磷結(jié)合劑的作用機(jī)制與臨床獲益

1、磷結(jié)合劑的作用機(jī)制與臨床獲益,SACN.SEC.15.08.1539,內(nèi)容概覽,磷結(jié)合劑是CKD患者控制血磷的選擇之一 不同種類的磷結(jié)合劑具有不同的特性 司維拉姆獨(dú)特作用機(jī)制給患者帶來獲益,研究發(fā)現(xiàn)， 首次血透后90天內(nèi)使用磷結(jié)合劑可顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%,Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):388-396.,一項(xiàng)前瞻性研究納入10044例新血液透析患者，利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析對比使用磷結(jié)合劑或不使用對1年死亡率的影響。通過傾向性校正，將患者分為透析后90天內(nèi)服用磷結(jié)合劑組和未服用磷結(jié)合劑組（兩組N=3186），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，首次血透后9

2、0天內(nèi)接受磷結(jié)合劑治療的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降25%（HR=0.75，P0.0001）,各大指南提出了血磷的治療目標(biāo)范圍,National Kidney F. Am J Kidney Dis. Oct 2003;42(4 Suppl 3):S1-201. Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDMBDWG. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130. 中華腎臟病學(xué)會。慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)。2013。,血磷正常范圍：0.87-1.45mmol/L(2.5-4.5mg/dL),Kidney Disease: I

3、mproving Global Outcomes CKDMBDWG. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130. National Kidney F. Am J Kidney Dis. Oct 2003;42(4 Suppl 3):S1-201. 中華腎臟病學(xué)會。慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)。2013。,指南推薦通過3D原則進(jìn)行綜合磷管理，磷結(jié)合劑的使用是重要環(huán)節(jié),KDOQI、KDIGO和中國CSN指南均推薦磷管理重要的三種途徑,中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)會指南：常用磷結(jié)合劑對比發(fā)現(xiàn)，司維拉姆可能存在更多優(yōu)勢,中華腎臟病學(xué)會。慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)。2013。

4、,內(nèi)容概覽,磷結(jié)合劑是CKD患者控制血磷的選擇之一 不同種類的磷結(jié)合劑具有不同的特性 作用機(jī)制 藥效 毒理 用法 司維拉姆獨(dú)特作用機(jī)制給患者帶來獲益,金屬離子與食物中的磷酸鹽結(jié)合形成不溶性的復(fù)合物以抑制磷酸鹽的吸收，從而降低體內(nèi)血清磷酸鹽的水平1,2 含鈣/金屬結(jié)合劑: 金屬離子+PO43-不溶性磷酸鹽沉淀（s）,Yanamadala V. Water Environ Res. Nov-Dec 2005;77(7):3003-3012. FOSRENOL. lanthanum carbonate hydrate. PRODUCT MONOGRAPH. 2010.,含鈣/金屬磷結(jié)合劑作用機(jī)理,司

5、維拉姆是一類典型的螯合劑,螯合劑通常為結(jié)合樹脂，以交聯(lián)聚合體的形式存在，擁有多個(gè)活性基團(tuán)； 通過控制螯合劑顆粒大小來控制其不被人體吸收,Charmot D. Curr Pharm Des. 2012;18(10):1434-45. Liu S, Maheshwari R, Kiick KL. Macromolecules. 2009 Jan 13;42(1):3-13.,碳酸司維拉姆是一種高度交聯(lián)的聚合物,碳酸司維拉姆中國產(chǎn)品說明書，賽諾菲，2013。,a,b=伯胺基團(tuán)數(shù)（a+b=9） c=交聯(lián)基團(tuán)數(shù)（c=1） m=很大的數(shù)目，表示延伸的聚合物網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),與聚丙烯的結(jié)構(gòu)組成 完成不同,聚丙烯的基

6、本構(gòu)成單位,碳酸司維拉姆是一種離子交換樹脂，結(jié)構(gòu)重復(fù)單元為復(fù)雜的化合物（丙烯胺-共-N,N-二烯丙基-1,3-二氨基-2-羥基丙烷）。其結(jié)構(gòu)內(nèi)含有可交換離子的功能基團(tuán)。 聚丙烯是一種半結(jié)晶的塑料，結(jié)構(gòu)重復(fù)單元由三個(gè)碳原子組成，結(jié)構(gòu)中無功能性基團(tuán)。,司維拉姆在腸道內(nèi)通過離子交換和氫鍵結(jié)合磷酸根,碳酸司維拉姆是一種不會被人體吸收的交聯(lián)聚合體，不含任何金屬1 。40%為胺基，這些胺根會在腸道內(nèi)部分質(zhì)子化2，并通過離子交換和氫鍵與磷酸分子結(jié)合1 司維拉姆酸度系數(shù)（pKa）高，質(zhì)子化完全，即使pH=8.0的情況下，75%的胺基完全質(zhì)子化3,圖示以鹽酸司維拉姆為例，若為碳酸司維拉姆，則脫落重碳酸根實(shí)現(xiàn)離子

7、交換,胺基可在小腸內(nèi)質(zhì)子化而帶正電荷,通過離子交換和氫鍵與小腸中的磷酸根結(jié)合,碳酸司維拉姆中國產(chǎn)品說明書，賽諾菲，2013。 Grinfeld J, Inaba A, Hutchison AJ. Open Access J Urol. 2010 Sep 2;2:161-170. Braunlin W, Zhorov E, Guo A, et al. Kidney Int. 2002 Aug;62(2):611-9.,由于膽汁酸帶負(fù)電，司維拉姆還可吸附膽汁酸,Brezina B, Qunibi WY, Nolan CR. Kidney Int Suppl. 2004 Sep;(90):S39-4

8、5.,體外實(shí)驗(yàn)和動物試驗(yàn)顯示司維拉姆有結(jié)合膽汁酸的作用。由于胺基可在小腸內(nèi)質(zhì)子化而帶正電荷,因此司維拉姆通過離子交換結(jié)合膽汁酸。,碳酸司維拉姆相較于鹽酸司維拉姆的改進(jìn),鹽酸司維拉姆結(jié)合重碳酸根時(shí)產(chǎn)生一分子鹽酸，可能加重透析患者酸中毒情況； 碳酸司維拉姆以碳酸根代替氯離子作為緩沖離子避免了該現(xiàn)象的發(fā)生,Grinfeld J, et al. Open Access J Urol. 2010 Sep 2;2:161-170.,碳酸司維拉姆,鹽酸司維拉姆,兩者活性基團(tuán)生物等效,以碳酸根代替氯離子作為緩沖離子,1998年至今,2009年至今,a,b=伯胺基團(tuán)數(shù)（a+b=9） c=交聯(lián)基團(tuán)數(shù)（c=1） m

9、=很大的數(shù)目，表示延伸的聚合物網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),內(nèi)容概覽,磷結(jié)合劑是CKD患者控制血磷的選擇之一 不同種類的磷結(jié)合劑具有不同的特性 作用機(jī)制 藥效 毒理 用法 司維拉姆獨(dú)特作用機(jī)制給患者帶來獲益,體外磷結(jié)合力（%）pH 3pH 5pH 7 碳酸鑭 97.5%97.1%66.6% 氫氧化鋁 86.8%95.2%68.0% 碳酸鈣 0.0%91.9%6.2% 醋酸鈣 0.0%92.6%99.9%,磷結(jié)合發(fā)生在小腸1，小腸pH偏中性（6-7.4）2 ； 體外研究顯示，碳酸鑭的磷結(jié)合力與鋁類似，最佳作用pH為3-53,4； 含鈣磷結(jié)合劑在強(qiáng)酸環(huán)境下無法有效結(jié)合磷酸5； 其中碳酸鈣在小腸pH環(huán)境下幾乎失去磷結(jié)合

10、能力5,Ross EA, Scott WE 3rd, Odukale AA, et al. J Pharm Sci. 2007 Aug;96(8):2154-60. Fallingborg J. Dan Med Bull. 1999 Jun;46(3):183-96. 黃新忠。國際泌尿系統(tǒng)雜志 2006年3月第26卷第2期。 Damment SJ. Ren Fail. 2011;33(2):217-24. C. Ponticelli, et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2003;18 (suppl 4): 677-687.,碳酸鈣、碳酸鑭在小腸中未達(dá)到最佳磷結(jié)

11、合效力,司維拉姆在小腸生理環(huán)境中的磷結(jié)合力達(dá)到最高,磷吸收主要在小腸1 ，體外研究顯示2，pH=7.0的環(huán)境下司維拉姆磷結(jié)合力5.8mmol/g。,Ross EA, Scott WE 3rd, Odukale AA, et al. J Pharm Sci. 2007 Aug;96(8):2154-60. Mazzeo JR, Peters RM, Hanus MR, et al. J Pharm Biomed Anal. 1999 May;19(6):911-5. s. RANDY HOLMES-FARLEY, et al. URE APPL. CHEM., 1999. A36(783(5):

12、959-66.,一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照交叉試驗(yàn)，3周的平衡期內(nèi)，8例CKD3-4期患者（平均eGFR 36ml/min）受到飲食控制，同時(shí)額外給予或者不給予碳酸鈣（1500mg/日含鈣量）。所有的糞便和尿液在平衡期的第2周和第3周時(shí)被收集，此外，在基線時(shí)和每周末采集患者空腹血樣和尿樣。鈣動力學(xué)通過口服或注射45Ca進(jìn)行確認(rèn)。,服用鈣劑的患者的凈鈣吸收量顯著高于安慰劑組（550mg vs. 102mg/日）；骨形成（V0+）骨吸收（V0-），因此骨也處于正平衡狀態(tài)（259mg vs. 62mg/日），然而每日凈鈣吸收減去79mg/日汗液清除鈣后，仍高于骨中凈鈣吸收，提示出現(xiàn)軟組織沉積,Va:鈣吸收；

13、Vf:內(nèi)源性分泌；V0+:骨中鈣沉積；V0-:骨吸收 VBal:骨平衡；Vbal=V0+ minus V0-:骨平衡=骨中鈣沉積-骨吸收,鈣攝入量與鈣化程度呈顯著正相關(guān),1. Guerin AP, London GM, Marchais SJ, et al. Nephrol Dial Transplant. 2000;15(7):1014-1021. 2. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, et al. N Engl J Med. 2000;342(20):1478-1483.,Gurin等人納入120例12個(gè)月以上的無合并糖尿病的血透ESRD患者發(fā)現(xiàn)年齡、透析

14、時(shí)間、和每日鈣攝入量與鈣化程度顯著正相關(guān)，而血鈣濃度和鈣化進(jìn)展之間并無顯著相關(guān)性。 Goodman等人納入39例年輕透析患者，進(jìn)行鈣化檢測，并對與鈣化相關(guān)的臨床因素進(jìn)行探討，也發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)論,尿毒癥狀態(tài)可能增加鑭吸收,肝,腎,股骨,尿,Ad-CRF：腺嘌呤誘導(dǎo)的慢性腎衰 Nx-CRF：5/6腎切除術(shù)模擬慢性腎衰,鑭的消除半衰期為53小時(shí)2； 小鼠研究發(fā)現(xiàn)服用碳酸鑭的尿毒癥小鼠的組織蓄積和尿中濃度均顯著高于服用碳酸鑭的正常小鼠，但是血漿水平無顯著差異；提示， 血漿水平并不能預(yù)測組織中的濃度 與含鋁磷結(jié)合劑相似，尿毒癥狀態(tài)增加鑭的吸收,1.Lacour B, et al. Kidney Int.

15、 2005 Mar;67(3):1062-9. 2. FOSRENOL (lanthanum carbonate) Package Insert. 2014,近年來多項(xiàng)研究或病例報(bào)告報(bào)道了鑭可在人體多個(gè)器官中的蓄積,腦,肺,消化道,骨,腎,Fraile P, et al. NDT Plus 2011;0:13. Damment SJ, et al. Toxicol Lett. 2009 Aug 10;188(3):223-9.,Snchez, R R, et al. Nefrologia. 2009;29(6):613-613.,Cerny S, et al N Engl J Med. 200

16、6 Sep 14;355(11):1160. Muller C, et al. Nephrol Dial Transplant. 2009 Oct;24(10):3245-7. Davis RL, et al. Nephrol Dial Transplant. 2009 Oct;24(10):3247-50. Kato A, et al. Clin Exp Nephrol. 2010 Feb;14(1):100-1. Haratake J, et al. Am J Surg Pathol. 2015 Jan 19. Makino M, et al. Pathol Int. 2015 Jan;6

17、5(1):33-7.,Spasovski GB, et al. Nephrol Dial Transplant. 2006 Aug;21(8):2217-24.,Slatopolsky E, et al. Kidney Int. 2005;68(6):2809-13. Lacour B, et al. Kidney Int. 2005 Mar;67(3):1062-9.,肝臟,Lacour B, et al. Kidney Int. 2005 Mar;67(3):1062-9.,碳酸司維拉姆非鈣非金屬與傳統(tǒng)含金屬磷結(jié)合劑不同，不吸收無蓄積,碳酸司維拉姆中國產(chǎn)品說明書，賽諾菲，2013。,司維拉

18、姆無全身吸收，全身毒性風(fēng)險(xiǎn)很低1,曾采用 14C 鹽酸司維拉姆進(jìn)行藥代動力學(xué)試驗(yàn)，以 16 例健康男性和女性受試者為研究對象，結(jié)果顯示，鹽酸司維拉姆沒有全身吸收，下圖為志愿者口服14C司維拉姆后糞便放射性活度,碳酸司維拉姆中國產(chǎn)品說明書，賽諾菲，2013。 Plone MA, et al. Clin Pharmacokinet. 2002;41(7):517-23.,受試者在接受28天無標(biāo)記的司維拉姆預(yù)處理后，口服單劑量14C標(biāo)記的司維拉姆。繼以11倍劑量的未標(biāo)記司維拉姆治療3天。 數(shù)值為平均標(biāo)準(zhǔn)偏差）,尚未報(bào)道患者過量服用碳酸司維拉姆或鹽酸司維拉姆的情況。在透析患者中，碳酸司維拉姆的最大研究

19、劑量為14g，鹽酸司維拉姆為13g。由于司維拉姆不被吸收，因此全身毒性風(fēng)險(xiǎn)很低。,內(nèi)容概覽,磷結(jié)合劑是CKD患者控制血磷的選擇之一 不同種類的磷結(jié)合劑具有不同的特性 作用機(jī)制 藥效 毒理 用法 司維拉姆獨(dú)特作用機(jī)制給患者帶來獲益 司維拉姆帶來臨床獲益，助力醫(yī)療資源分配的優(yōu)化,不同磷結(jié)合劑的用法不同,1.碳酸司維拉姆中國產(chǎn)品說明書，賽諾菲，2013。2. Filiopoulos V et al. Ther Apher Dial. 2011 Feb;15(1):20-7. 3. Wang S, et al. J Ren Nutr. 2014 Mar;24(2):105-9.,一項(xiàng)開放標(biāo)簽、前瞻性研

20、究比較維持性血透患者使用司維拉姆或碳酸鑭治療時(shí)酸堿狀態(tài)及血鉀水平的改變。研究納入14例患者，經(jīng)洗脫期后給予患者司維拉姆治療24周，碳酸鑭的治療方案與司維拉姆類似。,一項(xiàng)回顧性、觀察性數(shù)據(jù)庫分析，通過檢閱30933例透析患者的電子病歷，調(diào)查磷結(jié)合劑的處方情況及停藥原因。,司維拉姆隨餐服用，無需咀嚼1； 碳酸鑭等磷結(jié)合劑需要咀嚼，研究中被抱怨咀嚼困難和金屬口感等問題，研究未發(fā)現(xiàn)司維拉姆的胃腸道副反應(yīng)2,研究中碳酸鑭治療組的透析患者，14例患者（31%）因不同原因而改為司維拉姆,Arenas MD, et al. J Nephrol. 2010 Nov-Dec;23(6):683-92. Wang

21、S, et al. J Ren Nutr. 2014 Mar;24(2):105-9.,一項(xiàng)前瞻性前后對照研究比較碳酸鑭與司維拉姆的成本效果。研究納入119例使用司維拉姆治療的透析患者，其中51例患者改為碳酸鑭治療，觀察12個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)，碳酸鑭組的患者因不同原因（患者意愿、咀嚼困難等）而停藥的比例達(dá)31.1%，司維拉姆組12.7%的患者因個(gè)人意愿換為碳酸鑭治療。,119例透析患者 （使用司維拉姆治療）,51例透析患者 （改為碳酸鑭治療）,68例透析患者 （繼續(xù)使用司維拉姆治療）,12.7%,31%的患者改為司維拉姆治療,12.7%的患者改為碳酸鑭治療,原因包括：咀嚼困難（2例），胃腸道不適（

22、2例），個(gè)人意愿（10例）,原因包括：個(gè)人意愿（8例）,內(nèi)容概覽,磷結(jié)合劑是CKD患者控制血磷的選擇之一 不同種類的磷結(jié)合劑具有不同的特性 司維拉姆獨(dú)特作用機(jī)制給患者帶來獲益,司維拉姆獨(dú)特作用機(jī)制帶來獲益,快速結(jié)合磷,不含鈣 不吸收無蓄積,結(jié)合膽汁酸,司維拉姆降磷效果與碳酸鑭相當(dāng),Kasai S, et al. Ther Apher Dial. 2012;16(4):341-9.,使用司維拉姆或碳酸鑭治療患者的血磷水平,一項(xiàng)前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機(jī)橫斷面研究對比日本血透患者使用鹽酸司維拉姆或碳酸鑭治療的效果及安全性。研究納入42例血透患者，隨機(jī)給予司維拉姆或碳酸鑭治療13周。主要終點(diǎn)包括藥物劑量

23、，血鈣及血磷水平，次要終點(diǎn)包括骨代謝相關(guān)的血生化指標(biāo)。,網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示：90天降磷效果對比：碳酸司維拉姆療效佳,NICE指南對13項(xiàng)RCT研究進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，用藥90天內(nèi)，碳酸司維拉姆降磷幅度高于碳酸鈣達(dá)0.648mmol/L,NICE clinical guideline 157 hyperphosphataemia in chronic kidney disease . Mar 2013.,碳酸司維拉姆,醋酸鈣+碳酸鎂,碳酸鎂,醋酸鈣,任意含鈣磷結(jié)合劑,碳酸鑭,與碳酸鈣的療效進(jìn)行對比：90天時(shí)血磷,-1 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8

24、1,平均差異(mmol/L)VS.碳酸鈣,司維拉姆獨(dú)特作用機(jī)制帶來獲益,快速結(jié)合磷,結(jié)合膽汁酸,不含鈣 不吸收無蓄積,中國三期注冊研究：碳酸司維拉姆有效降低血透患者LDL-c水平達(dá)34%,Chen N, et al. Nephrol Dial Transplant. 2014 Jan 29(1) :152-60.,碳酸司維拉姆中國三期研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、劑量滴定研究，比較使用碳酸司維拉姆（起始劑量800mg/3次/天）或安慰劑在中國血透患者中治療8周的效果。在研究開始前要求患者使用含鈣磷結(jié)合劑。205例患者隨機(jī)給予碳酸司維拉姆（n=135）或安慰劑（n=70）。,總膽固醇水平,LDL-c水平

25、,有研究表明，血透患者由司維拉姆改為碳酸鑭治療后，司維拉姆降低膽固醇水平的作用消失,Ota S, et al. Ther Apher Dial. 2013 Apr;17 Suppl 1:49-53.,一項(xiàng)研究調(diào)查14例維持性透析患者從使用司維拉姆治療轉(zhuǎn)為碳酸鑭治療8周后血鉀及骨代謝標(biāo)記物的變化。研究同時(shí)檢測血生化改變。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由司維拉姆改為碳酸鑭治療8周后患者總膽固醇水平升高，這可能是由于司維拉姆降低膽固醇水平的作用消失。,司維拉姆獨(dú)特作用機(jī)制帶來獲益,快速結(jié)合磷,結(jié)合膽汁酸,不含鈣 不吸收無蓄積,RIND研究司維拉姆延緩新透析患者冠脈鈣化進(jìn)展,Block GA, Spiegel DM, E

26、hrlich J, et al. Kidney Int. 2005 Oct;68(4):1815-24.,一項(xiàng)研究旨在評估新血透患者中冠脈鈣化情況，并評估司維拉姆與鈣劑對血管鈣化進(jìn)展的影響。129例新透析患者隨機(jī)接受司維拉姆（N=67）或鈣劑（N=62）治療18個(gè)月，并于基線、6、12和18個(gè)月進(jìn)行EBCT掃描確定患者動脈鈣化情況。,Treat to Goal研究顯示司維拉姆顯著延緩維持性透析患者冠脈和胸主動脈鈣化進(jìn)展,Chertow GM, et al. Kidney Int. 2002;62:245-252.,冠狀動脈鈣化評分,200例維持性透析患者隨機(jī)接受司維拉姆（N=99）或鈣劑（N=

27、101），隨訪52周，旨在研究兩者對血磷、血鈣、PTH和冠脈/胸主動脈鈣化情況的影響。,胸主動脈鈣化評分,*：同一藥物治療組，同基線相比, P0.001； 兩藥治療組間相比，冠脈鈣化評分：26周P=0.01; 52周P=0.02；胸主動脈鈣化評分：26周P=0.01; 52周P=0.02,2013年Lancet薈萃分析對7項(xiàng)司維拉姆RCT進(jìn)行分析顯示：非含鈣磷結(jié)合劑顯著延緩冠脈鈣化進(jìn)展,7項(xiàng)與鈣劑對比的RCT研究被納入分析 （司維拉姆 N=7， 碳酸鑭 N=0),降低冠脈鈣化進(jìn)展平均達(dá)95.26,Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Oct 12;382(9900):12

28、68-77.,最長隨訪時(shí)間點(diǎn)：各研究中隨訪時(shí)間最長的患者鈣化數(shù)據(jù),本項(xiàng)薈萃分析為對原有10項(xiàng)及8項(xiàng)新篩選得到的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，比較含鈣磷結(jié)合劑與非含鈣磷結(jié)合劑對死亡率的影響。作者檢索2008年8月1日至2012年10月的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，得到8篇新的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。主要終點(diǎn)為全因死亡率，次要終點(diǎn)為心血管事件（致命與非致使性的心梗、卒中及突然死亡）、血管鈣化、骨折及血管順應(yīng)性。,司維拉姆獨(dú)特作用機(jī)制帶來獲益,繼Lancet薈萃分析之后，INDEPENDENT DIALYSIS研究顯示：司維拉姆顯著降低透析患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)91%,Di Iorio B, et al. Am J

29、 Kidney Dis. 2013 May 16. pii: S0272-6386(13)00688-4.,心血管死亡率,全因死亡率,一項(xiàng)隨機(jī)、開放標(biāo)簽、平行組對照試驗(yàn)評估司維拉姆與含鈣磷結(jié)合劑對心律失常引起的心血管死亡、全因心血管死亡及全因死亡的影響。研究納入466例新透析患者，按1:1隨機(jī)給予司維拉姆（平均劑量2200mg/天）或碳酸鈣（平均劑量4300mg/天）治療24個(gè)月；隨訪至36個(gè)月或至截尾。主要終點(diǎn)為心律失常引起的心血管死亡，次要終點(diǎn)為全因死亡、心血管死亡和非心血管死亡。,2013年Lancet薈萃分析顯示：非含鈣磷結(jié)合劑可以顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)22%其中含10項(xiàng)司維拉姆的RCT研

30、究，1項(xiàng)碳酸鑭的RCT研究,Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Oct 12;382(9900):1268-77.,本項(xiàng)薈萃分析為對原有10項(xiàng)及8項(xiàng)新篩選得到的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，比較含鈣磷結(jié)合劑與非含鈣磷結(jié)合劑對死亡率的影響。作者檢索2008年8月1日至2012年10月的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，得到8篇新的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。主要終點(diǎn)為全因死亡率，次要終點(diǎn)為心血管事件（致命與非致使性的心梗、卒中及突然死亡）、血管鈣化、骨折及血管順應(yīng)性。,總結(jié),磷結(jié)合劑是透析患者降磷的選擇 不同磷結(jié)合劑作用機(jī)制不同：司維拉姆是一種新型的非鈣非金屬磷結(jié)合劑，在體內(nèi)不吸收，無蓄積 司維

31、拉姆降磷、降脂同時(shí)延緩鈣化進(jìn)展，給患者帶來臨床獲益，耐受性良好,附錄,Spasovski GB, et al. Nephrol Dial Transplant. 2006 Aug;21(8):2217-24.,20例新透析患者隨機(jī)接受一年碳酸鑭治療，隨后接受2年碳酸鈣治療或3年均碳酸鈣治療,有研究表明，鑭可在透析患者骨中蓄積，且隨時(shí)間下降有限,2009年NDT案例報(bào)告：鑭在消化道中蓄積病例,一名2004年12月開始血透的75歲的女性于2007年5月因熱性意識錯(cuò)亂和腹痛入院。 患者服用藥物包括：比索洛爾、胺碘酮、溴西泮、碳酸氫鈉、海藻酸鈉、碳酸鈣和碳酸鑭750mg b.i.d,腹部X光平片顯示消化道多處彌散性鈣樣沉積，尤其是直腸乙狀結(jié)腸區(qū)域。停用碳酸鑭后，再次X光片顯示這些沉積繼續(xù)在消化道內(nèi)移動,直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查顯示乙狀結(jié)腸憩室伴隨腸