慢性乙型肝炎診療方案

1、肝病科慢性乙型肝炎診療方案 慢性乙型病毒性肝炎是由于乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染造成的肝臟慢性壞死性炎癥，可分為HBeAg陽性和HBeAg陰性的慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎在中醫(yī)學中歸屬于“黃疸”、“脅痛”的范疇。一 診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標準，參照中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語 疾病部分和中藥新藥臨床指導(dǎo)原則以及中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會制定的診斷標準（2002年）。本病多因人體正氣不足，感受濕熱疫毒，侵入血分，內(nèi)伏于肝，影響臟腑功能，損傷氣血，導(dǎo)致肝臟氣血郁滯，著而不行，病情的發(fā)生發(fā)展可與飲食不潔（節(jié)）、思慮勞欲過度有關(guān)。本病病程多久，纏綿難愈。常見脅痛、乏力、納差、

2、腰膝酸軟、目黃、尿黃等癥候，部分病人可見蜘蛛痣及肝掌，脾臟一般無明顯變化。 肝病病程超過6個月，癥狀持續(xù)和肝功能異常者，即為本病。部分病例因病時日久，病史可不明確。而于檢查后發(fā)現(xiàn)。2、西醫(yī)診斷標準有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月?，F(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽性者，可診為慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分為（1）HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg陽性?？笻Be陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學檢查有肝炎病變（2）HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常。

3、或肝組織學檢查有肝炎病變。（二）證候診斷1.濕熱蘊結(jié)證：身目黃染，黃色鮮明，小便黃赤，口干苦或口臭，脘悶，或納呆，或腹脹，惡心或嘔吐，右脅脹痛，大便秘結(jié)或粘滯不暢，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。2.肝郁氣滯證：兩脅脹痛，善太息，得噯氣稍舒，胸悶、腹脹，情志易激惹，噯氣，乳房脹痛或結(jié)塊，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。3.肝郁脾虛證：脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，喜太息，納差或食后胃脘脹滿，乳房脹痛或結(jié)塊，噯氣，口淡乏味，便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。4.肝腎陰虛證：腰痛或腰酸腿軟，脅肋隱痛，眼干澀，五心煩熱或低熱，耳鳴耳聾，頭暈眼花，口干咽燥，勞累加重，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細或細數(shù)。5.

4、脾腎陽虛證：食少便溏或五更泄瀉，腰痛或腰酸腿軟或陽痿早泄或耳鳴耳聾等，形寒肢冷，小便清長或夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，太潤，脈沉細或遲。6.淤血阻絡(luò)證：脅痛如刺，痛處不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛細血管擴張，脅下積塊，脅肋久痛，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點，脈沉。二 治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1. 濕熱蘊結(jié)證治法：清熱利濕方藥：茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減。茵陳、梔子、制大黃、滑石、黃芩、虎杖、射干、連翹等。2. 肝郁氣滯證 治法：疏肝理氣方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、香附、枳殼、陳皮、白芍、蘇梗、八月札等。3. 肝郁脾虛證 治法：疏肝健脾 方藥：逍遙散加減。柴胡、當歸、白芍、白術(shù)、茯苓、薄荷

5、、甘草等。4肝腎陰虛證 治法：滋補肝腎 方藥：一貫加減。北沙參、麥冬、生地、枸杞子、玄參等。5脾腎陽虛證 治法：溫補脾腎 方藥：附子理中湯合金匱腎氣丸加減。黨參、白術(shù)、制附子、炙桂枝、菟絲子、肉蓯蓉、干姜等。6.淤血阻絡(luò)證 治法：活血通絡(luò) 方藥：膈下逐瘀湯加減。當歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、鱉甲等。（二）中成藥清熱利濕解毒類：雙虎清肝顆粒，垂鹽草沖劑等疏肝解郁健脾類：逍遙丸，甘草酸制劑等滋補肝腎類：五味子制劑等活血化瘀類：扶正化瘀膠囊，復(fù)方鱉甲軟肝片等（三） 其他療法根據(jù)病情選擇重要穴位注射、中藥穴位敷貼治療等療法。（四） 護理 1. 情志護理：解除患者緊張、憂慮悲觀、懷疑過敏和急躁不安

6、的不良情志，幫助患者增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 2. 飲食護理：飲食宜清淡，以營養(yǎng)豐富、易消化飲食為主。忌飲酒、生冷、油膩、辛辣刺激性食物。 3. 生活護理：起居有時，寒溫適度，勞逸得當，生活有節(jié)。三 難點分析乙型肝炎的中醫(yī)辨證分型尚未完全統(tǒng)一，尚無明確分型標準；臨床上單純中藥抗乙肝病毒的療效還有待進一步提高，目前療效得到肯定苦參素亦無很強的說服力；重型肝炎及亞急性重型肝炎單純中藥治療的療效難以體現(xiàn)優(yōu)勢。應(yīng)對策略與思路： 發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色，在統(tǒng)一證型的基礎(chǔ)上，尋找對乙型肝炎病毒抑制和提高機體免疫功能的中藥及復(fù)方制劑； 加強中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙肝的研究，特別是要加強在抗病毒領(lǐng)域的研究，重在增

7、效、縮減療程、減少病毒變異；初步探討中藥降低病毒變異的機理，目前省中管局在研課題即是本研究的深入，同時建議在重點?？茀f(xié)作組內(nèi)重點開展中藥或中西醫(yī)結(jié)合抗乙肝病毒治療的臨床實驗研究； 開展重型肝炎及亞急性重型肝炎的監(jiān)測與中醫(yī)治療方案的優(yōu)化研究，對重癥患者加大中醫(yī)藥介入力度，將在患者整體調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，減少并發(fā)癥、控制病情進展。四 療效評價(一) 評價標準1中醫(yī)證候療效 顯效：中醫(yī)臨床癥狀，體征明顯改善，證候積分減少大于等于70% 有效：中醫(yī)臨床癥狀，體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少大于等于30% 無效：中醫(yī)臨床癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少小于30%2肝功能療效評價標準（3個月療程） 顯效：ALT、AST、總膽紅素降低80%，停藥3個月ALT反跳小于50% 有效：ALT、AST、總膽紅素降低50%，停藥3個月ALT反跳小于80% 無效：ALT、AST、總膽紅素無變化。(二) 評價方法：1. 中醫(yī)證候療效： 每2周評價一次，采用尼莫地平法 積分減少（%）=（療前