鑒別診斷62766[優(yōu)選材料]

1、鑒別診斷心絞痛鑒別診斷：1、急性心肌梗死：疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間多超過(guò)30分鐘，常伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能緩解。心電圖有ST段抬高、異常Q波，心肌壞死標(biāo)記物升高。2.其他疾病引起的心絞痛：包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等，根據(jù)其他臨床癥狀、查體和超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)鑒別。X綜合征多見(jiàn)于女性，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)常陽(yáng)性，但冠狀動(dòng)脈造影則陰性且無(wú)冠狀動(dòng)脈痙攣。必要時(shí)行相關(guān)檢查以明確。3.肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎：本病常累及1-2個(gè)肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為

2、持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，肋軟骨處或沿神經(jīng)走行處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛，與心絞痛不同。4.心臟神經(jīng)癥：本病患者常訴胸痛，但為短暫的刺痛或持久的隱痛，常喜歡吸一大口氣或嘆息性呼吸。胸痛部位多為左胸心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。癥狀多在疲勞后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)反覺(jué)舒適，有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)而不發(fā)生胸痛或胸悶。含硝酸甘油無(wú)效或在10多分鐘后才見(jiàn)效，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。5.消化道疾?。喝绶戳餍允彻芗膊?、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病。多伴有泛酸、噯氣等癥狀，與飲食有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，必要時(shí)查胃鏡等明確。心肌梗死鑒別診斷：1

3、.心絞痛：患者胸痛癥狀程度重，無(wú)明顯誘因，心電圖示ST段持續(xù)抬高，查心肌酶、肌鈣蛋白和肌紅蛋白以助診斷。2.急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失；全身癥狀一般不如心肌梗死嚴(yán)重別合電圖除aVR 外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T 波倒置，無(wú)異常Q 波出現(xiàn)。3.急性肺動(dòng)脈栓塞：可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)給、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示I 導(dǎo)聯(lián)S 波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q 波顯著、T 波倒置，胸導(dǎo)

4、聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T 波倒置等改變，可資鑒別。4.急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎膽石癥等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔細(xì)詢問(wèn)病史、作體格檢查、心電圖檢查和血清心肌酶?jìng)?cè)定可協(xié)助鑒別5.主動(dòng)脈夾層：胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)等可資鑒別。二維超聲心動(dòng)圖檢查、X 線或磁共振顯像有助于診斷。繼發(fā)性高血壓鑒別診斷：1.腎實(shí)質(zhì)病變：多見(jiàn)于青少年，有急性起病及鏈球菌感染史，解熱、血尿 浮腫史，鑒別并不困難。慢性腎小球腎炎與原發(fā)性高血壓伴腎功能損害者不易區(qū)別，但反復(fù)浮腫史、明顯貧血、血漿蛋白

5、低、蛋白尿出現(xiàn)早而血壓升高相對(duì)輕、眼底病變不明顯有對(duì)稱性腎小球腎炎的診斷。糖尿病腎病，無(wú)論是1型或2 型，均可發(fā)生腎損害而有高血壓腎小球硬化、腎小球毛細(xì)血管基膜增厚為主要的病理改變，早期腎功能正常，僅有微量白蛋白尿，血壓也可能正常；病情發(fā)展，出現(xiàn)明顯蛋白尿及腎功能不全時(shí)血壓升高。2.腎動(dòng)脈狹窄：可為單側(cè)或雙側(cè)性。病變性質(zhì)可為先天性、炎癥性或動(dòng)脈粥樣硬化性，后者見(jiàn)于老年人，前兩者主要見(jiàn)于青少年。凡進(jìn)展迅速的高血壓或高血壓突然加重，呈惡性高血壓表現(xiàn)，藥物治療無(wú)效，均應(yīng)懷疑本癥。本癥多有舒張壓中、重度升高，體檢時(shí)可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音。大刑量斷層靜脈腎盂造影、放射性恢素腎圖有助于診斷，

6、腎動(dòng)脈造影可明確診斷。3.、嗜鉻細(xì)胞瘤：凡血壓波動(dòng)明顯，陣發(fā)性血壓增高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、蒼白癥狀，對(duì)一般降壓藥物無(wú)效，或高血壓伴血糖升高、代謝亢進(jìn)等表現(xiàn)者均應(yīng)疑及本病。在血壓增高期側(cè)定血或尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草基杏仁酸（VMA），如有顯著增高，提示嗜鉻細(xì)胞瘤。超聲、放射性核素及電子計(jì)算機(jī)X 線體層顯像（CT ）、磁共振顯像可顯示腫瘤的部位。4.原發(fā)性醛固酮增多癥：本癥系腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多醛固酮所致。臨床上以長(zhǎng)期高血壓伴頑固的低血鉀為特征，可有肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等。血壓多為輕、中度增高。實(shí)驗(yàn)室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿腎素活性降低、尿醛固酮排泄增多

7、等。螺內(nèi)酷（安體舒通）試驗(yàn)陽(yáng)性具有診斷價(jià)值。超聲放射性核素、CT 可作定位診斷。5.庫(kù)欣綜合征：系腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致。除高血壓外，有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等特征，診斷一般并不困難。24 小時(shí)尿中17 經(jīng)及17 酮類固醇增多、地塞米松抑制試驗(yàn)及腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。顱內(nèi)蝶鞍X 線檢查、腎上腺CT掃描及放射性碘化膽固醇腎上腺掃描可用于病變定位6.主動(dòng)脈縮窄：多數(shù)為先天性血管畸形，少數(shù)為多發(fā)性大動(dòng)脈炎所引起。特點(diǎn)為上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低，呈上肢血壓高于下肢的反?，F(xiàn)象。在肩胛間區(qū)、胸骨旁、腋部可有側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈的搏動(dòng)和雜

8、音或腹部聽(tīng)診有血管雜音。胸部X 線攝影可顯示肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的切跡。主動(dòng)脈造影可確定診斷。心功能不全鑒別診斷：1 支氣管哮喘：左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難，常稱之為心源性哮喘應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見(jiàn)于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史；前者發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性哆音，甚至咳粉紅色泡沫痰，后者并不一定強(qiáng)迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困難常可緩解，肺部聽(tīng)診以哮鳴音為主。2 心包積液、縮窄性心包炎：由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查可得以確診。3 肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除

9、基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。高血壓鑒別診斷：1原發(fā)性高血壓：患者 歲發(fā)病，肥胖體型，高鹽飲食，大量吸煙飲酒史，常規(guī)降壓藥物可使血壓下降，有高血壓家族史，有睡眠呼吸暫停綜合癥病史，故原發(fā)性高血壓不除外。2原發(fā)性醛固酮增多癥：患者有頭暈腿軟乏力，多尿，化驗(yàn)檢查示低血鉀高血鈉，血漿腎素活性降低，血漿及尿醛固酮增多，腎上腺B超和CT示腎上腺增大，故考慮原發(fā)性醛固酮增多癥不除外。3腎動(dòng)脈狹窄：高血壓進(jìn)展迅速或突然加重，舒張壓重中度升高，查體上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音，腎動(dòng)脈多普勒超聲提示腎動(dòng)脈狹窄，故腎動(dòng)脈狹窄可能性大，可完善腎動(dòng)脈核磁檢

10、查以進(jìn)一步明確。4嗜鉻細(xì)胞瘤：多見(jiàn)于20-50歲，特征性表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，平時(shí)血壓不高，發(fā)作時(shí)驟升，可達(dá)200-300/130-180mmHg，伴頭痛，心悸，大汗，也可為持續(xù)性高血壓，對(duì)常用降壓藥物效果不佳，但對(duì)受體阻斷藥，鈣拮抗藥硝普鈉有效，化驗(yàn)檢查血。尿兒茶酚安水平升高，腎上腺B超，CT可見(jiàn)腎上腺腫瘤5腎實(shí)質(zhì)性高血壓：發(fā)現(xiàn)血壓升高前有發(fā)熱感冒咽痛的感染性疾病史，有血尿浮腫等臨床表現(xiàn)，化驗(yàn)檢查有明顯蛋白尿，血尿和貧血，血肌酐上升，以上均支持腎實(shí)質(zhì)性高血壓診斷，可行腎穿刺組織學(xué)檢查以進(jìn)一步明確。6皮質(zhì)醇增多癥：典型表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉，水牛背，皮膚紫紋，毛發(fā)增多，血糖升高，尿17-羥皮質(zhì)

11、類固醇在55umol/24小時(shí)以上，尿游離皮質(zhì)醇多在304nmol/24小時(shí)，血皮質(zhì)醇不能被小劑量地塞米松抑制，腎上腺CT，顱內(nèi)蝶鞍X線檢查，放射性核素腎上腺掃描可以確定病變部位。7主動(dòng)脈縮窄：多見(jiàn)于嬰幼兒及青少年，有頭痛頭暈，鼻出血等癥狀，下肢無(wú)力，麻木，發(fā)涼及間歇性跛行，查體上肢血壓升高，下肢血壓下降，肱動(dòng)脈血壓高于國(guó)動(dòng)脈血壓20mmHg以上，沿胸骨左緣至中上腹可聞及收縮中后期噴射性雜音，超聲心動(dòng)圖及主動(dòng)脈核磁可明確診斷。8甲狀腺功能亢進(jìn)：患者出現(xiàn)乏力多汗，多食善饑，體重顯著下降，焦躁易怒，心動(dòng)過(guò)速等高代謝癥狀，查體甲狀腺腫大，血清游離T4增高，TSH減低，故甲狀腺功能亢進(jìn)診斷不除外。10

12、甲狀腺功能低下：患者有表情淡漠，易疲勞，怕冷，肌肉乏力，顏面及眼瞼和手皮膚浮腫，血清TSH增高，T4減低，故甲狀腺功能低下診斷不除外。11多發(fā)性大動(dòng)脈炎：本病多見(jiàn)于年輕女性，多數(shù)于40以下發(fā)病，近期發(fā)生高血壓或者頑固性高血壓，表現(xiàn)為全身不適，肢體間隙性跛行，一側(cè)或者雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙上肢收縮壓差大于10mmHg，一側(cè)或者雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或者腹主動(dòng)脈區(qū)聞及血管雜音，化驗(yàn)檢查可見(jiàn)血沉快，C反應(yīng)蛋白增高，ASO增高，血清抗主動(dòng)脈抗體陽(yáng)性，可行主動(dòng)脈彩色多普勒超聲，動(dòng)脈造影以明確診斷。12 妊娠高血壓綜合征:既往無(wú)高血壓病史，妊娠20周后出現(xiàn)高血壓，水腫，蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐和昏迷。血壓升高大于1

13、40/90mmHg,或血壓較基礎(chǔ)升高30/15mmHg.13 口服避孕藥致高血壓：長(zhǎng)期口服含雌激素成分的避孕藥，多為1級(jí)高血壓，停藥3-6個(gè)月內(nèi)血壓多恢復(fù)到正常，上述情況者可考慮此因素。肥厚性梗阻性心肌病鑒別診斷：1冠心病:本病多有典型心前區(qū)疼痛，并有高脂血癥、糖尿病、高血壓、吸煙、肥胖、高齡等危險(xiǎn)因素。體征多不明顯，如乳頭肌功能失調(diào)，可出現(xiàn)心尖部收縮期雜音。心電圖呈缺血改變。結(jié)合ECG、UCG、心導(dǎo)管檢查加以鑒別。2主動(dòng)脈瓣狹窄：本病多見(jiàn)于風(fēng)心病 、先天性主動(dòng)脈瓣狹窄等。查體可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音，及左室增大體征。胸片、超聲心動(dòng)以左室肥厚擴(kuò)張為主?？山Y(jié)合病史體征、超聲心動(dòng)結(jié)果鑒別。

14、3先天性心臟病：室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等左向右分流先天性心臟病時(shí)多于幼兒時(shí)發(fā)現(xiàn)，多發(fā)生于遺傳缺陷的基礎(chǔ)上，常有發(fā)育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲勞、哭鬧后發(fā)紺等癥狀。多有典型的心臟雜音及外周血管征?？山Y(jié)合病史體征、超聲心動(dòng)結(jié)果鑒別。擴(kuò)張性心肌病鑒別診斷：1病毒性心肌炎：本病發(fā)病前1-3周有病毒性感染，然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難等癥狀，查體可聞及肺部濕啰音，心前區(qū)可聞及心動(dòng)過(guò)速、第三心音及雜音。X線檢查可見(jiàn)心影擴(kuò)大。心電圖:各種心律失常、ST-T改變、低電壓改變。UCG：心肌收縮力廣泛下降。心肌酶增高及病毒學(xué)檢查可加以鑒別2冠心病:本病多有典型心前區(qū)疼痛，并有高脂血癥、糖尿病、高血壓、吸煙、

15、肥胖、高齡等危險(xiǎn)因素。體征多不明顯，如乳頭肌功能失調(diào)，可出現(xiàn)心尖部收縮期雜音。心電圖呈缺血改變。結(jié)合ECG、UCG、心導(dǎo)管檢查加以鑒別。3先天性心臟?。菏议g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等左向右分流先天性心臟病時(shí)多于幼兒時(shí)發(fā)現(xiàn)，多發(fā)生于遺傳缺陷的基礎(chǔ)上，常有發(fā)育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲勞、哭鬧后發(fā)紺等癥狀。多有典型的心臟雜音及外周血管征?？山Y(jié)合病史體征、超聲心動(dòng)結(jié)果鑒別。風(fēng)濕性心臟病鑒別診斷：1主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：本病多見(jiàn)于風(fēng)心病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形、梅毒等。除心尖舒張期Austin-Flint雜音外，心前區(qū)還可聞及主動(dòng)脈瓣舒張期雜音，可觸及外周血管征，且不伴有開(kāi)瓣音及第一心音亢進(jìn)。胸片、超

16、聲心動(dòng)以左室肥厚擴(kuò)張為主。可結(jié)合病史體征、超聲心動(dòng)結(jié)果鑒別。2左房粘液瘤：瘤體阻塞二尖瓣口，產(chǎn)生隨體位改變的雜音，其前有腫瘤撲落音。瘤體常致二尖瓣關(guān)閉不全。其他臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血、血沉增快和體循環(huán)拴塞?？山Y(jié)合病史體征、超聲心動(dòng)結(jié)果鑒別。3先天性心臟病：室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等左向右分流先天性心臟病時(shí)多于幼兒時(shí)發(fā)現(xiàn)，多發(fā)生于遺傳缺陷的基礎(chǔ)上，常有發(fā)育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲勞、哭鬧后發(fā)紺等癥狀。多有典型的心臟雜音及外周血管征。可結(jié)合病史體征、超聲心動(dòng)結(jié)果鑒別。心絞痛：1心肌梗死：疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間多超過(guò)30分鐘，常伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸

17、甘油多不能緩解。心電圖有ST段抬高、異常Q波，心肌壞死標(biāo)記物升高。2他疾病引起的心絞痛：包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等，根據(jù)其他臨床癥狀、查體和超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)鑒別。X綜合征多見(jiàn)于女性，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)常陽(yáng)性，但冠狀動(dòng)脈造影則陰性且無(wú)冠狀動(dòng)脈痙攣。必要時(shí)行相關(guān)檢查以明確。3肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎：本病常累及1-2個(gè)肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，肋軟骨處或沿神經(jīng)走行處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛，與心絞痛不同。4心臟神經(jīng)癥：本病

18、患者常訴胸痛，但為短暫的刺痛或持久的隱痛，常喜歡吸一大口氣或嘆息性呼吸。胸痛部位多為左胸心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。癥狀多在疲勞后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)反覺(jué)舒適，有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)而不發(fā)生胸痛或胸悶。含硝酸甘油無(wú)效或在10多分鐘后才見(jiàn)效，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。5消化道疾?。喝绶戳餍允彻芗膊?、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病。多伴有泛酸、噯氣等癥狀，與飲食有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，必要時(shí)查胃鏡等明確。甲亢鑒別診斷：1單純性甲狀腺腫：無(wú)甲亢癥狀。甲狀腺攝碘率可增高，但高峰不前移。T3抑制試驗(yàn)可被抑制。T4正?；蚱停琓3正?；蚱?，TSH正?；蚱摺RH興奮試驗(yàn)正常。血

19、TSAb、TGAb、TPOAb陰性。2嗜鉻細(xì)胞瘤：嗜鉻細(xì)胞瘤的高代謝征候群、心動(dòng)過(guò)速、神經(jīng)精神癥狀、眼瞼攣縮和糖尿等酷似甲亢，但嗜鉻細(xì)胞瘤患者無(wú)甲狀腺腫、甲狀腺功能正常，而常有高血壓，血及兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物升高，腎上腺影像檢查異常等，均有助于鑒別。3神經(jīng)癥：可有相似的神經(jīng)、精神征候群，但無(wú)高代謝征候群、甲狀腺腫及突眼。甲狀腺功能正常。肺炎鑒別診斷：1肺結(jié)核：常見(jiàn)于年輕人，有結(jié)核病史及接觸史，多有乏力、盜汗、納差、午后低熱等結(jié)核中毒癥狀，胸片示病變好發(fā)于雙肺上葉尖后段及下葉背段，病變多樣性,增殖,滲出，干酪變性,硬結(jié),纖維化或鈣化可同時(shí)存在，痰可找到結(jié)核菌，抗結(jié)核治療有效。2肺癌：年過(guò)40歲的

20、男性，長(zhǎng)期吸煙為肺癌的高危因素，肺癌的臨床表現(xiàn)在早期階段往往不多，在癥狀中以咳嗽,咯血,胸痛為多見(jiàn)，而消瘦、食欲不振等癥狀多為晚期表現(xiàn)?？人远嘁灶l繁不止的嗆咳為主，反復(fù)或持續(xù)的血痰，限局而與呼吸有關(guān)的胸痛，反復(fù)發(fā)生同一部位的肺炎，最終應(yīng)以影像學(xué)、CT檢查、纖維支氣管鏡肺活檢明確診斷。3肺膿腫：根據(jù)急性起病，發(fā)冷發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咯大量膿臭痰、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多，胸部X線見(jiàn)濃密片狀陰影，其內(nèi)形成膿腫，有液平面，診斷肺膿腫并不困難，應(yīng)做痰培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)，并做藥敏試驗(yàn)，以便合理選用藥物。慢支鑒別診斷：1肺結(jié)核：多有結(jié)核中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、體重減輕等，咳嗽、痰少或兼有咯血。胸部

21、X線可有浸潤(rùn)性或伴有空洞性病灶。痰結(jié)核菌陽(yáng)性。2支氣管擴(kuò)張癥：臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯大量膿性痰為主或以大咯血為主，肺部可聽(tīng)到濕性羅音（多呈固定部位的濕羅音）。胸部X線檢查除肺紋理粗重外，在局部可見(jiàn)肺紋理并攏、呈雙軌影像或蜂窩樣改變。3支氣管哮喘：慢性支氣管哮喘有時(shí)與慢性喘息型支氣管炎不易鑒別，但前者多有過(guò)敏史或過(guò)敏誘因，及季節(jié)性發(fā)作特點(diǎn)，發(fā)病年齡較輕，兩肺有彌漫性哮鳴音，血嗜酸粒細(xì)胞，及IgE增高，2受體激動(dòng)劑及皮質(zhì)激素有良效。后者多于老年發(fā)病，以慢性咳嗽咳痰為主，若干年后伴有喘息發(fā)作，多以感染誘發(fā)，起病緩慢，病程遷延難愈。兩肺以干濕羅音為主，以抗感染為主要治療措施。4肺間質(zhì)纖維化：致肺間質(zhì)纖維化

22、的病因甚多，慢性支氣管炎晚期也可引起肺間質(zhì)纖維化，所以鑒別上首先是尋找病因，如有否職業(yè)病史（塵肺、矽肺、石棉肺等）、藥物史、結(jié)締組織病史等，無(wú)病因可尋查的，多歸類于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。體查可有爆烈性濕羅音及杵狀指，血免疫球蛋白增高，抗核抗體陽(yáng)性。慢性肺源性心臟病：1先天性心臟?。悍涡牟?yīng)與房或室間隔缺損，病理性雜間不甚明顯者相鑒別，因后者自左向右的分流引起肺動(dòng)脈高壓和右室增大，類似肺心病表現(xiàn)，但從病史和超聲心動(dòng)圖檢查易于鑒別。2擴(kuò)張型心肌?。禾貏e是肺心病伴冠心病時(shí)，與該病的鑒別有一定困難，但前者多無(wú)慢性肺胸疾患，X線檢查心影呈球形，并以左室增大為主，而肺心病則以肺氣腫和右室增大為主，經(jīng)超聲心動(dòng)

23、圖檢查易于鑒別。3冠心?。悍涡牟『凸谛牟《际抢夏耆说某Ｒ?jiàn)病發(fā)、多發(fā)病，肺心病患者均有多年的慢性呼吸疾病和肺功能不全史，并以肺動(dòng)脈高壓和右室增大或右室衰竭為主要表現(xiàn)，而冠心病多有高血壓、心絞痛和心肌梗塞史，并以左室增大和左室衰竭為主要表現(xiàn)，根據(jù)體檢、X線和超聲心動(dòng)圖不難鑒別。消化道潰瘍：1胃癌：本患者為老年性，近來(lái)腹痛發(fā)作頻繁，無(wú)規(guī)律，納差、消瘦、黑便等胃潰瘍癌變癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)腹部包快，應(yīng)考慮胃癌的可能，且內(nèi)鏡或X線檢查見(jiàn)到胃的潰瘍，必須進(jìn)行良性潰瘍（胃潰瘍）與惡性潰瘍（胃癌）的鑒別。惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)為：潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周圍皺襞中斷；胃壁僵硬、蠕

24、動(dòng)減弱（X線鋇餐檢查亦可見(jiàn)上述相應(yīng)得X線征）?；罱M織檢查可以確診，必要時(shí)治療后復(fù)查胃鏡以進(jìn)一步明確。2胃泌素瘤：亦稱Zollinger-Ellison綜合征，是胰腺非細(xì)胞瘤，分泌大量胃泌素所致。腫瘤往往很小（1cm），生長(zhǎng)緩慢，半數(shù)為惡性。大量胃泌素可刺激壁細(xì)胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道經(jīng)常處于高酸環(huán)境，導(dǎo)致胃、十二指腸球部和不典型部位（十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端）發(fā)生多發(fā)性潰瘍。胃泌素瘤與普通消化性潰瘍的鑒別要點(diǎn)是該病潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性特點(diǎn)，有過(guò)高胃酸分泌及高空腹血清胃泌素。潰瘍性結(jié)腸炎：1慢性細(xì)菌痢疾：本患者既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史，無(wú)急性痢疾病史，且SASP治療有效，

25、此次發(fā)作與前次發(fā)作相似，故目前不考慮此病。常有急性痢疾病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查時(shí)取粘液膿性分泌物培養(yǎng)的陽(yáng)性率較高，抗菌藥物治療有效。2Crohn?。篊rohn病的腹瀉一般無(wú)肉眼血便，結(jié)腸鏡及X線檢查病變主要在回腸末段和鄰近結(jié)腸且呈非連續(xù)性、非彌漫性分布并有其特征改變，與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別一般不難?？肆_恩病有時(shí)可表現(xiàn)為病變單純累及結(jié)腸，可參考自身抗體的檢查。3大腸癌：潰瘍性結(jié)腸炎十年以上所引起癌變應(yīng)與大腸癌鑒別，后者多見(jiàn)于中年以后，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值。急性胰腺炎：1.消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見(jiàn)膈下

26、有游離氣體等可資鑒別。2.膽石癥和急性膽囊炎：常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常發(fā)射到右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。3.急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲，無(wú)排氣，可見(jiàn)腸型。腹部X線可見(jiàn)液氣平面。4.心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。胃惡性腫瘤：1.胃潰瘍：患者可出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心嘔吐，若有穿孔出血可出現(xiàn)相應(yīng)劇烈腹痛和嘔血表現(xiàn)。胃鏡同胃癌表現(xiàn)相似，需要進(jìn)一步病理除外。2.胰腺疾?。夯颊呖沙霈F(xiàn)消化道癥狀，如惡心嘔吐，結(jié)石梗阻可出現(xiàn)突發(fā)疼痛，黃疸

27、發(fā)熱等表現(xiàn)，腹部超聲?？梢?jiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。故診斷可除外。直腸惡性腫瘤：1.內(nèi)痔：患者常有無(wú)痛性便后出鮮血，無(wú)排便習(xí)慣改變，請(qǐng)注意鑒別診斷。2.直腸息肉：主要癥狀是便后出血，鮮血量不多，與大便不相混，指診常可觸及圓形柔軟的腫物，可活動(dòng)，請(qǐng)注意區(qū)分。3.潰瘍性結(jié)腸炎：主要癥狀是腹瀉，帶有膿血及黏液，有時(shí)出現(xiàn)大量出血，X線鋇灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。腹股溝疝：1.脂肪瘤：慢性病程，腫物生長(zhǎng)緩慢，多無(wú)疼痛，可單發(fā)，也可多發(fā)；查體：腫物質(zhì)地軟，無(wú)觸痛，表面光滑，與周圍組織無(wú)粘連，界限清楚，活動(dòng)度好，按壓腫物體積無(wú)變化；2.精索鞘膜積液：腹股溝局部腫物，體積不隨體位變化而變化；如為交通性鞘膜積液，透光試驗(yàn)

28、陽(yáng)性。3.股疝：腹股溝韌帶以下腫物，體積較小，多不能自行還納，易嵌頓；4.寒性膿腫：腹股溝韌帶以下腫物，有波動(dòng)感，腰椎X線片可見(jiàn)結(jié)核性改變，抗癆治療有效。慢性膽囊言：1.胃、十二指腸潰瘍：也有反復(fù)發(fā)作的腹痛病史，但其腹痛位于中上腹或左上腹，可為鈍痛、灼痛或脹痛，且疼痛有周期性及節(jié)律性，多在秋冬和冬春之交發(fā)作，精神緊張也可誘發(fā)，可被制酸劑或進(jìn)食緩解。查體時(shí)，僅在發(fā)作時(shí)于劍突下有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無(wú)明顯體征。活動(dòng)期糞常規(guī)可檢出潛血陽(yáng)性。上消化道鋇餐及胃鏡可明確診斷。本患者的病史、體檢及輔助檢查與本病明顯不符，故可排除本病。2.慢性胰腺炎：又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，是一種反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的胰腺

29、廣泛纖維化病變，多發(fā)生于30-50歲之間。慢性胰腺炎是急性胰腺炎的后遺癥，因此，其主要發(fā)病的原因是膽道疾病和慢性酒精中毒。由于病理上的變化不一致，臨床表現(xiàn)也有輕有重。腹痛是最常見(jiàn)的癥狀之一，但與慢性膽囊炎不同，它位于上腹部劍突下或稍偏左，向背部放射，平時(shí)為隱痛，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，酷似急性胰腺炎，除了腹痛，還可出現(xiàn)糖尿、脂肪瀉、消瘦等癥狀。少數(shù)病人出現(xiàn)黃疸。腹部B超可有局部增大，胰腺輪廓常不清晰等表現(xiàn)，與患者臨床表現(xiàn)不符，該診斷可能性較小。3.慢性胃炎：慢性胃炎病程遷延，也可出現(xiàn)上腹痛，但為無(wú)規(guī)律性隱痛，多位于中上腹或左上腹，常伴有噯氣、返酸、嘔吐等。上消化道鋇餐及胃鏡可明確診斷。本患者的腹痛特征

30、及輔助檢查與此病不符，可予排除。膽囊結(jié)石：1.上消化道穿孔：表現(xiàn)為突發(fā)上腹刀割樣疼痛，可迅速蔓延至全腹，消化液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝流至右下腹，表現(xiàn)為右下腹疼痛，但查體以上腹為重，腹肌緊張表現(xiàn)為板狀腹，腹部透視可見(jiàn)膈下游離氣體。此患者病史及查體與此不符，可除外。2.泌尿系結(jié)石：表現(xiàn)為突發(fā)右上腹絞痛，向會(huì)陰部放散，尿常規(guī)多提示肉眼或鏡下血尿。此患者現(xiàn)病史及查體與此不符，故可除外。3.肝內(nèi)膽管結(jié)石：有原發(fā)性和繼發(fā)行兩種，膽囊結(jié)石亦可繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。主要癥狀為間歇性右上腹疼痛，多伴有膽道梗阻及感染表現(xiàn)：如黃疸、寒戰(zhàn)、高熱等。B超一般可以鑒別清楚，必要時(shí)行PTC、ERCP等檢查以排除肝內(nèi)膽管結(jié)石。4.急性胰

31、腺炎：膽道梗阻及膽管炎為急性胰腺炎主要誘因，腹痛劇烈可向肩部及背部放射，腹痛開(kāi)始即有惡心、嘔吐嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)，壓痛只局限上腹部，可有體溫增高但無(wú)寒戰(zhàn)，血尿淀粉酶增高可提示本病?；颊攥F(xiàn)根據(jù)B超提示肝外膽管結(jié)石，膽囊炎，膽囊結(jié)石診斷明確?？梢耘懦毙砸认傺?。胰腺惡性腫瘤:1.急性肝炎：患者反復(fù)上腹痛 月，鞏膜重度黃染。上腹部壓痛明顯，無(wú)肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性。B超檢查提示胰腺體尾部實(shí)質(zhì)性低回聲包塊，CT檢查發(fā)現(xiàn)胰體尾部實(shí)性占位性病變。急性肝炎較少引起劇烈腹痛，但不能排除，可查血中抗體以明確診斷。2.膽石癥：由于結(jié)石所在部位不同而分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。

32、由于結(jié)石的存在，常合并不同程度的膽囊炎、膽管炎。多表現(xiàn)為右上腹隱痛、腹脹、噯氣和厭油等消化不良的癥狀，或右上腹、右季肋部持續(xù)隱痛，伴有胃腸道癥狀，右肩胛下區(qū)及右腰部牽扯痛。有時(shí)出現(xiàn)脂餐后上腹飽脹、壓迫感或隱痛?？砷g歇發(fā)作。該患者臨床表現(xiàn)及B超結(jié)果不排除膽石癥的診斷。3.急性梗阻性化膿性膽總管炎：該病起病急驟，突發(fā)劍突下或右上腹部頂脹痛或疼痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐。病情發(fā)展迅猛，可在出現(xiàn)黃疸前發(fā)生神智淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。該病人患者反復(fù)上腹痛 月，無(wú)發(fā)熱、無(wú)惡心、嘔吐等癥狀。臨床表現(xiàn)不支持該診斷，故可排除。膽管惡性腫瘤：1.膽石癥：由于結(jié)石所在部位不同而分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。由于結(jié)石的

33、存在，常合并不同程度的膽囊炎、膽管炎。多表現(xiàn)為右上腹隱痛、腹脹、噯氣和厭油等消化不良的癥狀，或右上腹、右季肋部持續(xù)隱痛，伴有胃腸道癥狀，右肩胛下區(qū)及右腰部牽扯痛。有時(shí)出現(xiàn)脂餐后上腹飽脹、壓迫感或隱痛?？砷g歇發(fā)作。該患者臨床表現(xiàn)及B超結(jié)果不排除膽石癥的診斷。2.藥物性肝損害：該患者長(zhǎng)期存在頸椎病病史，口服解熱止痛抗炎藥較長(zhǎng)時(shí)間，部分藥物對(duì)肝臟可能有損害作用。由于該患者所服藥物較多、較雜，具體藥物不清楚。需要停服所有藥物并予相應(yīng)治療后才能確診。3.急性肝炎：患者全身黃染、發(fā)癢，余無(wú)特殊癥狀。皮膚顏色較深為黃綠色，鞏膜重度黃染。化驗(yàn)肝功受損，B超檢查提示慢性肝損害。支持肝炎診斷，但該患者乙肝五項(xiàng)陰性

34、，不支持。需要進(jìn)一步檢查其它各型肝炎以進(jìn)一步排除。膽囊息肉：1.慢性膽囊炎：多有反復(fù)的急性膽囊炎發(fā)作史，腹痛是其主要癥狀，常在進(jìn)油膩食物之后，多位于右上腹，疼痛可放射至右肩或右腰背部，部分病人可有膽絞痛。隨著腹痛的持續(xù)加重，常有畏寒、發(fā)熱，若發(fā)展至急性化膿性膽囊炎或合并有膽道感染時(shí)，則可出現(xiàn)寒顫、高熱，甚至嚴(yán)重全身感染的癥狀，此情況在老年病人更為突出。查體上：大多數(shù)病人在右上腹有壓痛，急性期莫菲氏征為陽(yáng)性，在反復(fù)發(fā)作頻繁、病史長(zhǎng)的病人，右上腹部可觸及一邊界不清楚的炎性腫塊。部分病人可出現(xiàn)黃疸。腹部B超可明確診斷。本患者的病史、體檢及B超所見(jiàn)與此病相似，故可初步診斷此病。但膽囊內(nèi)占位性質(zhì)表現(xiàn)為中

35、等回聲團(tuán)塊,大小 cm,因此首先考慮膽囊息肉可能。但是膽囊腫瘤目前不能排除，因?yàn)槟懩覂?nèi)的占位沒(méi)有明確的結(jié)石征象，較大的膽囊息肉不易與膽囊腫瘤鑒別，靠病理結(jié)果。2.慢性胰腺炎：又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，是一種反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的胰腺?gòu)V泛纖維化病變，多發(fā)生于30-50歲之間。慢性胰腺炎是急性胰腺炎的后遺癥，因此，其主要發(fā)病的原因是膽道疾病和慢性酒精中毒。由于病理上的變化不一致，臨床表現(xiàn)也有輕有重。腹痛是最常見(jiàn)的癥狀之一，但與1.膽囊占位：膽囊息肉？2.慢性膽囊炎。不同，它位于上腹部劍突下或稍偏左，向背部放射，平時(shí)為隱痛，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，酷似急性胰腺炎，除了腹痛，還可出現(xiàn)糖尿、脂肪瀉、消瘦等癥狀。少數(shù)病人

36、出現(xiàn)黃疸。腹部B超可有局部增大，胰腺輪廓常不清晰等表現(xiàn)，與患者臨床表現(xiàn)不符，該診斷可能性較小。3、慢性胃炎：慢性胃炎病程遷延，也可出現(xiàn)上腹痛，但為無(wú)規(guī)律性隱痛，多位于中上腹或左上腹，常伴有噯氣、返酸、嘔吐等。上消化道鋇餐及胃鏡可明確診斷。本患者的腹痛特征及輔助檢查與此病不符，可予排除。創(chuàng)傷心脾破裂：1肝破裂：有外傷史，受傷部位在右上腹或右季肋部，肝外傷破裂后臨床以內(nèi)出血征象為主，因膽汁外溢，腹膜刺激征較脾破裂明顯，血液由于通過(guò)膽道進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便及嘔血，查體腹部壓痛反跳痛，以右上腹為著，診斷性腹腔穿刺抽出不疑固的血液，且可能含有膽汁，X線提示右膈抬高，B超提示腹腔游離液及肝臟實(shí)質(zhì)回聲異常

37、。2胰腺損傷：有腹部外傷史，受傷部位多在上腹部，可早期出現(xiàn)腹膜刺激征腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺回聲不均和胰腺周圍積血積液，CT檢查亦可提示胰腺輪廓是否完整，胰周有無(wú)積血積液，可幫助明確診斷。3十二指腸損傷：損傷如發(fā)生在腹膜內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無(wú)明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散而引起嚴(yán)重的腹膜后感染；此進(jìn)可逐漸出現(xiàn)持續(xù)而進(jìn)行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睪丸放射），但并無(wú)腹膜刺激征。有時(shí)可有血笥嘔吐物出現(xiàn)。早期X線平片見(jiàn)右腎和腰大肌輪廓模糊。有時(shí)可見(jiàn)腹膜后有氣泡；積

38、氣我時(shí)，腎臟輪廓可清晰顯示?？诜苄栽煊皠┛梢?jiàn)其外溢。直腸內(nèi)指檢時(shí)有時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體已達(dá)盆腔腹膜后組織。4小腸破裂：有腹部外傷史，小腸破裂后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)病人可有氣腹。5結(jié)腸破裂結(jié)腸損傷發(fā)生率較小腸為低，但因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。6直腸損傷直腸上移在盆底腹膜反折之上，下端則在反折之下。它們損傷后的表現(xiàn)是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂是基本相同的。如發(fā)生在反折之下，則將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指撿可發(fā)現(xiàn)

39、直腸內(nèi)出血，有時(shí)還可捫到直腸破裂口。7腹膜后血腫突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背疼和腸麻痹，伴尿道損傷者可有血尿，部分傷者可有腰肋部瘀斑，血腫進(jìn)入盆腔者可有里急后重感，并可借直腸指診骶前區(qū)有伴有波動(dòng)感的隆起。B超或CT檢查可幫助診斷。如后腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi)，經(jīng)腹腔穿刺或灌洗具有一定診斷價(jià)值。前列腺增生：1、前列腺癌：因前列腺體積增大可出現(xiàn)以增生相似的癥狀，但直腸指診前列腺可有質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，B超檢查見(jiàn)內(nèi)部反射不均勻，晚期病人前列腺包膜反射不完整，腫瘤與周圍組織界線不清。血psa增高，游離psa百分比降低。前列腺穿刺活檢可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。2、神經(jīng)源性膀胱：可引起排尿困難、尿潴留或尿路感染等癥狀。

40、但病人常有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史與體征，如下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙、便秘、大便失禁、會(huì)陰部感覺(jué)減退或消失。直腸指診前列腺不增大。3、膀胱頸攣縮：是膀胱頸肌肉纖維組織增生所致的尿路梗阻，有排尿困難、尿流變細(xì)等表現(xiàn)。但直腸指診前列腺不增大，膀胱鏡可見(jiàn)膀胱頸后唇硬化、抬高，尿道口變形，前列腺尿道長(zhǎng)度無(wú)明顯增加。4、尿道狹窄：有排尿困難、尿線變細(xì)或尿潴留等癥狀。但多有尿道損傷、尿道感染的病史，直腸指檢前列腺不增大。尿道探子檢查，狹窄處探子受阻。膀胱尿道造影及尿道鏡能明確狹窄部位。5、膀胱癌：位于膀胱頸部、三角區(qū)附近的帶蒂腫瘤因阻塞尿道內(nèi)口可引起排尿困難、尿潴留等癥狀。但患者一般有無(wú)痛血尿，尿脫落細(xì)胞檢查可

41、發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。IVU可見(jiàn)膀胱區(qū)充盈缺損，膀胱鏡檢查可直接明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目、并可同時(shí)取活組織檢查。慢性膀胱言：1.膀胱結(jié)核：也可表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。但患者常有結(jié)核病史，有低熱、乏力等慢性消耗性表現(xiàn)，有時(shí)可以出現(xiàn)米湯樣尿。尿中可以查到抗酸桿菌，培養(yǎng)有結(jié)核桿菌。2.尿道綜合征：也表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。但是尿道綜合癥患者常伴有下腹部不適，尿常無(wú)白細(xì)胞，尿培養(yǎng)陰性，膀胱鏡檢查可見(jiàn)膀胱黏膜光滑，三角區(qū)呈蒼白改變。3.腺性膀胱炎：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，但B超檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱壁增厚或者膀胱內(nèi)占位性病變，膀胱鏡可見(jiàn)乳頭狀物，活檢可明確診斷。4.間質(zhì)性膀胱

42、炎：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。尿常規(guī)多數(shù)正常，有時(shí)有少量膿細(xì)胞，尿培養(yǎng)常無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。膀胱鏡中可見(jiàn)膀胱黏膜有淺表性潰瘍，膀胱組織活檢可以確診。5.慢性腎盂腎炎：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。在靜止期難以和膀胱炎鑒別，但多有急性發(fā)作病史，IVU可有表現(xiàn)，臨床還可采用3天抗菌治療法鑒別。腎囊腫：1.腎積水：嚴(yán)重腎積水可有腰部酸痛，并可在腰腹部觸及囊性腫塊。但I(xiàn)VU及逆行腎盂造影顯示腎盂腎盞擴(kuò)大，B超、CT檢查示腎中心部液性暗區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄，腎圖呈梗阻曲線。2.腎盞憩室：b超檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟囊性腫塊。排泄性尿路造影可見(jiàn)憩室內(nèi)有造影劑，但如不能顯示憩室與腎盂或腎盞相同的通道，

43、可行逆行造影使通道顯影。憩室內(nèi)偶可有結(jié)石陰影。3.多房性腎囊腫：主要表現(xiàn)有腹部不適、腹部腫塊，偶見(jiàn)血尿。b超和ct見(jiàn)實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性腫塊。但囊腫內(nèi)部被分隔成多個(gè)液性暗區(qū)。4.腎癌囊性變：B超、IVU和CT檢查均可見(jiàn)類似腎囊腫的改變。但囊壁較厚，內(nèi)壁不規(guī)則，呈乳頭狀突入囊腔。腎動(dòng)脈造影可見(jiàn)囊腫周圍腎實(shí)質(zhì)有密集的增生血管。術(shù)中冷凍切片可幫助診斷。5.腎膿腫：一般有急性感染的全身表現(xiàn)，如高熱、寒戰(zhàn)等，一側(cè)腎區(qū)劇痛，肌肉緊張，肋脊角有明顯叩擊痛。血白細(xì)胞增多，尿中有白細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。IVU示腎盂腎盞受壓或充盈缺損。B超示腎區(qū)液性暗區(qū)以及可導(dǎo)致腎積濃的原發(fā)病變。穿刺可抽出膿液。血栓性外痣：1肛裂：便鮮血，

44、肛門疼痛劇烈，呈周期性，多伴便秘。檢查可見(jiàn)肛管裂口。2肛周膿腫：肛周有紅、腫、熱、痛癥狀，查體可見(jiàn)局部皮膚紅腫，可觸及腫塊，質(zhì)韌，皮溫高，壓痛明顯，有波動(dòng)感。3肛瘺：常有肛周膿腫自潰或切開(kāi)病史，肛門流膿、疼痛，查體肛周可見(jiàn)外口或硬結(jié)，指診可觸及管道及內(nèi)口。4直腸癌：粘液血便，有特殊臭味，有便頻或便秘，肛門下墜、或有疼痛，低位可于指診時(shí)觸及菜花狀腫物，不活動(dòng)，質(zhì)硬，表面脆，觸之易出血。病理檢查可確診。泌尿性結(jié)石：1 急性膽囊炎 右側(cè)輸尿管結(jié)石引起輸尿管絞痛發(fā)作時(shí)需與急性膽囊炎鑒別。急性膽囊炎表現(xiàn)為急性右上腹疼痛，可有右上腹壓痛，反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩擊痛，墨菲癥陽(yáng)性，可有發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高而

45、尿常規(guī)檢查無(wú)異常。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊增大積液。2 急性闌尾炎 急性闌尾炎以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為特點(diǎn)，可伴發(fā)熱，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛及肌緊張，血常規(guī)白細(xì)胞升高而尿常規(guī)無(wú)異?；騼H有少量白細(xì)胞。X線和B超檢查有助于鑒別診斷。3 盆腔靜脈石 靜脈石在X線平片上一般呈圓形，邊緣光滑，密度高，靠近盆壁，位置固定。IVU或輸尿管逆行造影片上可見(jiàn)結(jié)石在輸尿管外。逆行插管后仍不能鑒別時(shí)可行雙曝光攝片。4 輸尿管腫瘤 可引起輸尿管梗阻和腎積水，需與輸尿管結(jié)石（尤其陰性結(jié)石）相鑒別。輸尿管腫瘤一般無(wú)絞痛，以無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)槠涮攸c(diǎn)，晚期腹部可能觸及腫塊。尿脫落細(xì)胞檢查可找到腫瘤細(xì)胞。排泄性或逆行性輸尿管造影顯示輸

46、尿管內(nèi)充盈缺損，CT和輸尿管鏡檢查可明確腫瘤亦或結(jié)石。CT三維重建圖像對(duì)確診有幫助。5 宮外孕 發(fā)生在育齡期婦女，可表現(xiàn)為突發(fā)下腹部疼痛。應(yīng)有閉經(jīng)史，腹膜刺激征明顯，常伴休克。婦科檢查陰道內(nèi)常有少量出血，子宮有飄浮感，后穹隆飽滿，穿刺可抽出血性液體，從而明確診斷。6 卵巢破裂 多發(fā)生于生育期婦女，多在月經(jīng)前突然發(fā)生下腹部疼痛，可有休克癥狀。體檢時(shí)下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。婦科檢查穹隆部有觸痛，后穹隆飽滿。X線和B超檢查可幫助鑒別診斷。腎結(jié)核：1、慢性腎盂腎炎：也表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，伴血尿和腰痛。但癥狀多呈間歇性反復(fù)發(fā)作，無(wú)持續(xù)性低熱。尿的普通細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。血沉一般正

47、常，OT試驗(yàn)陰性。尿中無(wú)抗酸桿菌。2、急性膀胱炎：也表現(xiàn)為明顯的尿頻、尿既、尿痛等膀胱刺激癥狀。但常伴有下腹部及會(huì)陰部墜脹不適感，且無(wú)發(fā)熱等全身癥狀。經(jīng)抗生素治療6天通常癥狀可以消失。3、急性腎盂腎炎：也表現(xiàn)為明顯的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，伴有發(fā)熱、腰痛。但無(wú)銷售、貧血等慢性消耗癥狀。尿的普通細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。OT試驗(yàn)陰性。尿中無(wú)抗酸桿菌。4、腎結(jié)石伴積水：腎結(jié)石繼發(fā)感染時(shí)可表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛：伴有發(fā)熱、腰痛。但無(wú)持續(xù)性低熱，有時(shí)可發(fā)生劇烈的腎絞痛。KUB平片可發(fā)現(xiàn)不透光影。血沉一般正常，OT試驗(yàn)陰性。尿中無(wú)抗酸桿菌。5、腎腫瘤：也可表現(xiàn)為腰痛、血尿及腰腹部腫塊。但尿頻、尿既、

48、尿痛等膀胱刺激癥狀不明顯。尿中無(wú)白細(xì)胞。B超檢查、X線檢查及CT檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟有占位性病變。6、急性前列腺炎：也表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，伴有發(fā)熱。但常發(fā)病急促，有排尿困難或排尿淋漓，且直腸指檢時(shí)前列腺有明顯壓痛。尿和前列腺液中有大量白細(xì)胞，用抗生素治療后癥狀常迅速減輕。7、腎積膿：慢性病程型腎積膿也可表現(xiàn)為反復(fù)腰痛，常伴盜漢、貧血和消瘦。尿液中有大量膿細(xì)胞，且普通細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，尿中無(wú)抗酸桿菌。CT腎掃描則可顯示腎實(shí)質(zhì)中有邊緣模糊的混合密度腫塊。腎盂腎炎：1.急性膀胱炎 急性膀胱炎表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等典型的膀胱刺激癥狀，有膿尿，可有血尿。但很少有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。疼痛以恥骨上墜痛及壓痛

49、為主，且無(wú)腰痛和腎區(qū)叩擊痛。檢查多無(wú)蛋白尿和管型尿。2.急性前列腺炎和前列腺膿腫 急性前列腺炎常會(huì)有尿路刺激癥狀，還可有排尿不暢、會(huì)陰不適等癥狀，大便時(shí)會(huì)加劇直腸、會(huì)陰疼痛。嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。前列腺膿腫時(shí)可有波動(dòng)感，且有明顯壓痛。但無(wú)腰痛和腎區(qū)進(jìn)叩痛。B超可發(fā)現(xiàn)前列腺充血或有液性暗區(qū)。3.腎積膿 主要有膿尿，急性感染時(shí)有明顯腰痛和腎區(qū)叩擊痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。膿腎在腹部檢查時(shí)多可捫及重大的腎臟，而且腎區(qū)叩擊痛特別明顯。腎B超可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)有積液，IVU患側(cè)腎不顯影。4.腎周圍炎和腎周圍膿腫 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，伴明顯腰痛和腎區(qū)叩擊痛。但通常無(wú)尿頻、尿急、尿痛，尿中無(wú)

50、膿細(xì)胞。KUB可發(fā)現(xiàn)腰大肌陰影消失，B超可發(fā)現(xiàn)腎周液性暗區(qū)。5.急性膽囊炎和急性闌尾炎 主要表現(xiàn)為腹痛、付賬，可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。急性膽囊炎病人體檢時(shí)墨菲癥陽(yáng)性，急性闌尾炎病人體檢時(shí)麥?zhǔn)宵c(diǎn)有固定壓痛或反跳痛。而且它均無(wú)尿路刺激癥狀，尿液檢查常無(wú)膿細(xì)胞，b超可發(fā)現(xiàn)膽囊增大或有結(jié)石。6.急性盆腔炎 主要表現(xiàn)為下腹疼痛，可伴有發(fā)熱。但同時(shí)急性盆腔炎常伴有白帶增多，下腹兩側(cè)有肌緊張。陰道檢查有明顯灼熱感，子宮有舉痛，b超檢查也有助于與急性腎盂腎炎鑒別。支氣管哮喘：1.心源性哮喘：常見(jiàn)于左心衰竭，多有高血壓,冠心病，風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕羅音和嘯鳴

51、音，左心界擴(kuò)大，心率增快。X線檢查可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征，可鑒別。2.喘息型慢性支氣管炎：多見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕羅音。氣胸：1.支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫：兩者均有不同程度的氣促及呼吸困難，但支氣管哮喘常有反復(fù)哮喘發(fā)作史，阻塞性肺氣腫的呼吸困難多呈長(zhǎng)期緩慢進(jìn)行性加重。X線檢查有助于鑒別。2.急性心肌梗阻患者也有突然胸痛、胸悶、甚至呼吸困難等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、冠心病史。體征、心電X線檢查、血清酶檢查有助于診斷。3.肺大皰：位于肺周邊的肺大皰，尤其是巨型肺大皰，易被誤認(rèn)為氣胸。肺大庖通常起病緩慢，呼吸困難并不嚴(yán)重，而氣胸癥狀多突然發(fā)生。

52、氣胸呈胸外側(cè)透光帶，其中無(wú)肺紋理可見(jiàn)。肺大皰圓形透光區(qū)，邊緣看不到氣胸線，抽氣后大皰容積無(wú)明顯改變。膀胱惡性腫瘤：1.膀胱結(jié)石 通過(guò)膀胱區(qū)X線平片，有無(wú)不透光陰影，可以做出初步鑒定。陰性結(jié)石造影時(shí)亦可以表現(xiàn)為充盈缺損，而膀胱癌合并結(jié)石并不少見(jiàn)。膀胱鏡檢查是主要手段。在膀胱鏡下除看到結(jié)石外，還可以看到乳頭狀或絨毛狀新生物。2.輸尿管囊腫 血尿較少見(jiàn)，合并感染時(shí)亦可以有血尿，但不如膀胱癌時(shí)那么嚴(yán)重。膀胱造影在膀胱三角區(qū)有負(fù)影，負(fù)影呈蛇頭樣，位于三角區(qū)，表面光滑。B超檢查為囊性腫物，隨尿液的排出，具有舒縮的變化。膀胱鏡檢查，見(jiàn)輸尿管口水泡狀隆起，由膀胱粘膜覆蓋，血管清晰，有和排尿相一致的蠕動(dòng)。3.膀

53、胱結(jié)核 膀胱結(jié)核一般有腎或肺結(jié)核病史，有低熱、盜汗、食欲減退等全身癥狀。有米湯樣膿尿。尿液檢查，有大量膿細(xì)胞，尿結(jié)核培養(yǎng)60%陽(yáng)性。尿液脫落檢查無(wú)腫瘤細(xì)胞。膀胱造影和B超檢查時(shí)，膀胱無(wú)占位性病變。膀胱鏡檢查，膀胱內(nèi)有炎癥改變和結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍，無(wú)新生物。4.前列腺增生癥 可以有肉眼血尿，突入膀胱的中葉增生與膀胱腫瘤需鑒別。前列腺增生以排尿困難為特點(diǎn)，病史比較長(zhǎng)，幾年甚至幾十年，排尿困難有逐漸加重的發(fā)展過(guò)程。直腸指診觸及前列腺增大，中間溝消失。膀胱造影在膀胱頸部顯示壓跡，有向膀胱內(nèi)突入的負(fù)影，表面光滑，呈弧形。膀胱鏡檢查，除見(jiàn)前列腺增生外，膀胱內(nèi)無(wú)新生物，對(duì)可疑病例行組織活檢，有助于診斷。5.腎輸

54、尿管腫瘤 其血尿特點(diǎn)為間歇性無(wú)痛全程肉眼血尿，與膀胱癌類似，可以單獨(dú)發(fā)作或與膀胱癌同時(shí)存在，必須予以區(qū)別。膀胱癌的血尿可以伴有膀胱刺激癥狀或在開(kāi)始或者終末時(shí)加重，血尿顏色多為鮮紅色，血塊多為團(tuán)塊狀。腎輸尿管腫瘤無(wú)膀胱刺激癥狀，血尿多為暗紅色，有時(shí)可以伴有條索狀血塊，腎實(shí)質(zhì)腫瘤常伴有腰背部疼痛及腫塊，一般經(jīng)過(guò)B超、IVU、CT及MRI等檢查不難鑒別。6.腺性膀胱炎 為膀胱癌前病變，臨床表現(xiàn)有時(shí)候與膀胱癌類似，需行膀胱鏡檢查及活組織檢查以鑒別。動(dòng)脈栓塞：1.動(dòng)脈硬化繼發(fā)急性血栓形成：動(dòng)脈硬化繼發(fā)血栓形成，可以引起肢體的急性缺血，但患者發(fā)病前多有間歇性跛行的慢性下肢缺血病史，動(dòng)脈造影，彩超檢查可鑒別

55、。2.血栓閉塞性脈管炎：也可引起下肢涼、麻、痛癥狀，但患者發(fā)病年齡較輕，無(wú)明確的栓子來(lái)源，多有下肢涼、麻、痛進(jìn)行性加重病史。可行動(dòng)脈造影，MRA鑒別。3.多發(fā)性大動(dòng)脈炎：累計(jì)下肢動(dòng)脈時(shí)，可產(chǎn)生下肢缺血癥狀，但患者多為慢性起病，發(fā)病年齡較輕，伴有免疫學(xué)指標(biāo)的異常。故可排除。大隱靜脈曲張：1.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：因下肢深靜脈血液返流，造成淺靜脈代償一部分深靜脈功能而擴(kuò)張，甚至曲張。下肢腫脹癥狀相對(duì)單純淺靜脈曲張重。下肢靜脈多普勒，靜脈造影提示深靜脈血液返流可鑒別。2.下肢深靜脈血栓形成后綜合征：系下肢深靜脈血栓阻塞，回流不暢，早期淺靜脈曲張是代償癥狀。下肢靜脈彩超，靜脈造影提示深靜脈血栓

56、阻塞可鑒別。3.動(dòng)靜脈瘺：因下肢動(dòng)脈與靜脈之間存在異常交通支，使壓力高的動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈中，也可致靜脈曲張。查體可在瘺口部位皮膚捫及振顫及聞及連續(xù)性血管雜音，靜脈壓力高，抬高患肢不易排空曲張靜脈。動(dòng)、靜脈彩超，造影等檢查可鑒別。4.K-T綜合征：本病為先天性血管畸形所致，靜脈曲張較廣泛，患肢較健側(cè)增粗、增長(zhǎng)，皮膚可有大片葡萄酒色斑，出生即有。動(dòng)、靜脈彩超，造影可鑒別。下肢深靜脈血栓形成：1.下肢淋巴水腫：也可表現(xiàn)為下肢腫脹。病史中可有損傷淋巴管導(dǎo)致淋巴回流受阻的因素存在。靜脈彩超可見(jiàn)下肢靜脈通暢。2.下肢局部血腫：下肢外傷后，局部形成血腫，也可表現(xiàn)為下肢腫脹?；颊叽蠖嘤型鈧?，腫脹也多較局限

57、。彩超有助于鑒別。3.全身疾病導(dǎo)致的肢體腫脹：全身疾病如心功能不全，腎功能不全等可以起下肢腫脹，但除了有相應(yīng)臟器功能不全病史外，肢體腫脹以雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)，集中在肢體遠(yuǎn)端為特點(diǎn)，彩超檢查可鑒別。肢體閉塞性動(dòng)脈硬化：1. 血栓閉塞性脈管炎：也可引起下肢缺血癥狀，但發(fā)病年齡多較動(dòng)脈硬化患者年輕，病變累及下肢中小動(dòng)脈。入院后可行動(dòng)脈造影等檢查以鑒別。2急性動(dòng)脈栓塞：患者下肢涼、麻、痛，有急性動(dòng)脈栓塞的可能，但急性動(dòng)脈栓塞患者多為急性起病，沒(méi)有明確的間歇性跛行病史，在短時(shí)間內(nèi)肢體缺血加重，故此患者尚需進(jìn)一步明確栓子來(lái)源。3多發(fā)性大動(dòng)脈炎：當(dāng)病變累及下肢時(shí)，可引起下肢缺血的癥狀。但此病發(fā)病年齡較輕，可有免疫

58、學(xué)檢查異常，入院后可行相應(yīng)檢查以明確。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：1 肺動(dòng)脈瓣狹窄伴心房水平右向左分流：較少出現(xiàn)蹲踞現(xiàn)象，頸部可以出現(xiàn)巨大a波。胸骨左緣第二肋間可以聽(tīng)到粗糙噴射性收縮期雜音。心電圖示右室肥厚，伴老損的ST-T壓低現(xiàn)象。2 冠心?。夯颊呒韧鶡o(wú)高血壓等病，但為中年男性，有胸悶等癥狀故目前不除外冠心病可能。需進(jìn)一步鑒別。肺栓塞：1.急性心肌梗塞：常有呼吸困難，胸痛，發(fā)病急，應(yīng)當(dāng)鑒別，肺栓塞有咯血，而心肌梗塞則無(wú)。胸片肺栓塞可有浸潤(rùn)陰影、胸水而心梗則無(wú)，心電圖，心肌酶等改變二者不同，能據(jù)以作出判別。2.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈廇：可有急性胸痛、血壓降低、胸痛劇烈多有高血壓，可有主動(dòng)脈關(guān)閉不全表現(xiàn)，有一側(cè)脈搏減弱或消失，可有神經(jīng)癥狀及壓迫腹腔動(dòng)脈而有惡心、嘔吐腹脹等癥狀，心電圖呈左室肥大而非右室負(fù)荷增重，胸片可示主動(dòng)脈弓或上縱隔增寬等表現(xiàn)，可行主動(dòng)脈造影、磁共振等檢查