,.,現(xiàn)代人工踝關(guān)節(jié)的特點,，改變兩部分假體為三部分假體 ，半限制型，非限制型 ，非骨水泥,.,影響踝關(guān)節(jié)置換的一些因素,1，由于踝關(guān)節(jié)多運動方向，骨與假體界面存在 較大的應(yīng)力，是骨水泥失敗的主要原因。 2，骨假體界面小，生物固定強度低，易產(chǎn)生微動。 3，手術(shù)顯露不好，不易看清整個關(guān)節(jié)面。 4，假體型號較少，如不

8、能達(dá)到好的覆蓋，骨在 未覆蓋部位生長，可引起撞擊性疼痛。 5，踝關(guān)節(jié)周圍有10多條肌腱經(jīng)過，肌肉力量不 平衡，可對踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生異常應(yīng)力。 6，踝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)的畸形和異常對其也有明顯 的影響。,.,影響踝關(guān)節(jié)置換的一些畸形,1，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻。 2，脛骨畸形。 3，踝關(guān)節(jié)繼發(fā)于創(chuàng)傷后的畸形。 4，足、內(nèi)發(fā)翻畸形。,.,足外翻畸形的踝關(guān)節(jié)置換,足外翻后：1，內(nèi)側(cè)縱弓塌陷。 2，內(nèi)側(cè)韌帶拉長。 3，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)磨損。 處理：1，跖跗、跗舟、距舟關(guān)節(jié)融合。 2，避免使用內(nèi)側(cè)的外固定牽開。 3，脛骨和距骨假體偏外放置，使負(fù) 重軸位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。 4，跟骨內(nèi)移截骨。 5，三關(guān)節(jié)融合。 6，跟腱或腓腸肌延長。

9、7，脛后肌腱重建，腓骨肌腱延長。,.,足內(nèi)翻的踝關(guān)節(jié)置換,踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，距腓前韌帶和跟腓韌帶撕裂拉長，久之，出現(xiàn)足內(nèi)翻和內(nèi)側(cè)足弓增加，足內(nèi)側(cè)序列抬高。 處理：1，融合內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)，放低內(nèi)側(cè)序列。 2，跟骨外移截骨。 3，術(shù)中注意防止距骨前移。 4，假體偏內(nèi)放置。 5，腓骨長肌腱加強腓骨短肌腱。 6，脛后肌腱延長或移位到外側(cè)。 7，如果有前外半脫位，外側(cè)韌帶重建術(shù)。,.,Agility 人工踝關(guān)節(jié),.,Scandinavian Total Ankle Replacement (S.T.A.R),1986,.,Buechel -Pappas (BP),1976,.,理想的接受關(guān)節(jié)置換患者,，老年

10、 ，低的活動要求 ，多關(guān)節(jié)病變時，如同側(cè)膝關(guān)節(jié)或?qū)?側(cè)踝關(guān)節(jié)。,.,適應(yīng)癥,原發(fā)及各種原因引起的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,.,禁忌癥,，踝關(guān)節(jié)有過感染 ，足踝部及小腿皮膚損害及缺血性潰瘍 ，踝周圍肌肉無力麻痹 ，韌帶不穩(wěn)定 ，較嚴(yán)重的骨缺損 ，長期服用激素伴有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松 ，神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病 ，距骨缺血性壞死 ，有較高的運動要求 ，已融合的踝關(guān)節(jié),.,并發(fā)癥,，傷口裂開或感染 ，疼痛 ，僵硬 ，假體移位 ，假體松動,.,關(guān)節(jié)置換失敗后,，翻修術(shù) ，關(guān)節(jié)融合 ，截肢,.,.,STAR型人工踝假體,A, 脛骨部分是金屬構(gòu)件，又稱為脛骨滑動板，背面帶有兩個金屬棒并有羥基磷灰石噴涂，它有三種型號。覆蓋脛骨遠(yuǎn)端

11、軟骨下骨。,.,STAR型人工踝假體,B,距骨部分為背面有羥基磷灰石噴涂金屬構(gòu)件，又稱為距骨帽，有五種型號且分為左、右側(cè)。距骨假體外形接近正常解剖，帶有內(nèi)外側(cè)翼以覆蓋距骨的背面和兩側(cè)翼部。其拱頂部分有一嵴與聚乙烯襯墊上的溝槽相適應(yīng)。,.,STAR型人工踝假體,C,中間部分為超高分子聚乙烯襯墊，有五種厚度選擇，從6到10mm。位于兩金屬構(gòu)件之中，并于上下構(gòu)件形態(tài)吻合，承受壓應(yīng)力。襯墊與距骨帽之間的運動是伸屈運動，與脛骨滑動板之間的運動為前后位滑動和輕度扭轉(zhuǎn)。,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,Agility 人工踝關(guān)節(jié),.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,結(jié)果,Anderson 2

12、004年報道自1996年1999年使用STAR人工踝關(guān)節(jié)置換51個踝關(guān)節(jié)的隨訪38年的臨床結(jié)果。翻修關(guān)節(jié)共12例，其中7例由于假體松動，2例由于聚乙烯襯墊斷裂，3例由于其他原因。12例中7例更換了假體，5例關(guān)節(jié)融合。另有8例有放射學(xué)松動的表現(xiàn)。37人39個關(guān)節(jié)隨訪3697個月（平均52個月），31人滿意，2人基本滿意，6人不滿意。,.,結(jié)果,Wood 2003年報道自19932000年200例使用STAR型人工踝關(guān)節(jié)置換的結(jié)果。除一人死亡外，所有患者都進(jìn)行了隨訪，隨訪時間24101月（平均46月）。8例出現(xiàn)并發(fā)癥，14例進(jìn)行了翻修手術(shù)或融合。假體5年的存留率為92.7%。,.,結(jié)果,Hinterman1999年報道自1996年1999年50例使用STAR型人工踝關(guān)節(jié)置換的結(jié)果。2例并發(fā)癥中1例傷口不愈合，另一例為足背動脈損傷。7例翻修患者均為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，其中3例腓骨外側(cè)撞擊疼痛，2例疼痛性背伸受限，1例行跟腱經(jīng)皮延長，1例脛骨遠(yuǎn)端疲勞骨折。在最后的隨訪中，21例非常滿意，10例基本滿意，3例不滿意。術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度達(dá)到30（1555），平均跖屈25（1545），平均背伸5（320）。,.,