兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案解讀

1、兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案解讀,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案-概況,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組制定 正式公布、發(fā)表于2006年8月 中華兒科雜志 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 同時(shí)發(fā)表 中國小兒急救醫(yī)學(xué),兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案-概況,從初稿草擬到正式發(fā)表歷經(jīng)近1年時(shí)間； 急救學(xué)組絕大部分專家參與制定、修改； 先后經(jīng)4次修改； 廣泛征求意見。,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案-背景,國外：引起廣泛重視 嚴(yán)重膿毒癥是美國兒童住院的第4大病因，是PICU的首位死因，死于膿毒癥兒童年均4383人，診治耗資愈19（1.97billion) 億美元/年,平均住院3

2、1天，人均住院費(fèi)用4萬余美元（1995年數(shù)據(jù)）。 兒童膿毒癥有其自身特點(diǎn)，不能照搬成人臨床診治指南。,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案-背景,國外：制定新的兒科定義 2000年美國11家PICU開展重組人類活化蛋白C救治小兒、新生兒重度膿毒癥的研究，為此制定了小兒膿毒癥系列定義，并產(chǎn)生重要影響。,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案-背景,國外：制定新的兒科定義 2002年美國、英國、荷蘭、法國、加拿大五國20余位國際知名膿毒癥專家舉行了國際小兒膿毒癥聯(lián)席會(huì)議，依嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的程序，制定了“小兒膿毒癥及多器官功能障礙定義”，并經(jīng)美國危重醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）核準(zhǔn)。

3、,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案-背景,國外：制定新的兒科定義 上述定義經(jīng)臨床實(shí)踐檢驗(yàn)后，2004年第1屆嬰兒、兒童國際膿毒癥論壇再次確認(rèn)了該定義，并于2005年1月在兒科危重癥醫(yī)學(xué)雜志和因特網(wǎng)上正式發(fā)表。,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案-背景,定義：International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med.2005,6(1): 2-8 國內(nèi)對(duì)該定義介紹見： 中華兒

4、科雜志.2005，43（8）：618-620 中國小兒急救雜志.2006,13(1):1-3,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案-背景,國內(nèi)： 基于上述國際兒科膿度癥概念的更新及隨之而來的治療理念、方法的更新，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組以上述國際兒科膿度癥定義為基礎(chǔ)，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，經(jīng)專家反復(fù)討論修改，制定了本推薦方案。,診療推薦方案簡介-概念,一、定義 膿毒癥（Sepsis）是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。 膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱感染性休克或膿毒性休克（Septic Shock）,診療推薦方案簡介-概念,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

5、至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異 常： 中心溫度 38.5 或 36.0 。 心動(dòng)過速，平均心率 同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.54 h； 或 各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)）。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥），或未成熟嗜中性粒細(xì)胞10%。,診療推薦方案簡介-概念,膿毒性休克 （發(fā)）.doc 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 心率、呼吸、WBC 變化標(biāo)準(zhǔn),診療推薦方案簡介-概念,感染 存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)（陽性培養(yǎng)、組織染色

6、或PCR）的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。 感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽性結(jié)果（如正常無菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜）。,診療推薦方案簡介-概念,感染性休克（膿毒性休克） 代償期（早期）：臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng) 1、意識(shí)改變 煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）； 2、皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克；,診療推薦方案簡介-概念,感染性休克（膿毒性休克）代償期（早期）： 3、外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快； 4、毛細(xì)血管再充盈

7、時(shí)間 3秒（除外環(huán)境溫度影響）； 5、尿量 1 ml / (kg . h) ； 6、代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。,診療推薦方案簡介-概念,感染性休克（膿毒性休克）失代償期: 1、代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。 收縮壓 該年齡組第5 百分位或 該年 齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。,診療推薦方案簡介-概念,血壓下降 收縮壓： 112個(gè)月70 mmHg 110歲70 mmHg +2年齡（歲） 10歲90 mmHg,診療推薦方案簡介-概念,臨床分型： 1、暖休克 為高動(dòng)力性休克早期，可有意識(shí)改變、尿量減少或代酸等，但面色潮紅，四肢溫暖，脈搏無明顯減弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無明顯延長。此期容易漏診

8、，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。心率快，血壓低，過度通氣，CVP高，心輸出量低多為失代償表現(xiàn)。,診療推薦方案簡介-概念,臨床分型： 2、冷休克 為低動(dòng)力性休克，皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，兒科以冷休克為多。,診療推薦方案國外定義,膿毒癥 SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)?感染的結(jié)果。 嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙， 急性呼吸窘迫綜合征，2個(gè)或更多其他 器官功能障礙。,診療推薦方案-國外定義,膿毒性休克 膿毒癥并心血管功能障礙 心血管功能障礙 1h內(nèi)靜脈輸入等張液體40ml / kg 仍有：血壓下降且5g / (kg.min) 或任何劑量的多巴酚丁胺

9、、腎上腺素、去甲腎上腺素。 具備下列5條中的2條: 1）不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失5mEq/L； 2）動(dòng)脈血乳酸增加：為正常上限2倍以上； 3）無尿：尿量 5 s； 5）中心和周圍溫差 3。,診療推薦方案-治療,液體復(fù)蘇： 充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。需迅速建立2條靜脈或骨髓輸液通道。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。 1、第1小時(shí)快速輸液 常用0.9%氯化鈉，首劑20ml / kg，1020min推注。然后根據(jù)體循環(huán)灌注情況（心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等）評(píng)估。若循環(huán)無明顯改善，可再予第2劑、第3劑，每劑均為1020 ml / kg?？偭孔疃嗫蛇_(dá)4060 ml /

10、 kg 。,診療推薦方案-治療,第1 小時(shí)輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功能（如肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸做功增加等）。條件允許應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。 第1 小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖0.51 g / kg 糾正；當(dāng)血糖大于200mg/dl時(shí)，用胰島素0.05u/(kg.h)，稱強(qiáng)化胰島素治療。,診療推薦方案-治療,2、繼續(xù)和維持輸液 由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/22/3張液體，可根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，68 h內(nèi)輸液速度510 ml / (kg.h)。

11、維持輸液用1/3張液體，24 h內(nèi)輸液速度24 ml / (kg.h)，24 h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。,診療推薦方案-治療,在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH達(dá)7.25即可?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充膠體液,如血漿等。一般不輸血，若HCT10g/dl。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。,診療推薦方案-治療,血管活性藥物 在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善臟器灌注。,診療推薦方案-治療,多巴胺 5g10g / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20g /

12、 (kg.min)； 腎上腺素 0.052g / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選；,診療推薦方案-治療,去甲腎上腺素 0.050.3g / (kg.min)持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時(shí)首選。對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)的個(gè)體差異很大，用藥要注意個(gè)體化原則。若有受體敏感性下調(diào)，出現(xiàn)對(duì)去甲腎上腺素抵抗，有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受受體影響；,診療推薦方案-治療,莨菪類藥物 主要有阿托品、山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿； 正性肌力藥物 伴有心功能障礙，療效欠佳時(shí)可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺510g / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓

13、調(diào)整劑量，最大不宜超過20g / (kg.min)。巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)；,診療推薦方案-治療,硝普鈉 心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉0.58g /(kg.min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。,診療推薦方案-治療,在治療過程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時(shí)小劑量可持續(xù)數(shù)天。,診療推薦方案-治療,積極控制感染和清除病灶： 病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點(diǎn)，同時(shí)注意

14、保護(hù)腎臟功能并及時(shí)清除病灶。,診療推薦方案-治療,腎上腺皮質(zhì)激素： 對(duì)重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)可以使用。目前主張小劑量、中療程。氫化可的松35mg / (kg.d) 或甲基強(qiáng)的松龍 23 mg / (kg.d) ，分23次給予。,診療推薦方案-治療,糾正凝血障礙： 早期可給予小劑量肝素5-10 IU/kg 皮下注射或靜脈輸注（注意肝素鈉不能皮下注射），每6 h 1次。若已明確有DIC，則應(yīng)按DIC常規(guī)治療。,診療推薦方案-治療,其他治療： 1）保證氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作用。 應(yīng)用NCPAP，小嬰兒更需積極氣管插管及 機(jī)械

15、通氣。兒童肺保護(hù)策略與成人相似。 2）注意各臟器功能支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 3）保證能量營養(yǎng)供給，注意監(jiān)測血糖、血電解 質(zhì)。,診療推薦方案-治療效果評(píng)價(jià),效果評(píng)價(jià) （治療目標(biāo)） 維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓 1）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 1 ml / (kg . h)。,診療推薦方案-說明,本推薦方案適用于1個(gè)月以上小兒,診療推薦方案-說明,區(qū)分嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克（膿毒性休克）的臨床價(jià)值有限，可能兩個(gè)定義描述了同一種疾病狀態(tài)。 特別國外對(duì)膿毒性休克定義過于嚴(yán)格（1小時(shí)內(nèi)靜脈輸入等張液體40ml /kg 仍有血壓下降或需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍），不利于識(shí)別早期休克并及時(shí)治療，且

16、與我國兒科界的傳統(tǒng)概念有較大距離。故我們?nèi)匝赜酶腥拘孕菘耍摱拘孕菘耍┰缙冢ù鷥斊冢?、感染性休克晚期（失代償期）兩個(gè)分期，并據(jù)此對(duì)既往診斷標(biāo)準(zhǔn)作了相應(yīng)修改（如皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量等）。,診療推薦方案-說明,成人感染性休克（膿毒性休克）病死的主要原因是血管運(yùn)動(dòng)麻痹。此時(shí)雖存在心肌功能障礙，但多可通過增加心率及心室舒張程度進(jìn)行代償，心輸出量在一定程度上得以維持。 小兒感染性休克（膿毒性休克）時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可為低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循環(huán)量不足，心輸出量下降，因此，液體復(fù)蘇更為重要。,診療推薦方案-說明,對(duì)血管活性藥物的反應(yīng) 在高心輸出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一

17、線治療藥物。它是通過交感顆粒釋放去甲腎上腺素產(chǎn)生收縮血管作用。 6月以下嬰兒交感顆粒數(shù)量不足，休克時(shí)會(huì)出現(xiàn)多巴胺抵抗，換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素可能會(huì)收到較好療效。 休克時(shí)，若有受體敏感性下調(diào)，會(huì)出現(xiàn)對(duì)去甲腎上腺素抵抗，應(yīng)換用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，因?yàn)檫@類藥物發(fā)揮作用不受受體敏感性的影響。,診療推薦方案-說明,心輸出量下降時(shí)，成人常將多巴酚丁胺或中等劑量多巴胺作為一線正性肌力藥物。 在12個(gè)月以下嬰兒可出現(xiàn)多巴酚丁胺或多巴胺抵抗現(xiàn)象，換用腎上腺素有可能發(fā)揮較好治療作用。,診療推薦方案-說明,在血壓基本正常心輸血量下降，血管阻力增高，而腎上腺素療效欠佳時(shí)，可選用磷酸二酯酶抑制劑。

18、這類藥物抑制環(huán)磷酸腺苷的水解，有刺激受體的作用，可對(duì)抗1或2受體敏感性下調(diào)。 若患兒肝功能異常，常用米力農(nóng)，若腎功能異常，則常用氨力農(nóng)。這類藥物半衰期長，一旦出現(xiàn)快速心律失常，低血壓，應(yīng)及時(shí)停藥。去甲腎上腺素可糾正因此引起的低血壓副作用,診療推薦方案-說明,液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇時(shí)用晶體還是膠體，學(xué)術(shù)上并無定論，但晶體液價(jià)廉易得，無不良反應(yīng)。一旦晶體液復(fù)蘇療效欠佳，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如血漿等。,診療推薦方案-說明,液體復(fù)蘇 感染性休克時(shí)，微循環(huán)障礙，血液淤滯在微循環(huán)內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增大使血管內(nèi)液滲漏到組織間隙，血液分布異常，有效循環(huán)血量急劇減少，心輸出量下降。因此患兒無論是否有額外體液丟失，液體復(fù)蘇都是重要的治療措施。 在感染性休克早期，往往需要大容量液體復(fù)蘇，液體入量遠(yuǎn)高于出量。,診療推薦方案-說明,堿性藥物應(yīng)用： 過去認(rèn)為感染性休克患兒存在代謝性酸中毒，糾酸可改