基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項目實施方案

1、附件3（7） 安徽省2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年保健項目實施方案 根據(jù)衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見（衛(wèi)婦社發(fā)200970號）和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范：老年人健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我省實際情況，制定本實施方案。 一、項目目標(biāo) （一）通過實施老年人健康管理服務(wù)項目，對城鄉(xiāng)老年人進(jìn)行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。（二）開展老年人保健工作，定期為65歲以上老年人做健康檢查，到2011年，老年人健康登

2、記管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)90和50。（三）在2009年項目年度實施期內(nèi)老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)40和20。其中，2009 年啟動老年人保健項目，2009年底前老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)15和5。每年為管理的65歲以上老年人做1次健康檢查。二、項目范圍及內(nèi)容(一)項目范圍：全省105縣（市、區(qū)）、葉集實驗區(qū)、毛集實驗區(qū)、黃山風(fēng)景區(qū)和九華山風(fēng)景區(qū)。選擇霍山縣、濉溪縣、東至縣、肥西縣、天長市、蒙城縣、廬江縣、祁門縣、潁東區(qū)、泗縣、望江縣、郎溪縣、當(dāng)涂縣、潘集區(qū)、繁昌縣、固鎮(zhèn)縣、銅陵縣等17個縣（區(qū)）為項目重點(diǎn)縣。（二）項目內(nèi)容對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，進(jìn)行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢

3、查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。1、每年進(jìn)行1次老年人健康管理。2、健康生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關(guān)節(jié)等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。4、輔助檢查：每年檢查1次隨機(jī)血糖（指血）。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。5、告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。（1）對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓患者和2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病患者

4、管理。（2）對存在危險因素且未納入其他疾病管理的居民要定期隨訪。（3）告知居民一年后進(jìn)行下一次健康檢查。6、對所有老年人進(jìn)行慢性病危險因素、流感疫苗接種知識、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。7、服務(wù)流程：三、項目組織與實施（一）組織形式1、各級衛(wèi)生行政部門全面負(fù)責(zé)項目的組織實施工作，財政部門負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)安排和管理。2、各級衛(wèi)生行政部門成立項目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仨椖康念I(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)仨椖繄?zhí)行管理單位，負(fù)責(zé)項目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。3、原則上項目由轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室（站）具體執(zhí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對其技術(shù)指導(dǎo)。（二）職責(zé)與任

5、務(wù)各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)工作，負(fù)責(zé)項目實施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳；各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)項目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實施技術(shù)指導(dǎo)、健康教育、考核驗收和相關(guān)材料印制等。工作表格由省級負(fù)責(zé)制作模板，縣級負(fù)責(zé)印刷。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項目實施單位，負(fù)責(zé)項目的宣傳、動員和質(zhì)量控制的具體執(zhí)行工作，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室（站）具體實施項目工作，并承擔(dān)老年人健康體檢中相關(guān)輔助檢查等工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室（站）是項目實施管理最小單元，負(fù)責(zé)收集轄區(qū)內(nèi)老年人人口信息、告知服務(wù)內(nèi)容、預(yù)約、對行動不便、臥床居民提供上門服務(wù)；開展健康體檢、健康指導(dǎo)、隨訪等工作，完成附表1、2

6、的填寫，及時將相關(guān)信息記入健康檔案。四、項目資金安排與管理人均15元基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)按縣（市、區(qū)）常駐人口數(shù)全部安排至縣級，由縣級按工作任務(wù)分配至縣鄉(xiāng)村及相關(guān)單位，包括縣鄉(xiāng)級業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)、督導(dǎo)、宣傳、印刷等組織管理費(fèi)用，省、市級上述費(fèi)用由同級財政另行安排解決。2009年本項目人均分?jǐn)偨?jīng)費(fèi)為1.20元，占基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)總額的8%。項目專項資金用于開展體格檢查、輔助檢查、健康評估、隨訪、人員培訓(xùn)、宣傳動員、督導(dǎo)、資料印刷等工作。（一）各項具體工作任務(wù)的測算基本標(biāo)準(zhǔn)一般體檢費(fèi)：18元/人；血糖（指血）檢測費(fèi)：8元/人；個體健康評估和隨訪勞務(wù)補(bǔ)助：4元/人。（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)必

7、須及時撥付，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得以任何形式截留、擠占和挪用。嚴(yán)格按照國家有關(guān)專項資金管理的規(guī)定，加強(qiáng)項目經(jīng)費(fèi)管理，提高資金使用效益。 五、項目執(zhí)行時間2009年9月1日至2010年6月30日。六、項目考核與評估（一）省、市、縣各級均應(yīng)對老年人健康管理服務(wù)項目進(jìn)行督導(dǎo)與考核評估，省對17個重點(diǎn)縣（區(qū)）開展2次,市對轄區(qū)內(nèi)每個縣（區(qū)）開展2次、縣對每個社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）開展2次督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)內(nèi)容主要有項目工作進(jìn)度、轄區(qū)老年人接受健康管理情況、項目實施單位項目規(guī)范管理水平、經(jīng)費(fèi)下?lián)芗笆褂们闆r等。（二）考核指標(biāo)1、項目執(zhí)行期末城鄉(xiāng)老年人健康登記管理率分別達(dá)40%和20%以上；2009年底城鄉(xiāng)分別達(dá)1

8、5%和5%;老年人健康登記管理率接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。2、老年人健康規(guī)范管理率達(dá)50%以上；老年人健康規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行健康管理的人數(shù)/年內(nèi)接受健康管理人數(shù)100%。3、健康檢查表完整率達(dá)80%以上。健康檢查表完整率填寫完整的健康檢查表數(shù)/抽樣的健康檢查表數(shù)100。（三）獎懲措施 對于完成上一年度工作指標(biāo)的項目執(zhí)行單位予以鼓勵，及時撥付項目經(jīng)費(fèi)；對于沒有完成上一年度工作指標(biāo)的，在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)，并追究執(zhí)行單位責(zé)任。附表1-1. 老年人健康體檢年檢表附表1-2. 老年人健康管理隨訪表附表1-1：老年人健康體檢年檢表姓名： 編號-年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容

9、檢 查 項 目癥狀1頭痛 2頭暈 3心悸 4胸悶 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困難 9多飲 10多尿 11體重下降 12乏力 13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15手腳麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花 22耳鳴 23其他 /一般狀況體 溫脈 搏次/分呼 吸次/分血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重Kg腰 圍cmB M IKg/m2老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性 2粗篩陽性 /3簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性 2粗篩陽性 /3老年人抑郁評分檢查，總分 生活質(zhì)量*SF36評分 臟器功能視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力

10、1聽見 2聽不清或無法聽見 運(yùn)動功能1可順利完成 2無法獨(dú)立完成其中任何一個動作 查體皮膚、鞏膜1正常2黃染3蒼白 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是 呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1正常2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊 雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 肛門指診*1正常2 觸痛 3包塊 4其他 前列腺 ：1 正常2異常 其 他健康輔助檢查血常規(guī)*Hb g/L WBC /L PLT /L

11、其他 尿常規(guī)*尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 大便潛血*1陰性 2陽性（見大腸癌篩查） 肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 腎功能*Scr umol/L, BUN mmol/L 血 脂*mmol/lCHO , TG , LDL-C ，HDL-C 隨機(jī)血糖_ mmol/L mg/dl空腹血糖* mmol/LHBsAg*1陰性2陽性 眼 底*1正常 2異常 心電圖*1正常 2異常 胸 片*1正常 2異常 其 他*特殊人群檢查*糖尿病足背動脈搏動1有 2無 糖化血紅蛋白_高血壓血 生 化K+_ Na+_COPD癥狀咳 嗽0

12、分：無咳嗽 1分：輕度（間斷咳嗽，不影響正常工作和生活）2分：中度（介于輕度與重度之間）3分：重度（晝夜頻繁咳嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠）咯 痰0分：無痰 1分：少（晝夜咯痰量10ml） 2分：中（晝夜咯痰量1050ml） 3分：多（晝夜咯痰量50ml） 呼吸困難0分： 劇烈運(yùn)動（如跑步）時感氣短 1分：快步走或上樓時感氣短 2分：平地正常速度行走100米感氣短 3分：日?；顒樱ㄈ绱┮隆⑵鸫玻└袣舛?4分：靜息狀態(tài)下感氣短 查體口唇紫紺 1無 2 有 頸 靜 脈 1正常 2怒張 哮 鳴 音 0分：無哮鳴音 1分：少（偶聞或僅在咳嗽，深呼吸時可聞少量哮鳴音） 2分：中（雙肺可聞散在哮鳴音） 3

13、分：多（雙肺滿布哮鳴音） 其他6分鐘步行距離 米（穩(wěn)定期患者）血氧飽和度SaO2 肺功能FEV1/FVC ，F(xiàn)EV1 COPD患者生活質(zhì)量SGRQ評分 生活行為習(xí)慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 /吸 煙 史是否吸煙1從不吸煙 2過去吸，已戒煙 3吸煙 吸煙量平均每天吸煙 支開始吸煙時間* 歲戒煙時間* 歲飲 酒 史飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 飲酒量平均每次飲酒 兩是否戒酒*1未戒酒 2已戒酒，戒酒時間 歲 開始飲酒時間* 歲開始飲酒時間* 歲主要飲酒

14、品種1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 /現(xiàn)存健康問題腦血管疾病1缺血性卒中 2腦出血 3蛛網(wǎng)膜下腔出血 /4短暫性腦缺血發(fā)作 5其他 腎臟疾病1糖尿病腎病 2腎功能衰竭 3急性腎炎 /4慢性腎炎 5其他 心臟疾病1心肌梗死 2心絞痛 3冠狀動脈血運(yùn)重建 /4充血性心力衰竭 5心前區(qū)疼痛 6其他 血管疾病1夾層動脈瘤 2動脈閉塞性疾病 3其他 /眼部疾病1視網(wǎng)膜出血或滲出 2視乳頭水腫 3白內(nèi)障 4其他 /神經(jīng)系統(tǒng)1 無 2 有 其他疾病1 2 3 住院治療情況住院史入/出院時間原 因*醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號/家 庭病床史建/撤床時間原 因*醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號/用藥情況服藥依從性 ： 1規(guī)律服藥 2間

15、斷服藥 3不服藥 藥物1用法 每次 mg（片）每天 次藥物2用法 每次 mg（片）每天 次藥物3用法 每次 mg（片）每天 次藥物4用法 每次 mg（片）每天 次藥物5：胰島素用法 吸氧*平均每日 小時非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史流感疫苗1未接種 2一次 3二次 肺炎球菌疫苗1從未接種 2近五年內(nèi)接種 3 五年前接種 其它疫苗名稱1其它疫苗名稱2健康評價1年檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康教育處方定期隨訪： 1無需 2每兩年 3每年 4每3個月危險因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6流感疫苗接種 7肺炎疫苗接種8其他 注：* 有條件的地區(qū)，可

16、選擇開展的項目*如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明填表說明本表項目內(nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)如實填寫，未進(jìn)行的檢查項目不填寫。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項目后填寫相關(guān)說明。特別須說明的項目：1.癥狀：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)癥狀編號的數(shù)字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述。2.一般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測量數(shù)值，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）的數(shù)值。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。如患者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步

17、行簡易智力狀態(tài)檢查（詳見附件）。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”或“你的情緒怎么樣？” 如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行抑郁量表檢查（詳見附件）。生活質(zhì)量：SF36評分詳見附件及相應(yīng)軟件。3.臟器功能：視力填寫具體數(shù)值。聽力檢查：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動功能檢查：請被檢查者完成以下動作： “兩手觸枕后部”； “撿起這支筆”； “從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！?判斷被檢查者運(yùn)動功能。4.查體：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字。如有異常請在橫線上

18、具體說明，如其它淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大?。磺傲邢儆|診大小等。5.一般人群檢查：檢查（包括在本機(jī)構(gòu)外做的）結(jié)果在相應(yīng)欄內(nèi)填寫。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”陰性填“”，陽性填“”。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中的其它結(jié)果陽性，請?zhí)钊肫渌粰谥?。心電圖填寫診斷結(jié)果。表中列出的檢查項目以外的實驗室檢查結(jié)果填寫在“其它”一欄。6.體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等等。7.飲食習(xí)慣：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)選項編號的數(shù)字。8.吸煙史：從不吸煙者不必填寫“開始吸煙時間”、“戒煙時間

19、”“吸煙量”等。9.飲酒史：調(diào)查時不飲酒者不必填寫其它有關(guān)飲酒史項目。飲酒量應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶、果酒4兩。10.生活方式：心理狀況：可以多選。填寫患者目前的心理狀態(tài)選擇緊張、抑郁、焦慮、良好，如果有需要說明的情況，具體填寫。遵醫(yī)行為是指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。在良好、一般、差中選擇適合患者目前情況的一項。其含義為良好“完全按照醫(yī)生建議”，一般“部分按照醫(yī)生建議”，差“拒絕接受醫(yī)生建議”。職業(yè)暴露史指患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸史。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。居住環(huán)境：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序