透析患者血管通路護理

1、血液透析患者血管通路護理,前 言,血液透析是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一，建立一條有效的血管通路是血液透析順利進行的前提 ，我們將血管通路稱之為尿毒癥患者的“生命線”。,目 錄,血管通路的分類,臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺、動靜脈外瘺、經(jīng)皮中心靜脈脈插管等。 長期性血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺。 半永久性血管通路(長期)：帶cuff的中心靜脈插管。,自體動靜脈內(nèi)瘺為第一選擇 其次為移植血管內(nèi)瘺 再次為帶cuff的中心靜脈插管 插圖片,中心靜脈導管使用與維護,中心靜脈導管分類：,1.不帶cuff的中心靜脈導管（臨時性導管） 使用原則和使用時間為： （1）頸部靜脈留置導管使

2、用原則上不得超過4周，如 果預計需要留置4周以上，應當采用帶cuff的留置導管。 （2）股靜脈留置導管使用原則上不得超過72小時。 選自血液凈化學,中心靜脈導管分類：,2.帶cuff的中心靜脈導管（長期性導管） 隨著社會的老齡化，高血壓、糖尿病、冠心病合并腎衰竭的病人不斷增加，血管條件差，肢體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，嚴重影響到病人的透析治療效果及生存質(zhì)量，因此帶cuff中心靜脈導管目前在全球已得到廣泛應用，其優(yōu)點是導管生物相容性好，導管可以與皮膚固定牢固，其cuff可以在皮下隧道內(nèi)形成封閉式的細菌屏障，減少了感染發(fā)生，大大延長了使用壽命。,中心靜脈置管部位,臨時性導管置管部位： 經(jīng)皮股

3、靜脈置管 經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管 經(jīng)皮鎖骨下靜脈 長期導管置管部位： 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈 其他部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈 選自血液凈化標準操作規(guī)程,三種置管的優(yōu)缺點比較,選自血液凈化學,只有頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈不能使用時才使用鎖骨下靜脈，最好不在有內(nèi)瘺或準備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用中心靜脈導管,K-DOQI指南,必須進行影像學檢查確定插管深度，對于頸部或鎖骨下靜脈插管，插管的頂端應達到腔靜脈或右心房連接處水平，以保證足夠的血流；同時早期發(fā)現(xiàn)氣胸或血胸。（帶cuff:心房：不帶cuff:上腔靜脈） K-DOQI腎臟病預后質(zhì)量指南,推薦超聲引導下置管，以減少置管手術(shù)的并發(fā)癥。 股靜脈插管最少要達19cm，以保證導

4、管到達下腔靜脈，以減少再循環(huán)；不帶cuff的導管保留時間不要長于7天，其僅用于臥床病人。,置管前的超聲檢查,中心靜脈穿刺置管前可先通過超聲檢查確定血管位置及走行 觀察血管壁及管腔情況 了解血管內(nèi)血流充盈狀況，血流的速度，血流的性質(zhì) 了解待穿刺血管與周圍組織器官的關(guān)系,中心靜脈導管使用與維護,導管護理評估內(nèi)容： （1）導管皮膚出口 每次使用前后，要對插管處皮膚出 口外觀評估，有無紅腫、分泌物、壓痛、出血滲液 等；如果是臨時導管要查看縫合針的固定情況，如果 是長期導管，觀察cuff有無牽拉、脫出的現(xiàn)象。 （2）導管外接口部分有無破裂、打折情況，管腔通暢程度， 如果發(fā)現(xiàn)血流量不足，要及時報告醫(yī)生，通

5、過超聲及 影像等手段判斷導管內(nèi)有無血栓、纖維蛋白鞘形成。 （3）病人體征 有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛等癥狀及程度，有 無其他不適主訴。,2、常見并發(fā)癥護理,3、衛(wèi)生宣教及自我護理,1、護理流程,長期留置導管護理 帶cuff中心靜脈留置導管,選自血液透析?？谱o理操作指南,長期留置導管護理,1、治療盤（盤內(nèi)備有1塊一次性無菌治療巾）,3、手消毒液,5、無菌棉球缸、換藥碗（內(nèi)含無菌紗布）,2、洗必泰消毒液（碘伏）、棉簽、,4、無菌手套、貼膜（膠布）,換藥用物準備,長期留置導管的護理流程,長期留置導管的護理流程,2.揭開敷料，檢查置管處有無滲血、滲液、紅腫，皮膚有無破損（縫線有無脫落）,1.檢查敷料是否干燥

6、，有無血漬、污漬，戴手套。,3.以置管處為中心順時針旋轉(zhuǎn)，消毒范圍直徑達8-10cm，消毒3遍，并清除導管入口處的血垢,4.導管消毒，嚴格遵守無菌操作原則，切忌反復涂擦,5.在導管入口處覆蓋2-3塊無菌紗布，并妥善固定注明換藥時間。,長期留置導管的護理流程,換 藥 流 程,長期留置導管的護理流程,通管用物準備：,1、治療盤（盤內(nèi)備有一塊一次性無菌治療巾，5ml注射器3副（抽有2ml鹽水），肝素一支、20ml注射器3副、一次性肝素帽2個） 2、洗必泰消毒液（碘伏）、棉簽 3、無菌手套 4、手消毒液 5、無菌紗布罐 .,長期留置導管的護理流程,長期留置留置導管的護理流程,長期留置導管護理流程,1.

7、打開導管外層敷料，戴手套,2.打開無菌治療巾1/4面，墊于導管下,3.分別螺旋式消毒導管肝素帽及導管管口、導管管夾2遍,4.檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，取下肝素帽棄掉，將消毒后的導管置于治療巾1/2無菌面,5.再次消毒管口,通 管 流 程,長期留置導管護理流程（續(xù)）,7.檢查是否有血凝塊，如有血凝塊。再次回抽1ml 并推注，推注距紗布距離10cm,通 管 流 程,6.分別用2-5ml注射器回抽2ml導管內(nèi)封管肝素液，推注在紗布上,8.判斷導管通暢，消毒管口，彈丸式推注10ml生理鹽水沖洗導管，導管外露部分沒有血液殘留，遵醫(yī)囑注入封管液。,9.無菌肝素帽封閉動、靜脈管口，雙層無菌紗布包扎，膠布固定

8、。,圖片,圖片,肝素封管法肝素三步封管法,第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器） 第二部：用10ml注射器將生理鹽水各10ml注入動靜脈管腔內(nèi) 第三部：根據(jù)管腔容量用5ml注射器注入相應劑量的肝素或肝素鹽水 動靜脈夾子一旦夾閉，請勿打開,中心靜脈導管使用注意事項,1.置管部位如為頸部，操作時協(xié)助病人戴口罩或使用治療巾 遮蓋口鼻，頭偏向一側(cè)。 2.根據(jù)導管容積定量抽取中心靜脈導管管腔內(nèi)肝素鹽水。 3.導管端口連接緊密，防止空氣進入管路。 4.打開保護帽前，檢查夾子處于夾閉狀態(tài)，避免發(fā)生空氣栓 塞。 5.導管保護帽為一次性使用，不能重復使用。 6.置管處敷料保持清潔、干燥，粘

9、貼位置準確。,長期留置導管護理,選自血液凈化學,1.感 染,長期留置導管的常見并發(fā)癥,2.血流不暢,3.出 血,長期留置導管的常見并發(fā)癥,感染的分類和處理,長期留置導管的常見并發(fā)癥-感染,長期留置導管的常見并發(fā)癥-感染,臨床表現(xiàn): 導管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物溢出。,導管出口部感染,長期留置導管的常見并發(fā)癥-感染,長期留置導管的常見并發(fā)癥-感染,導管出口部感染,長期留置導管的常見并發(fā)癥-感染,治療: 局部定時消毒，更換敷料或口服抗生素，一般炎癥即可消退（遵醫(yī)囑百多邦、慶大霉素）,長期留置導管的常見并發(fā)癥-感染,長期留置導管的常見并發(fā)癥-感染,隧道感染,臨床表現(xiàn)、

10、治療： 皮下隧道腫脹，出口處可見膿性分泌物。 治療須使用有效抗生素2周(遵醫(yī)囑)，嚴重 者要拔管,長期留置導管的常見并發(fā)癥-感染,長期留置導管的常見并發(fā)癥-感染,臨床表現(xiàn)、治療: 血透開始1小時左右，出現(xiàn)畏寒、全身顫抖，隨之發(fā)熱，立即查血常規(guī)、血培養(yǎng)、全身應用抗菌素(遵醫(yī)囑),血源擴散性感染,長期留置導管的常見并發(fā)癥-感染,嚴格執(zhí)行無菌操作,常規(guī)消毒導管周圍皮膚，更換無菌敷料，一般用消毒液由內(nèi)向外消毒，直徑大于10cm，并清除局部的血垢，覆蓋透氣性較好的3M傷口敷料并給于妥善固定,換藥時,應觀察穿刺部位有無感染跡象，若導管不完全滑脫或感染，應拔除而不應推入,感染的預防,長期留置導管的常見并發(fā)癥

11、-感染,長期留置導管的常見并發(fā)癥-感染,血流不暢的常見原因,長期留置導管的常見并發(fā)癥血流不暢,4、血栓形成,1、導管塌陷,3、導管貼壁,2、導管扭曲,長期留置導管的常見并發(fā)癥-血流不暢,長期留著導管的常見并發(fā)癥血流不暢,導管塌陷,處理： 泵速可適當降低，以減輕導管內(nèi)負壓，或從泵前輸入少量生理鹽水以緩解導管和血管內(nèi)的負壓，經(jīng)過以上處理，仍血流不暢者，則應考慮導管打折,長期留置導管的常見并發(fā)癥-血流不暢,長期留置導管的常見并發(fā)癥血流不暢,導管貼壁,處理： 與患者移動、吞咽、咳嗽等動作使置管受到牽拉有關(guān)，囑患者改變體位或輕輕轉(zhuǎn)動置管，使置管不再緊貼血管壁，導管口處于漂浮狀態(tài)而達到滿意的血流量,長期留

12、置導管的常見并發(fā)癥-血流不暢,長期留置導管的常見并發(fā)癥血流不暢,導管扭曲,處理： 調(diào)整導管，使導管順應插管的方向,長期留置導管的常見并發(fā)癥血流不暢,長期留置導管的常見并發(fā)癥血栓形成,血栓形成,處理： 尿激酶溶栓,導管溶栓,原則 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，鑒定知情同意書； 嚴格無菌操作，確保安全； 嚴禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，避免血栓脫落導致栓塞； 尿激酶應現(xiàn)配現(xiàn)用，導管內(nèi)用量準確；,尿激酶溶栓,NKF-DOQI尿激酶使用方案： 1、嘗試抽吸堵塞的導管腔，去除肝素。 2、用3ml注射器或其他小型注射器緩慢地把尿激酶（1ml或足夠充盈導管 腔的量）注入堵塞的導管腔（尿激酶5000u/ml)。 3、如有必要，用生理鹽

13、水充填導管腔的剩余部分（比如導管腔1.3ml,用 尿激酶1.0ml，鹽水0.3ml）。 4、每隔10分鐘，追加0.3ml鹽水，共2次，把有活性尿激酶推向?qū)Ч苓h端。 5、抽吸導管。 6、如有必要，重復上述步驟。 NKF-DOQI美國腎臟基金會,尿激酶溶栓,注意 ：如在抽吸過程中出現(xiàn)血流不暢，切忌強行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞。,尿激酶溶栓,溶栓注意事項,長期留置導管的常見并發(fā)癥出血,出血的常見原因,血透過程中應用抗凝劑，同時由于腎衰患者血小板大多低于正常。 透析后留置導管處易反復滲血。,長期留置導管的常見并發(fā)癥出血,出血的護理,一旦發(fā)生應局部壓迫止血，或用冰袋冷敷指壓2030分鐘

14、，必要時拔管止血， 并叮囑患者頭部不能劇烈運動， 要靜臥休息。,長期留置導管護理,1.養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣,2.不宜劇烈活動,3.衣服選擇,4.自我觀察,衛(wèi)生宣教及自我護理,衛(wèi)生宣教及自我護理,衛(wèi)生宣教及自我護理,1.對留置導管的患者應向患者及家屬介紹保持導管無菌狀態(tài)的重要性， 由于導管位置固定和長期使用易發(fā)生感染，囑患者保持置管處敷料 干燥，如敷料潮濕應立即更換，避免管口和導管皮膚出口污染。 2.留置導管時囑患者不宜劇烈活動，活動和睡眠時避免壓迫導管，以防 血栓形成和血管壁損傷；穿脫衣服時注意保護，最好是寬松及前扣式 上衣，避免套頭式衣服，以免拉扯導管造成松脫或把導管拉出引起出 血。一旦脫

15、落應立即壓迫止血，并立即就診。 3.頸內(nèi)靜脈置管者，避免洗臉洗頭時水流至導管皮膚出口。,衛(wèi)生宣教及自我護理,4.股靜脈置管者下肢彎曲最好不要超過90，勿過多起床活動，并保 持局部清潔，防止大小便污染置管部位并加強換藥。 5.如淋浴的患者一定要將留置導管和皮膚出口處用3M膠布密封，以免 淋浴后感染。圖片 6.隨時觀察皮膚外導管長度，如發(fā)現(xiàn)導管部分脫出，不能自行塞入， 應立即局部壓迫固定，并到醫(yī)院就診。 7.置管口皮膚有瘙癢禁忌手抓，以防感染。如發(fā)現(xiàn)置管出皮膚紅或少 許滲液，可用碘伏涂擦或按醫(yī)囑處理，局部出現(xiàn)紅腫熱痛現(xiàn)象應立 即就診,如有以下情形，應立即來院就診,1.導管留置處有紅、腫、熱、痛之發(fā)

16、炎現(xiàn)象； 2.導管固定縫合線脫落，先制動； 3.導管末端肝素帽松脫時可能造成感染； 4.導管置管處滲血，請先壓迫； 5.導管不慎脫落時，先壓迫管口止血。,中心靜脈留置導管護理,1.股靜脈置管患者臥床時床頭角度應小于40，患者可短 距離行走，但禁止做輪椅，以防導管打折扭曲。 2.應注意保持導管翼縫合線不松動或脫落，必要時重新縫 合，以防導管脫落。 3.若發(fā)現(xiàn)導管有部分脫出，應原位縫合固定好，或更換新 導管，不要重新送回血管內(nèi)。 4.每次透析時或換藥都要觀察導管出口有無紅腫、滲出等， 若存在應立即報告醫(yī)生，并及時做出相應處理。,中心靜脈留置導管的護理（續(xù)）,5.避免重復使用肝素帽，建立使用一次性肝

17、素帽。 6.血透操作人員常規(guī)戴口罩及潔凈手套，如果患者或醫(yī)務人 員自身有呼吸道疾病，為相互保護，建議戴口罩及無菌手 套。 7.導管皮膚出口處每周換藥2-3次，碘伏消毒后無菌紗布或 透氣薄膜覆蓋，禁用密閉的塑料薄膜，局部禁止涂抹其他 藥物（如慶大霉素、百多邦等）,中心靜脈留置導管的護理（續(xù)）,8.使用純肝素或肝素鹽水封管時要注意規(guī)范，嚴格遵守三步 封管法。 9.導管螺口處有血漬，可用酒精紗布或安爾碘清潔處理。 10.導管動靜脈夾子夾閉前調(diào)整好位置。一旦夾閉，請勿輕 易打開。 11.對需要留置時間較長的導管或半永久性導管建議繪制透析 靜脈壓及動脈壓曲線，以早期發(fā)現(xiàn)導管血栓形成或打折扭 曲等并發(fā)癥。

18、,中心靜脈留置導管的護理（續(xù)）,13.盡量避免使用留置導管輸液、輸血或抽血。 14.及時治療鼻腔及其他部位致病菌的感染。 15.注意身體衛(wèi)生，指導患者擦洗及淋浴的正確方法。目前沒有專業(yè)的淋浴敷貼，可用肛袋代替，將導管裝入肛袋內(nèi)，出口周圍粘帖固定，小心淋浴。,動靜脈內(nèi)瘺護理,選自血液透析中心培訓手冊、血液透析用血管通路護理操作指南,動靜脈內(nèi)瘺護理,內(nèi)瘺術(shù)前護理和宣教 內(nèi)瘺術(shù)后護理和宣教 內(nèi)瘺的評估 內(nèi)瘺血管通路的日常護理,內(nèi)瘺手術(shù)部位選擇,腕部：頭靜脈和橈動脈吻合（標準內(nèi)瘺） 尺動脈貴要靜脈 貴要靜脈橈動脈 肘部：肱動脈或其分叉以下橈動脈、尺動脈頭靜脈、 貴要靜脈或肘正中靜脈 下肢：足背動脈大隱

19、靜脈 脛前動脈或脛后動脈大隱靜脈 原則：先上肢后下肢 ,先遠心端后近心端， 先非慣用側(cè)后慣用側(cè),動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護理和宣教,1.心理護理：術(shù)前向患者耐心講解手術(shù)的目的、方法以及手術(shù)對治療有何幫助，消除患者焦慮、煩躁不安、緊張恐懼的心理。告訴患者造瘺只是小手術(shù)，不必緊張，并告知患者一些基本的手術(shù)方法及造瘺時可能出現(xiàn)的一些不適，如疼痛，讓患者做好心理準備，積極配合，坦然面對。,動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護理和宣教（續(xù)）,2.血管護理：應早期對欲進行內(nèi)瘺手術(shù)的血管進行保護極為 重要。囑患者避免在術(shù)側(cè)肢體穿刺、輸液、采血等操作， 局部皮膚保持清潔，勿抓傷，碰傷皮膚，以防術(shù)后感染 3.內(nèi)瘺前不宜使用肝素等抗凝劑，以防

20、術(shù)中或術(shù)后出血。 4.術(shù)前進行皮膚準備，用肥皂水清洗造瘺側(cè)手臂，并修剪指 甲。,動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護理和宣教,1.動靜脈內(nèi)瘺形成后 囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上 30，以利靜脈血回流，可以減輕內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹。 2.術(shù)后24小時觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況 觀察患者是心率、呼吸是否改變，詢問患者有無胸悶、 心悸。觀察內(nèi)瘺吻合口側(cè)手臂手指末梢血管充盈情況， 如手指麻木、發(fā)冷、疼痛難忍。觀察內(nèi)瘺吻合口處有無 血腫，局部有無滲血。 觀察內(nèi)瘺血管是否通暢。首先觸 摸內(nèi)瘺靜脈端血管有無震顫，或用聽診器聽是否有雜音， 如聽不到雜音或觸摸不到應查明是否局部敷料包扎過緊， 以致吻合口及靜脈側(cè)受壓。,動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后

21、護理和宣教（續(xù)）,3.禁止在造瘺側(cè)手臂進行測量血壓、靜脈輸液、抽血等操作， 以免造成內(nèi)瘺閉塞。 4.內(nèi)瘺術(shù)后及時做好患者的宣教工作。 告知患者要保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔、干燥、防止敷料潮 濕，引起感染。防止造瘺側(cè)手臂受壓，造瘺側(cè)手臂衣袖 要寬松，睡眠時避免側(cè)臥與造瘺手臂側(cè)，造瘺側(cè)手臂不能 提重物，并不能佩戴過緊飾物。教會患者自行判斷內(nèi)瘺 是否通暢：每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無震顫，如觸及震顫表 示內(nèi)瘺通暢。,動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護理和宣教（續(xù)）,術(shù)后2周即可指導患者進行早期功能鍛煉，以促進內(nèi)瘺早期成熟：每 日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏握橡皮球34次，每次1015min。局部腫脹者可用 熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。 5.內(nèi)瘺成熟前，如

22、果患者病情突然加重，如發(fā)生高血鉀、急性心衰、嚴 重酸中毒、血肌酐升高等而急需血透時，不宜過早使用內(nèi)瘺，以免引 起血腫?？刹捎门R時性血管通路。 6.內(nèi)瘺成熟的早晚取決于患者血管自身條件、手術(shù)情況及術(shù)后配合情況。 一般當靜脈呈動脈化（血管壁增厚、顯露清晰，突出于皮膚表面，有 明顯動脈震顫或搏動），內(nèi)瘺直徑增粗，能保證成功的穿刺、提供足 夠的血流量時才算成熟。,內(nèi)瘺的評估,內(nèi)瘺的評估,內(nèi)瘺成熟可穿刺的標準： 1.內(nèi)瘺傷口愈合，皮膚完好。 2.血管擴張均勻、有彈性。 3.內(nèi)瘺處聽診雜音清晰。 4.手掌心觸摸內(nèi)瘺處有震顫。,如何評估內(nèi)瘺功能,主觀判斷（經(jīng)驗性）觸摸 內(nèi)瘺血管B超： 穿刺前對內(nèi)瘺進行血管彩

23、超多普勒超聲檢測，可通過對檢測結(jié)果仔細判斷，并結(jié)合患者內(nèi)瘺的臨床表現(xiàn)，考慮穿刺時機，合理選擇穿刺部位和方向，采用合理的穿刺方法，并采用合適的首次使用血流量，對合理使用新瘺很有幫助，同時減少醫(yī)患糾紛。,內(nèi)瘺血管通路的 日常護理,個人衛(wèi)生管理,1.保持全身皮膚清潔，定期洗澡和更換內(nèi)衣。 2.每日用溫水及皂液清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，注意避開穿刺針眼 處。 3.盡量穿袖口寬松，棉質(zhì)、柔軟的衣服。 4.內(nèi)瘺側(cè)肢體不要佩戴手表和過緊的飾物，夜間睡覺不要 將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥造瘺側(cè)，不要提重 物。,內(nèi)瘺血管通路日常監(jiān)測,1.教會病人監(jiān)測內(nèi)瘺通暢情況，分別在每日起床后、吃飯 前、睡覺前等特殊時間段檢查內(nèi)

24、瘺震顫、搏動、雜音情 況，并養(yǎng)成記錄的習慣。每日檢查23次，及早發(fā)現(xiàn)問 題，及時就診。 2.每日觀察內(nèi)瘺的穿刺處有無滲血、腫脹。如發(fā)現(xiàn)滲血， 應該先輕壓局部止血。有腫脹時給予冷敷，透析后24小 時內(nèi)禁止熱敷，24小時后確認不再滲血時可熱敷消腫。,透析間期異常情況早期處理,1.在受涼、血壓低、低血糖的狀態(tài)下，如果內(nèi)瘺處疼痛， 雜音減弱或消失，應首先給予保暖，握拳運動，采用消 炎、止痛、活血類軟膏局部揉搓，肢體近心端間斷給予 加壓，若效果不佳及時到醫(yī)院就診處理。 2.睡眠時，尤其在天氣寒冷時，注意內(nèi)瘺側(cè)肢體放入棉被 中，避免受壓、受涼，可采用保暖袖套保護。 3.如果透析中有低血壓出現(xiàn)，回家后要特別注意內(nèi)瘺側(cè)肢 體，增加內(nèi)瘺監(jiān)測頻率。,透析間期異常情況早期處理（續(xù)）,4.