護(hù)理診斷62801[優(yōu)選材料]

1、護(hù)理診斷護(hù)理診斷（nursing diagnosis)是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。護(hù)理診斷包括四個(gè)基本元素：診斷名稱、定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)因素。1、 診斷名稱：以簡明扼要的文字描述護(hù)理對象的健康狀況（現(xiàn)存或潛在的），它主要以“改變”、“障礙”、“缺失”、“無效”幾個(gè)特定詞語描繪健康狀態(tài)的變化，但無法表明變化的程度。2、 定義：為簡單明了地表達(dá)診斷的意義及與其他診斷的不同處。3、 診斷標(biāo)準(zhǔn)：是作出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。這些判斷標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)體征，或是一個(gè)癥狀，或是一群癥狀及體征，也可

2、能是危險(xiǎn)因素，而這些標(biāo)準(zhǔn)是個(gè)體或團(tuán)體主動(dòng)表達(dá)或被觀察到的反應(yīng)。這可以是主觀的，也可以是客觀的，主觀資料、客觀資料有主要和次要的兩種：主要資料，是診斷缺定時(shí)必須出現(xiàn)的；次要資料，是診斷時(shí)可能出現(xiàn)的。4、相關(guān)因素：是指臨床或個(gè)人所造成的健康狀態(tài)改變或其他問題產(chǎn)生的情況。而這些通常都是“與”護(hù)理診斷“有關(guān)”的。因人類個(gè)體天然的差異性及獨(dú)特性，相關(guān)因素因人因病情不同而不同，相關(guān)因素可為病理生理性的（生物的或精神的）、與治療有關(guān)的、情境上的（環(huán)境或個(gè)人的）、成熟上的。護(hù)理診斷的排序排列順序就是將列出的護(hù)理診斷/問題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問題放在首位，其他依次排列。護(hù)士可根據(jù)輕重緩急

3、采取行動(dòng)，做到有條不紊。一般可按下列順序排列：1、首優(yōu)問題是指會威脅生命，需要立即解決的問題。如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險(xiǎn)、體液嚴(yán)重不足等。在緊急情況下，可以同時(shí)存在幾個(gè)首優(yōu)問題。2、中優(yōu)問題指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問題。如活動(dòng)無耐力、身體移動(dòng)障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)等。3、次優(yōu) 問題指那些人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化時(shí)產(chǎn)生的問題。這些問題并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述問題的不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問題。如營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏娛樂活動(dòng)等。值得注意的是，有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問題不一定都是不應(yīng)

4、首先考慮的問題。如白血病病人化療期間應(yīng)首先考慮到病人有“感染的危險(xiǎn)”。還應(yīng)該注意的是主次順序在疾病的全過程中隨著病情的發(fā)展而變化。護(hù)理診斷的三種陳述方式：（一）三部分陳述：即PES公式：P（problem）問題即護(hù)理診斷的名稱、E（etiology）病因即相關(guān)因素、S（symptoms or signs）癥狀和體征包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（二）二部分陳述：即PE公式。如皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)。PS用于現(xiàn)存和高危的護(hù)理診斷。（三） 一部分陳述：只有P，用于健康的護(hù)理診斷。NANDA確定的128個(gè)護(hù)理診斷NANDA通過的以人類反應(yīng)型態(tài)(Human ResPonse Patterns)的分類方法

5、?，F(xiàn)將人類反應(yīng)型態(tài)分類方法的128個(gè)護(hù)理診斷分列如下：一、交換(Exchanging)營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量(Altered Nutrition：More Than Body Requirements)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量(Altered Nutrition： less Than Body Requirements)營養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機(jī)體需要量(Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements)有感染的危險(xiǎn)(Risk for Infection)有體溫改變的危險(xiǎn)(Risk for Altered Body Temper

6、ature)體溫過低(Hypothermia)體溫過高(Hyperthermia)體溫調(diào)節(jié)無效(Ineffective Thermoregulatlon)反射失調(diào)(Dysre flexia)便秘(Constipation)感知性便秘(Perceived Consttipation)結(jié)腸性便秘(Colonic Constipation)腹瀉(Diarrhea)大便失禁(Bowel Inconttinence)排尿異常(Altered Urinary Elimination)壓迫性尿失禁(Sires Incontlnence)反射性尿失禁(Reflex Incontlnence)急迫性尿失禁(Un

7、ge Incontlnence)功能性尿失禁(Functional Incontlnence)完全性尿失禁(Total Incontlnencd尿儲留(Urinary Retentron)組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸、周圍血管)(Altered Tissue Perfuslorl( Renal， Cereral， Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral)體液過多(Fluid Volume Excess)體液不足(Fluid Volume Deficit)體液不足的危險(xiǎn)(Risk for Fluid VolUme Deficit)心輸出量減少

8、(Deer。A。Ed CardlacouPu)氣體交換受損(Imnaired Gas Exc5anse)清理呼吸道無效(Ineffecthe Airway Clearance)低效性呼吸型態(tài)(Ineffective Breathing Pattern)不能維持自主呼吸( Inability to Sustain Spontaneous Ventilation)呼吸機(jī)依賴( Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR)有受傷的危險(xiǎn)(Risk for Injury)有窒息的危險(xiǎn)(Risk for Suffocation)有外傷的危險(xiǎn)(Risk f

9、or Trauma)有誤吸的危險(xiǎn)(Risk for Aspiration)自我防護(hù)能力改變(Altered Protection)組織完整性受損(ImPaired Tissue Integrity)口腔粘膜改變(Altered Oral Mucous Membrance)皮膚完整性受損(ImPaired Skin Integrity)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(Risk for ImPaired Skin Integrity)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降( Decreased AdaPtive CaPacity Intracranial)精力困擾(Energy Field distubance)二、溝通(C

10、ommunicating)語言溝通障礙(impaired VerbalCommunlcatlon)三、關(guān)系(Relating)社會障礙(Impaired Soial Interatlon)社交孤立(Social Isolition)有孤立的危險(xiǎn)(Risk forLonelines。)角色紊亂(Altered Role Performance)父母不稱職(Altered Parenting)有父母不稱職的危險(xiǎn)(Risk for Altered Parenting)有父母親子依戀改變的危險(xiǎn)(Risk for Altered ParentInfantChild Att8Chffi6llt)性功能障礙

11、(Sexual Dysfunction)家庭作用改變(Altered Family Process)照顧者角色障礙(Caresiver Role Strain)有照顧者角色障礙的危險(xiǎn)(Risk for Caregiver Role Strain)家庭作用改變：酗酒(Altered Family Process： Alcoholism)父母角色沖突(Parental Role Conflict)性生活型態(tài)改變(Altered SexualityPatterns)四、賦予價(jià)值(Valuing)精神困擾(Spiritual Distress)增進(jìn)精神健康：潛能性(Potential for Enha

12、nce Spiritual Well-Belug)五、選擇(Choosing)個(gè)人應(yīng)對無效(Ineffctive Individual Coping)調(diào)節(jié)障礙(ImPaired Adjustment)防衛(wèi)性應(yīng)對(Defensive Coping)防衛(wèi)性否認(rèn)(Ineffective Denial)家庭應(yīng)對無效：失去能力( Ineffective Family家庭應(yīng)對無效：妥協(xié)性 (Ineffectiv Family Coping：Compromised)家庭應(yīng)對：潛能性(Family CoPing： Potential for Growth)社區(qū)應(yīng)對：潛能性(Potential for Enha

13、nced Community CoPing)社區(qū)應(yīng)對無效(Ineffective Community Coping)遵守治療方案無效(個(gè)人的)(Ineffective Management of Therapeutic Regimen)(Individual)不合作(特定的)(Noncompliance)(Specitfy)遵守治療方案無效(家庭的)(Ineffective Management of Therapeutic Regimen： ( (Families)遵守治療方案無效(社區(qū)的)(Ineffective Management of Therapeutic Regimen： Community)遵守治療方案有效(個(gè)人的)(Effective Management of Therapeutic Regimen：Individual)抉擇沖突(特定的)(Decisional Conflict)(Sp