中毒急危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持.ppt

1、中毒危重癥患者 的營(yíng)養(yǎng)支持,主要內(nèi)容,危重病營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展 中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)代謝的特點(diǎn) 中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的 中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的方法 加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見,營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展,住院病人中存在著普遍的營(yíng)養(yǎng)不良；而這種營(yíng)養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良）不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的支出 營(yíng)養(yǎng)不良猶如“冰山”現(xiàn)象,營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率,Mc Whriter et al BMJ 1994,Severe,Moderate,Mild,General surgery,General medicine,Respiratory medicine

2、,Orthopaedic surgery整形外科,Medicine for the elderly,Incidence of malnutrition (%),英國(guó)醫(yī)院住院患者中有40%存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中75%預(yù)后不良,歐洲理事會(huì)建議,合適的醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)治療也是人權(quán)的一部分 營(yíng)養(yǎng)專家委員會(huì)：通過“食物安全與消費(fèi)者保護(hù)條例”于1999年在醫(yī)院建立營(yíng)養(yǎng)保障體系 解決與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的問題 需要得到包括國(guó)家管理層面在內(nèi)的、以及所有與營(yíng)養(yǎng)支持/治療有關(guān)（包括醫(yī)院管理層）人員的集體合作機(jī)制,鼓勵(lì)社會(huì)實(shí)施歐洲部長(zhǎng)會(huì)議于2003年11月所采納的結(jié)論 18個(gè)成員組織采納該項(xiàng)結(jié)論,Council of Europe,

3、 Clin Nutr 2001,NRS2002: 臨床營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具,營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展,早期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充 隨著對(duì)機(jī)體代謝過程認(rèn)識(shí)的加深以及對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營(yíng)養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對(duì)疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響。 不同蛋白質(zhì)（氨基酸）對(duì)于細(xì)胞生長(zhǎng)與修復(fù)、多種酶系統(tǒng)活性、核酸代謝、細(xì)胞因子產(chǎn)生、免疫系統(tǒng)功能影響各異； 不同脂質(zhì)的代謝則對(duì)于細(xì)胞膜的功能和穩(wěn)定，各種甾體激素與性激素水平，以及眾多炎性介質(zhì)和凝血過程有著不同的作用。,營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展,碳水化合物在不同疾病狀態(tài)和疾病不同時(shí)期的

4、代謝也不一致。而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作用之外，還具有清除氧自由基的功能。 因此，現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,營(yíng)養(yǎng)支持 抗生素 輸血技術(shù) 重癥監(jiān)護(hù)與支持 麻醉技術(shù) 免疫調(diào)控 體外循環(huán),Organ Transplantation,Medical Imagination,TPN,ICU,Key hole Surgery,危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持,20世紀(jì)外科領(lǐng)域的五大里程碑,主要內(nèi)容,危重病營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展

5、中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)代謝的特點(diǎn) 中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的 中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的方法 加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見,危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,住院病人中存在著普遍的營(yíng)養(yǎng)不良；增加住院病人死亡率、平均住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用 危重病人嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，體重丟失平均0.51.0 kg/d，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良 危重病人出現(xiàn)一系列代謝紊亂，加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良。,危重病人的代謝特點(diǎn),危重病人各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的吸收、分解、運(yùn)輸、應(yīng)用、轉(zhuǎn)化都發(fā)生障礙、紊亂。 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)整個(gè)代謝、分解、排泄過程的紊亂,危重病人的代謝特點(diǎn),蛋白質(zhì)（氨基酸） 脂質(zhì)的代謝 疾病

6、狀態(tài) 碳水化合物 代謝和作用也不一致 維生素 不同時(shí)期 微量元素,危重病代謝的特點(diǎn),分解代謝：異化 中醫(yī)的實(shí)證？ 合成代謝：同化 中醫(yī)的虛證？ 被嚴(yán)重打亂,胃腸道功能改變,應(yīng)激性潰瘍 腸道菌群失調(diào) 腸道屏障功能障礙 腸源性細(xì)菌移位,中毒急危重癥患者代謝特點(diǎn),高能量消耗代謝,高血糖,高分解代謝,免疫功能障礙,胃腸功能障礙,代謝特點(diǎn),危重病營(yíng)養(yǎng)支持指南 中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)障礙的特點(diǎn) 中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的 中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的方法 加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見,中毒急危重癥營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的,1,2,3,提供機(jī)體細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物,通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊

7、亂，調(diào)節(jié)免疫功能,維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能,危重病營(yíng)養(yǎng)支持指南 中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)障礙的特點(diǎn) 中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的 中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的方法 加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見,中毒急危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑,Total parenteral nutrition, TPN Partial parenteral nutrition, PPN 應(yīng)用指征 TPN: 1）胃腸道功能障礙的重癥病人； 2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人； 3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。,腸外營(yíng)養(yǎng)支持（ parenteral nutrition, PN）,不宜給予腸外

8、營(yíng)養(yǎng)支持的情況： 早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡； 嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病； 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥； 嚴(yán)重高血糖尚未控制。,腸外營(yíng)養(yǎng)支持（ parenteral nutrition, PN）,中毒急危重癥腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的原則,Year,1. 合理供給能量，避免過度營(yíng)養(yǎng) 25-35Kcal/kg.d 提供非蛋白能量 葡萄糖供給量 3-4g/kg.d 脂肪提供30%-50%非蛋白熱量，按1-1.5g/kg.d補(bǔ)充 2. 提供充足的蛋白質(zhì) ，蛋白質(zhì)需要量為1.5-2.5g/kg.d 3. 只要胃腸功能及解剖允許，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 4. 臨床營(yíng)養(yǎng)支持療法過程中，

9、應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水電平衡、 血糖水平、肝酶與膽紅素、氮平衡狀態(tài)、血脂代謝,中毒急危重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案設(shè)計(jì) -熱卡估算,Your Text Here,中毒急危重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案設(shè)計(jì) - 熱卡估算公式,基礎(chǔ)能量消耗（BEE） Harris-Benedict多元回歸公式 男：BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女： BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A,靜息能量消耗（REE） 高于BEE10% 男：REE (kcal/24h)=5.48H+11.51W-3.47A-189 女： R

10、EE (kcal/24h)=2.95H+8.73W-1.94A+252 REE=BEE應(yīng)激系數(shù),中毒急危重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案設(shè)計(jì) - 應(yīng)激系數(shù),中毒急危重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案設(shè)計(jì) -營(yíng)養(yǎng)組成,確定熱氮比例和糖脂比例 N:熱量=1：2001：100 Glu占60%，45mg/（kg.min） 脂肪占3%-30%，敗血癥達(dá)50%,充足補(bǔ)充微量元素，電解質(zhì)，維生素 低熱卡 危重患者短期內(nèi)允許攝入不足,中毒急危重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法應(yīng)用適應(yīng)癥,中毒前營(yíng)養(yǎng)不良 消化道需要休息 接受化療放療患者 肝衰竭腎衰竭 重度昏迷,腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素的選擇 碳水化合物，脂肪，氨基酸 電解質(zhì)，維生素，微量元素,腸外

11、營(yíng)養(yǎng)途徑和選擇原則 途徑：中心靜脈，外周靜脈 原則：氨基酸-高濃度葡萄糖 氨基酸-中低濃度葡萄糖-脂肪,1.外周靜脈 貴要靜脈 簡(jiǎn)便,安全,靜脈炎,反復(fù)穿刺,流量小 2.經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC） 淺靜脈，管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，靜脈炎發(fā)病率高 PICC并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。,腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則,3.中心靜脈,鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈 輸注高濃度和大劑量液體 減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦 需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件 氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（ enteral nutrition EN）,EN優(yōu)點(diǎn) 改善和維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性,減少

12、腸道細(xì)菌移位及腸源性感染 刺激某些消化性激素、酶的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生 支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。,應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。 EN時(shí)機(jī)：早期EN是指：“進(jìn)入ICU 24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征與時(shí)機(jī),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,當(dāng)重癥病人合并有： 腸梗阻、腸道缺血 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥 嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腹臥位,經(jīng)鼻

13、胃管途徑 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù) percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ 術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置,經(jīng)鼻胃管途徑,經(jīng)鼻空腸置管,經(jīng)胃/空腸造口,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù),經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,無誤吸風(fēng)險(xiǎn),有誤吸風(fēng)險(xiǎn),時(shí)間長(zhǎng)于6周,無誤吸風(fēng)險(xiǎn),有誤吸風(fēng)險(xiǎn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方法,.口服 口服每次1份(200300ml),一日610次 .管飼 (1)一次投給,每次250400ml,一日46次 (

14、2)間歇重力滴注,每次250400ml,一日46次 (3)連續(xù)經(jīng)泵滴注,連續(xù)滴注可持續(xù)1624小時(shí),重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。 經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量 如果潴留量200ml，維持原速度 如果潴留量100ml，增加輸注速度20ml/hr 如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估,有助于增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的措施： 對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可予促胃腸動(dòng)力藥物 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度

15、應(yīng)由稀到濃 使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增 在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?,胃腸是否有功能？,腸外營(yíng)養(yǎng),經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營(yíng)養(yǎng)),消化吸收功能？,預(yù)消化配方,腸道功能問題？（腹瀉便秘）,膳食纖維配方,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標(biāo)準(zhǔn)配方,否,是,重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇,中毒急危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥 經(jīng)口攝入不足或禁忌 胃腸道疾病 中毒后引起肝腎衰竭,營(yíng)養(yǎng)劑的選擇 要素制劑 非要素制劑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑 鼻胃管 鼻空腸管 胃、空腸造口 經(jīng)皮胃造口,方式方法應(yīng)用 一次性投給

16、 間歇性喂養(yǎng) 連續(xù)滴注 循環(huán)滴注,中毒急危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 -腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,3個(gè)月嬰兒 短腸綜合征 完全性腸梗阻 頑固性腹瀉，腸炎 急性胰腺炎 嚴(yán)重消化道出血 空腸瘺 癥狀明顯的糖尿病 接收高劑量類固醇藥物,監(jiān) 護(hù) 指 標(biāo),危重病營(yíng)養(yǎng)支持指南 中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)障礙的特點(diǎn) 中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的 中毒危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的方法 加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見,加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見,加拿大2013更新版營(yíng)養(yǎng)支持臨床實(shí)踐指南（Canadian Clinical Practice Guidelines 2013），添加或修改推薦意見共43條，其中新添加10

17、條，升級(jí)推薦意見3條，降級(jí)意見4條，其余26條同2009年指南故未做修改。,The Canadian Critical Care Nutrition Guidelines in 2013: An Update on Current Recommendations and Implementation Strategies Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. Nutr Clin Pract. 2013 Dec 2.,加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見 -添加意見,1)基于2項(xiàng)1級(jí)研究，急性肺損傷病人不推薦開始營(yíng)養(yǎng)支持的前5天給予滋養(yǎng)型

18、喂養(yǎng)（25%目標(biāo)量）的營(yíng)養(yǎng)供給策略。(Based on 2 level 1 studies, in patients with Acute Lung Injury, an initial strategy of trophic feeds for 5 days should not be considered) 2)沒有充分證據(jù)建議重癥病人使用低熱卡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(There are insufficient data to make a recommendation on the use of hypocaloric enteral nutrition in critically ill pati

19、ents),3)沒有充足證據(jù)推薦危重病人補(bǔ)充純魚油制劑(There are insufficient data to make a recommendation on the supplementation of fish oils alone in critically ill patients) 4)尚無充分證據(jù)推薦特定的胃殘余量閾值，基于1項(xiàng)2級(jí)研究結(jié)果，250500毫升（或介于兩者之間）胃殘留量標(biāo)準(zhǔn)是可接受的標(biāo)準(zhǔn)，以推進(jìn)重癥病人更理想的實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(There are insufficient data to make a recommendation for specific ga

20、stric residual volume threshold. Based on 1 level 2 study, a gastric residual volume of either 250 or 500 mLs or somewhere in between is acceptable as a strategy to optimize delivery of enteral nutrition in critically ill patients.),加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見 -添加意見,5)沒有充分證據(jù)推薦胃殘余量回注的閾值，基于1項(xiàng)2級(jí)研究認(rèn)為，胃殘余量回注最高

21、不超過250ml，超出部分應(yīng)予丟棄。(There are insufficient data to make a recommendation to return gastric residual volumes up to a certain threshold in critically ill adult patients. Based on 1 level 2 studies, re-feeding GRVs up to a maximum of 250 mls or discarding GRVs may be acceptable.) 6)沒有充分證據(jù)推薦重癥病人需要補(bǔ)充羥基甲基丁

22、酸（HMB）。(There are insufficient data to make a recommendation of Hydroxyl Methyl Butyrate HMB supplementation in critically ill patients.),加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見 -添加意見,7)較強(qiáng)的證據(jù)認(rèn)為：對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、ICU留住時(shí)間短的危重病人，強(qiáng)烈建議不推薦早期添加腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）或和靜脈補(bǔ)充大劑量葡萄糖制劑。對(duì)于不能耐受足夠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量的重癥病人，尚無充分證據(jù)能夠明確推薦何時(shí)添加腸外營(yíng)養(yǎng)，臨床上需要權(quán)衡這類病人添加腸外營(yíng)養(yǎng)的安全性與可能的

23、獲益，個(gè)體化評(píng)估再做選擇。(We strongly recommend that early supplemental PN and high IV glucose not be used in unselected critically ill patients i.e. low risk patients with short stay in ICU. In the patient who is not tolerating adequate enteral nutrition, there are insufficient data to put forward a recommenda

24、tion about when PN should be initiated. Practitioners will have to weigh the safety and benefits of initiating PN in patients not tolerating EN on an individual case-by-case basis.),加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見 -添加意見,8)基于1項(xiàng)1級(jí)研究，強(qiáng)烈建議腸外腸內(nèi)途徑聯(lián)合補(bǔ)充大劑量谷氨酰胺不適用于存在休克與多器官衰竭的危重病人。(Based on one level 1 study, we strong

25、ly recommend that high dose combined parenteral and enteral glutamine supplementation NOT be used in critically ill patients with shock and multi-organ failure.) 9)尚無充分證據(jù)推薦重癥病人應(yīng)用低劑量碳水化合物飲食并聯(lián)合胰島素治療。(There are insufficient data to recommend low carbohydrate diets in conjunction with insulin therapy fo

26、r critically ill patients.) 10)尚無足夠證據(jù)推薦重癥病人補(bǔ)充維生素D。(There are insufficient data to make a recommendation for the use of Vitamin D in critically ill patients.),加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見 -添加意見,1)基于3項(xiàng)1級(jí)和20項(xiàng)2級(jí)研究結(jié)果，推薦重癥病人使用益生菌。(Based on 3 level 1 and 20 level 2 studies, the use of probiotics should be conside

27、red in critically ill patients.) 2)接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，建議降低-6脂肪酸（大豆油脂肪乳劑）補(bǔ)充量，但尚無充分證據(jù)推薦降低部分應(yīng)用何類脂肪酸替代。(When parenteral nutrition with intravenous lipids is indicated, IV lipids that reduce the load of omega-6 fatty acids/soybean oil emulsions should be considered. However, there are insufficient data to make

28、a recommendation on the type of lipids to be used that reduce the omega-6 fatty acid/soybean oil load in critically ill patients receiving parenteral nutrition.),加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見 -升級(jí)意見,3)推薦重癥病人靜脈或腸外營(yíng)養(yǎng)途徑補(bǔ)充硒制劑或聯(lián)合其他抗氧化劑。(The use IV/PN selenium supplementation, alone or in combination with other an

29、tioxidants, should be considered in critically ill patients.),加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見 -升級(jí)意見,1)基于2項(xiàng)1級(jí)研究和5項(xiàng)2級(jí)研究，ALI及ARDS病人可選擇含魚油、琉璃苣油和抗氧化劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。(Based on 2 level 1 studies and 5 level 2 studies, the use of an enteral formula with fish oils, borage oils and antioxidants in patients with Acute Lung Injury (ALI) and Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) should be considered.) 2)基于REDOXS研究結(jié)果對(duì)2009年CPGs指南中關(guān)于谷氨酰胺補(bǔ)充的推薦意見予以修訂：對(duì)存在休克及多器官功能衰竭(MOF)的危重病人，腸內(nèi)、腸外途徑聯(lián)合補(bǔ)充谷氨酰胺可能有害。(No changes from 2009 but a cauti