左洛復治療抑郁癥的劑量優(yōu)化策略.ppt

1、充分劑量, 更早獲益 抑郁障礙治療的早期優(yōu)化策略,PP-ZOL-CHN-0111 Expiration Date: 8/16/2018,目錄,02,早期優(yōu)化治療選擇抗抑郁藥的依據有效性,急性期治療（812周）目標： 控制癥狀，盡量達到臨床治愈與促進功能恢復到病前水平，提高患者生活質量,權威指南推薦：臨床治愈和功能康復是抑郁障礙急性期的主要治療目標,抑郁障礙急性期治療目標： 獲得臨床治愈、功能恢復到病前水平,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010,中國抑郁障礙防治

2、指南.2015,臨床治愈(remission) ：抑郁障礙狀完全消失2周，6個月，HAMD-177或MARDS10，并且社會功能康復良好,目前，抑郁障礙治療面臨的問題：抗抑郁藥臨床治愈率不高,Thase ME,et al.J Clin Psychiatry. 2005 Aug;66(8):974-81,抗抑郁藥治療達到臨床治愈的患者不足50%,7項RCT薈萃分析顯示，SSRI的臨床治愈率為47%,Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2016 Sep 1;18(5),常規(guī)初始治療方法的局限性影響治療結局,臨床醫(yī)生常規(guī)使用,Habert

3、 J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926.,“低劑量起始, 緩慢加量”,的治療方法1,滯后的治療反應評估 影響治療結局,4%,第2周末評定(患者%),第48周末評定(患者%)1,持續(xù)有效 （Stable Response）,臨床治愈 （Stable Remission）,20% 改善,53%,25%,11%,持續(xù)有效 （Stable Response）,臨床治愈 （Stable Remission）,抑郁障礙初始治療實現早期改善*可預示良好的治療結局,*早期改善：開始治療后2周內

4、HAMD-17評分相對基線值降低20,陽性預測值,陰性預測值,. Szegedi A, et al. J Clin Psychiatry. 2009;70:344-53. .,獲得早期改善 且療效穩(wěn)定持續(xù),未獲得早期改善 且未獲得持續(xù)改善,20% 改善,Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926.,Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2016 Sep 1;18(5),a早診斷，確診后快速給予優(yōu)化治療,失眠或睡

5、眠過多 精神運動性激越或遲緩 疲乏或精力喪失,無價值感或過度不當的罪惡感 思考或注意集中能力明顯減弱 反復出現死亡或自殺的想法，包括相關打算和嘗試,早期優(yōu)化治療, 可實現早期改善,早 期 優(yōu) 化 治 療a,Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2016 Sep 1;18(5),最早可在給予治療2周后做初始療效的評估 判斷劑量是否充分,抑郁障礙早期優(yōu)化治療的實施,抑郁障礙 早診斷,加強管理， 密切評估,早期給予優(yōu)化、 有效的治療,獲臨床治愈 和功能康復的 機會更大,要考慮患者對藥物的耐受性和依從性 注意不同藥物的 療效與耐受性的 個體化

6、區(qū)別,目錄,02,早期優(yōu)化治療選擇抗抑郁藥的依據有效性,Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2016 Sep 1;18(5),a早診斷，確診后快速給予優(yōu)化治療,失眠或睡眠過多 精神運動性激越或遲緩 疲乏或精力喪失,無價值感或過度不當的罪惡感 思考或注意集中能力明顯減弱 反復出現死亡或自殺的想法，包括相關打算和嘗試,早 期 優(yōu) 化 治 療a,早期優(yōu)化治療, 可實現早期改善,中國抑郁障礙防治指南：急性期療效決定疾病結局和預后,中國抑郁障礙防治指南.2015,急性期治療（812周） 控制癥狀，盡量達到臨床治愈與促進功能恢復到病前水平，提高

7、生活質量 急性期的療效決定患者的預后，需要合理治療以提高遠期預后、促進社會功能康復,APA指南強調：應優(yōu)化抗抑郁藥的治療劑量,2010APA抑郁障礙治療臨床實踐指南,“optimizing the medication dose is a reasonable first step if the side effect burden is tolerable and the upper limit of a medication dose has not been reached” 如果抗抑郁藥物不良反應可耐受且未達到劑量上限時，在治療抑郁障礙時，首先應確定藥物的最優(yōu)化治療劑量,Practic

8、e Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010,聯合 另外一種抗抑郁藥,增加劑量是無效患者的首要選擇,01,02,03,目前各指南對于抗抑郁藥無應答者的主要策略為,轉換同等類型或不同類型的抗抑郁藥,增加 劑量,增加劑量 是眾多指南推薦的 合適策略,Ruh HG, et al. Br J Psychiatry.2006 Oct;189:309-16.,2015年系統(tǒng)綜述和薈萃分析：抑郁障礙患者采用SSRI治療的劑量-效應關系,Ewgeni Jakubovski, et al. Am J

9、 Psychiatry. 2015 Nov 10:appiajp201515030331.,混合模型顯示，高劑量SSRI療效更優(yōu),SSRI vs 安慰劑治療抑郁障礙 患者癥狀改善程度的標準平均差,治療時間（周）,連續(xù)變量分析結果顯示，時間和劑量存在明顯相關性（p=0.0196） 提示，高劑量SSRI類藥物其療效更優(yōu),采用自然對數（loge）模型評估SSRI劑量、療效與時間之間的相關性,丙咪嗪100mg =舍曲林120mg,左洛復中國說明書的推薦劑量是50200mg/d，該圖表只為科學展現研究全貌，并非推薦超說明書使用,Ewgeni Jakubovski, et al. Am J Psychia

10、try. 2015 Nov 10:appiajp201515030331.,連續(xù)變量Mata回歸分析，高劑量SSRI與低全因脫落率顯示出相關性,SSRI vs 安慰劑 全因退出的對數比值比,SSRI等效丙咪嗪的劑量（mg）,Mata回歸分析顯示，高SSRI劑量與低全因脫落率之間呈微弱但具有統(tǒng)計學意義的相關性（p=0.0110）。,丙咪嗪100mg=舍曲林120mg,SSRI劑量與全因脫落率之間顯著相關,Ewgeni Jakubovski, et al. Am J Psychiatry. 2015 Nov 10:appiajp201515030331.,左洛復中國說明書的推薦劑量是50200mg

11、/d，該圖表只為科學展現研究全貌，并非推薦超說明書使用,本研究顯示，偏高劑量SSRI療效優(yōu)于偏低劑量,高劑量SSRI與療效增加相關。高劑量SSRIs可導致不良反應增加，但總體治療脫落率不升反降，可能正是得益于其療效優(yōu)勢,研究者就本文得出結論：相比低劑量，高劑量SSRI(等效丙咪嗪200-250mg或250mg)治療抑郁障礙具有療效優(yōu)勢,Ewgeni Jakubovski, et al. Am J Psychiatry. 2015 Nov 10:appiajp201515030331.,左洛復中國說明書的推薦劑量是50200mg/d，本片只為科學展現研究全貌，并非推薦超說明書使用,研究顯示，舍曲

12、林藥代動力學呈線性特征,12名中國健康男性志愿者按拉丁方設計分別口服3種單劑量鹽酸舍曲林片(50、100、150 mg)，用固相萃取結合高效液相色譜紫外檢測法測定血漿中舍曲林的濃度, 采用DAS軟件擬合藥代動力學參數和統(tǒng)計分析。,不同劑量組的AUC0-96分別為(437.51 80.78)、(804.19 178.11)和(1154.57243.92) g.h.L-1，Cmax 分別為(11.70 2.40)、(22.84 7.05)和(32.61 7.95) g.L-1 舍曲林的AUC、Cmax兩藥動學參數隨著給藥劑量的增加而增大,AUC0-96 (g.h.L-1),用藥劑量（mg）,Cma

13、x (g.h.L-1),熊玉卿,殷嫦嫦等.中國藥理學通報,2006,05:616-619.,用藥劑量（mg）,線性藥代 vs 非線性藥代,Goodnick PJ. Clin Pharmacokinet. 1994; 27(4): 307-330 熊玉卿,殷嫦嫦等.中國藥理學通報,2006,05:616-619.,臨床研究中常見的舍曲林治療劑量,FDA說明書：舍曲林治療抑郁障礙療效臨床試驗,平均劑量達145mg/d,一項為期8周，左洛復治療抑郁障礙臨床療效的安慰劑對照試驗 左洛復治療劑量范圍50200mg/d, 平均劑量達145mg/d,FDA左洛復說明書,隨著時代發(fā)展，舍曲林在臨床研究中的滴定

14、速度逐步加快，劑量逐步增加,2007年,2000年,2001年,1995年,1995年,mg,1. Cipriani A, et al. Lancet. 2009; 373(9665): 746-758 2. Sechter D, et al. Eur Psychiatry. 1999 Mar; 14(1): 41-8 3. Bennie EH, et al. J Clin Psychiatry. 1995 Jun; 56(6): 229-37 4. 陳佐明，中國新藥與臨床雜志，2001年3月，20（2）：109-111 5. Stephen M,et al. Society of Biolo

15、gical Psychiatry; 2000 6. Ventura D, et al. Curr Med Res Opin. 2007 Feb; 23(2): 245-50,2009年柳葉刀薈萃分析：12種新型抗抑郁藥有效性和可接受性對比,研究1舍曲林組超過1/3的抑郁障礙患者服用足劑量舍曲林,舍曲林50mg，100mg，150mg，200mg的用藥患者比例分別為39.2%，25.7%，14.9%和20.3%；即超過 1/3的抑郁患者選擇高劑量舍曲林治療,患者比例（%）,J Clin Psychopharmacol.2002 Apr;22(2):137-47,方法：一項多中心，隨機，雙盲對照試

16、驗，共納入284例年齡在18歲以上的抑郁患者，利用HAM-D睡眠障礙因子得分（HAM-D第4、5、6項，分數范圍06分）將患者分為兩個亞組，4為高失眠亞組，4為低失眠亞組； 用藥方案：舍曲林50200mg，氟西汀2060mg，帕羅西汀2060mg，療程為1016周； 評估終點：HAMD-17總評分和睡眠障礙因子得分變化； 結果：舍曲林、氟西汀、帕羅西汀組有效率分別為72.9%、64.8%和68.8%，緩解率分別為59.4%、54.5%和57.0%；,舍曲林組各劑量患者比例,研究2舍曲林組50%以上患者服用足劑量舍曲林,第8周時，舍曲林平均劑量143.8mg/d，整體平均劑量113.6mg/d

17、第4周時，接受150200mg/d的患者比例為45% 第8周時，接受150200mg/d的患者比例為66%,Curr Med Res Opin.2007 Feb;23(2):245-50,方法：多中心，隨機，雙盲對照試驗，共納入212例，基線 MADRS評分22，年齡在1880歲的抑郁障礙患者 用藥方案：舍曲林組，第一周50mg/d，以后可酌情每周加量50mg/d，最大劑量200mg/d；艾司西酞普蘭組，10mg/d 主要研究目標：MADRS 、漢密爾頓抑郁量表( HAMD)評分與基線相比的變化 結論：艾司西酞普蘭組和舍曲林組的有效率分別為75%和70%，痊愈率均為58%，兩組療效無顯著性差異

18、，且耐受性均良好,舍曲林治療耐受性良好，兩組不良反應發(fā)生率近似,不良反應發(fā)生率(%),研究3舍曲林治療老年抑郁：40%的患者服用足劑量舍曲林,Barch DM,et al.Am J Geriatr Psychiatry. 2012 Aug;20(8):682-90,舍曲林治療起始劑量25mg/d，1天后加至50mg/d，第2、4、6周分別調整劑量至100mg/d、150mg/d、200mg/d；平均劑量：114mg,一項舍曲林治療老年期抑郁障礙的觀察性研究，入選217例年齡60歲的老年抑郁患者 經舍曲林治療12周，190例完成治療，重點評估認知功能改善情況 結果顯示，舍曲林顯著改善老年抑郁患者

19、認知功能（P0.05）,患者百分比,接受150200mg舍曲林治療的老年患者比例達40%， 接受100200mg舍曲林治療的老年患者比例達69%,目錄,02,早期優(yōu)化治療選擇抗抑郁藥的依據有效性,Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2016 Sep 1;18(5),a早診斷，確診后快速給予優(yōu)化治療,失眠或睡眠過多 精神運動性激越或遲緩 疲乏或精力喪失,無價值感或過度不當的罪惡感 思考或注意集中能力明顯減弱 反復出現死亡或自殺的想法，包括相關打算和嘗試,早期優(yōu)化治療, 可實現早期改善,早 期 優(yōu) 化 治 療a,選用抗抑郁劑主要取決于預

20、期的藥物副反應、安全性、患者對藥物副反應的耐受性及藥理學特點(如：半衰期、對P450酶的作用、其他藥物相互作用)等 選擇抗抑郁劑應考慮患者的軀體狀況,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010,APA指南推薦：選用合適的抗抑郁藥,2010APA抑郁障礙治療臨床實踐指南,發(fā)表在The Lancet(2009)的薈萃分析顯示：綜合考慮療效、可接受性、經濟性的最佳平衡，舍曲林可作為成人中-重度抑郁障礙的佳選,Cipriani A, et al. Lancet. 2009;

21、 373(9665): 746-758,*可接受性：觀察8周期間因任何原因中止治療的患者比例(脫落率),Cipriani A, La Ferla T, Furukawa TA, et al. Cochrane Database Syst Rev.2010 Apr 14;(4):CD006117,Cochrane系統(tǒng)評價和薈萃分析顯示： 舍曲林在療效、可接受性、耐受性方面具有優(yōu)勢, 是抑郁障礙初始治療的有力候選者,國內外權威推薦：舍曲林是冠心病患者的一線抗抑郁治療藥物,Circulation. 2008;118:1768-1775.,中國抑郁障礙防治指南.2015,舍曲林是冠心病患者的一線抗抑郁

22、治療藥物 - 舍曲林用于冠心病患者安全性較好 - 舍曲林能有效治療中度、重度或復發(fā)性抑郁障礙,美國心臟協(xié)會(AHA)推薦：,舍曲林等SSRIs在冠心病共病抑郁障礙治療中具有較好的療效和安全性（A級推薦）,2015中國抑郁障礙防治指南推薦：,舍曲林對P450酶影響小，藥物相互作用相對少,CYP450酶是藥物代謝重要環(huán)節(jié)。對P450酶的抑制作用小，則藥物相互作用少1 研究顯示：舍曲林對各種CYP450異構酶抑制作用較輕2,0=可忽略不計；+ 輕度影響；+ 中度影響；+ 重度影響,1.孟凡強,中國新藥與臨床雜志.1998;17(3):173-174 2. Teply RM, et al. Prog

23、Cardiovasc Dis.2015 Nov 10,第二代抗抑郁藥對細胞色素P450同工酶的抑制作用,一項抗抑郁藥物與QT間期橫斷面研究：舍曲林未顯示出劑量相關的QT間期延長,34,一項納入38,397例在1990年2月-2011年8月期間處方過抗抑郁劑或美沙酮的成年患者的電子數據研究，對處方抗抑郁劑后14-90天心電圖記錄的校正QT間期與劑量的關系進行分析。,處方抗抑郁藥后14-90天心電圖記錄的校正QT間期與劑量的關系分析顯示： 西酞普蘭顯示出劑量相關的QT間期延長(P0.01) 艾司西酞普蘭顯示出劑量相關的QT間期延長(P0.001) 舍曲林未顯示出劑量相關的QT間期延長,Castro

24、 VM, et al. BMJ. 2013 Jan 29; 346: f288.,*根據完全校正線性模型(取0.05作為顯著性檢驗的標準)，劑量與QT間期顯著相關 根據完全校正線性模型(取0.05作為顯著性檢驗的標準)，指定劑量的QT間期與之前劑量有顯著性差異,CFDA藥物說明書對駕駛和操作能力影響的說明,左洛復中國說明書（20170623） 來士普中國說明書（20151224）,舍曲林對駕駛和操作能力影響小,1,ROR(95%CI),藥物名稱,一項對法國藥物警戒性數據庫中11863篇有關5-羥色胺再攝取抑制劑的報道進行的個例/非個例研究分析 研究結果顯示：氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟

25、西汀、帕羅西汀增加高催乳素血癥風險，而舍曲林對催乳素的影響未顯示出統(tǒng)計學差異。,2,3,4,5,6,7,8,0.1,Thierry Trenque , et al. Drug Saf 2011; 34 (12): 1161-1166,舍曲林對催乳素影響小,系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示：左洛復對患者體重影響小,安慰劑,安非他酮,氟西汀,丙咪嗪,舍曲林,艾司西酞普蘭,度洛西汀,去甲替林,西酞普蘭,米氮平,阿米替林,帕羅西汀,6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4,體重平均變化(95% Cl),Kg,這是第一篇關于抗抑郁藥在體重改變方面的系統(tǒng)綜述和薈萃分析，針對116項隨機、雙盲、對照研究進行

26、的薈萃分析，比較18種抗抑郁藥對體重的影響,Alessandro Serretti, et al. J Clin Psychiatry 2010;71(10):1259-1272,舍曲林對體重影響小,小 結,早期優(yōu)化治療可實現早期改善，使更多的抑郁障礙患者達到臨床治愈 和功能恢復 依據早期優(yōu)化治療的理念，抗抑郁藥的選擇依據包括：有效性、耐 受性和依從性 舍曲林具有線性藥代動力學特征，血漿濃度峰值與用藥劑量成正比 研究顯示，SSRI較高劑量在治療抑郁障礙時可能帶來更多臨床獲益 權威學術期刊的薈萃分析顯示：舍曲林在療效、可接受性、耐受性 方面具有優(yōu)勢，是抑郁障礙初始治療的強有力候選者,左洛復推薦給

27、藥方案,左洛復中文說明書（20170623）,左洛復FDA說明書,FDA說明書：左洛復治療抑郁障礙臨床試驗的平均劑量為145mg/d,對于每日服用1片（50mg）療效不佳而對藥物耐受性較好的患者可增加劑量，因舍曲林的消除半衰期為24小時，調整劑量的時間間隔不應短于1周。最大劑量為4片（200mg）/日,左洛復產品信息摘要,商品信息：商品名：左洛復，通用名：鹽酸舍曲林片，劑型：白色薄膜衣片 包裝規(guī)格：鋁塑包裝，14片/盒，50mg/片，活性成分：鹽酸舍曲林 適應癥： 用于治療抑郁癥和強迫癥。 用法用量：每日一次口服給藥，早或晚服用均可?？膳c食物同時服用，也可單獨服用。 成人劑量： 初始治療：每日

28、服用舍曲林1片（50mg）。 劑量調整：對于每日服用1片（50mg）療效不佳而對藥物耐受性較好的患者可增加劑量，因舍曲林的消除半衰期為24小時，調整劑量的時間間隔不應短于1周。最大劑量為4片（200mg）/日。 服藥七日內可見療效。完全起效則需要更長的時間，強迫癥的治療尤其如此。 維持治療：長期用藥應根據療效調整劑量，并維持最低有效治療劑量。 兒童人群的劑量 （兒童和青少年） ： 強迫癥 - 在兒童中（6-12歲），本品起始劑量應為25 mg，每日一次；在青少年中（13-17歲），本品起始劑量應為50 mg，每日一次。 若本品25或50 mg/日的療效欠佳，增加劑量（最高為200 mg/日）可

29、能使患者獲益。兒童強迫癥患者的體重通常低于成人，給藥前應考慮此點，以避免過量給藥。舍曲林的清除半衰期為24小時，劑量調整間隔不應短于1周。 禁忌：禁用于對舍曲林過敏者；禁止與單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)合用；禁止與匹莫齊特合用。 警告：臨床癥狀的惡化和自殺風險：對所有接受舍曲林治療的患者，尤其是那些高?；颊?，應該進行適當的監(jiān)測，密切觀察其是否出現臨床癥狀惡化和有無自殺傾向。 雙相情感障礙患者的篩查：抑郁發(fā)作可能是雙相情感障礙的初期表現。 與單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)潛在的相互作用：應用MAOI治療的患者或停止MAOI治療14天內的患者不能應用舍曲林。同樣，在開始給予MAOI治療前，至少停用舍曲林14天。 5-羥色胺綜合征樣反應：應注意并盡量避免左洛復與其他能夠增強5-羥色胺神經傳導的藥物合用，因為左洛復與這些藥物可能存在藥效學相互作用。 閉角型青光眼：對于解剖結構中房角狹窄的、未進行明確的虹膜切除術的患者，使用多種抗抑郁藥物（包括左洛復）后出現的瞳孔擴大可能會引起房角關閉所致的青光眼發(fā)作。 QTc延長/尖端扭轉型室性心動過速 (TdP)：對存在QT