痛風(fēng)入院記錄范文病程記錄中的會診記錄寫

1、痛風(fēng)入院記錄范文病程記錄中的會診記錄寫 你要寫兩份 1，專用的一份會診記錄 2，病程記錄中一般帶過下主要寫會診結(jié)果，然后修改治療方案及修改醫(yī)囑 PS。上級醫(yī)生查看的話，你要在病程記錄中重點(diǎn)突出你的上級醫(yī)生的發(fā)言。 3，會診記錄模板百度很多 4， 當(dāng)天的病程記錄你要寫至少三次 1） 8：00 XX主任 副主任 主治醫(yī)生查房 。請X科。會診 2) 會診記錄 3)日常病程記錄 (會診后就寫為什么會診及結(jié)果) 4）日常病程記錄 改過醫(yī)囑執(zhí)行后 患者情況 一般晚上寫 需要手續(xù)如下： 以安徽省樅陽縣為例，根據(jù)樅合管xx2號等文件，辦理慢性病卡需提供患者的住院病歷完整復(fù)印件，以及其 _復(fù)印件，到戶口所在地的

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦申請辦理； 按照安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法，經(jīng)縣合醫(yī)局組織專家組鑒定確認(rèn)后，如果符合相關(guān)慢性病病種，將給予發(fā)放慢性病卡（每季度進(jìn)行一次慢性病評審）。 為保障特殊慢性病參保職工的合法權(quán)益，自xx年10月1日起，人社部門對哈爾濱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病賬戶支付方式進(jìn)行調(diào)整。慢性病賬戶由原來的可滾動(dòng)、可累計(jì)、可結(jié)轉(zhuǎn)調(diào)整為不滾動(dòng)、不累計(jì)、不結(jié)轉(zhuǎn)，按季度結(jié)清。 10月1日之前慢性病賬戶中仍有余額的，可按原方式繼續(xù)使用。使用順序：優(yōu)先使用當(dāng)季度慢病賬戶限額，用完后再使用陳舊慢病賬戶余額。 已辦理長期異地安置并享受特殊慢性病門診治療待遇的人員，在異地醫(yī)院門診或

3、藥店發(fā)生同病種醫(yī)藥費(fèi)用的，可持購藥收據(jù)、明細(xì)、社會保障卡、 _、哈爾濱銀行賬戶，在應(yīng)復(fù)檢年份的第三季度到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。 已辦理短期異地就醫(yī)手續(xù)且享受特殊慢性病門診治療待遇的參?；颊?，在異地醫(yī)院門診或藥店發(fā)生同病種醫(yī)藥費(fèi)用的，可持購藥收據(jù)、明細(xì)、社會保障卡、 _、哈爾濱銀行賬戶，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。 參考： 參考： 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記

4、錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 簡單的說就是先簡明地介紹下病史以及輔助檢查結(jié)果，然后介紹下治療情況。再記錄上級醫(yī)師給出的診療意見等。 1周內(nèi)可以直接停藥， 萬幸你們發(fā)現(xiàn)了 ，腦干出血非常危險(xiǎn)。即使1-2ml也有可能致命 腦干（brainstem）是腦的一部分，位于大腦的下面，腦干的延髓部分下連脊髓。呈不規(guī)則的柱狀形。腦干由延髓、腦橋、中腦三部分組成。 上面連有第312對腦神經(jīng)。腦干內(nèi)的白質(zhì)由上、下行的傳導(dǎo)

5、束，以及腦干各部所發(fā)出的神經(jīng)纖維所構(gòu)成。是大腦、小腦與脊髓相互聯(lián)系的重要通路。腦干內(nèi)的灰質(zhì)分散成大小不等的灰質(zhì)塊，叫“神經(jīng)核”。神經(jīng)核與接受外圍的傳入沖動(dòng)和傳出沖動(dòng)支配器官的活動(dòng)，以及上行下行傳導(dǎo)束的傳導(dǎo)有關(guān)。此外，在延髓和腦橋里有調(diào)節(jié)心血管運(yùn)動(dòng)、呼吸、吞咽、嘔吐等重要生理活動(dòng)的反射中樞。若這些中樞受損傷，將引起心搏、血壓的嚴(yán)重障礙，甚至危及生命。 目的 提高腦干出血的救治成功率。方法 積極實(shí)施氣管切開術(shù)、亞低溫療法以降低腦細(xì)胞代謝、晶體與膠體脫水劑聯(lián)用并兼顧腎臟保護(hù)、抗氧化腦護(hù)劑的早期大量應(yīng)用、較早投用活血化瘀藥物，多學(xué)科協(xié)作及完善的護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 18例病人中12例好轉(zhuǎn)出院；2例閉鎖

6、狀態(tài)；2例經(jīng)積極救治病情穩(wěn)定，因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)放棄治療出院；2例死亡，救治成功率77.8%(含放棄治療者)。結(jié)論 腦干出血綜合救治的成功率高，收效顯著，值得向同仁推薦。 關(guān)鍵詞：腦干;腦出血 ；氣管切開術(shù)；低溫；綜合救治 ：R743.34 腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。我們近期成功地救治了18例腦干出血病例。茲作如下介紹，以饗同仁。 資料與方法 臨床資料：自xx.1至xx.7我科共收治腦出血148例，其中腦干出血18例，占腦出血12.62。其中男性10例，女性8例，年齡40-65歲，平均52.4歲。起病形式：均為動(dòng)態(tài)發(fā)病。既往有高血壓史16例，心肌梗塞1例,糖尿病2例，既往均無腦出血

7、、腦梗塞史。18例病人中入院距發(fā)病時(shí)間最短為1小時(shí)，最長為4小時(shí)。入院時(shí)神志模糊或煩燥不寧8例，淺昏迷2例，中度昏迷2例，重度昏迷例6例，血壓190220110129mmHg ；平均血壓19721/1187mmHg。所有病例均經(jīng)CT檢查明確診斷，出血量在1ml10ml之間。其中單純橋腦出血6 例，累及中腦8 例，延髓4例。破入環(huán)池或第4腦室6 例。 救治方法： 入住CCU當(dāng)即吸氧、心電監(jiān)護(hù)，取15去枕臥位、頭部低溫保護(hù)、保留導(dǎo)尿、打開靜脈通道(留置針)；即脫水降壓、腦保護(hù)劑應(yīng)用;凡伴有鼾聲大作呼吸不暢者，均行氣管切開術(shù)；無高凝傾向者入院3-4天適量使用1種止血?jiǎng)?6-氨基已酸或止血芳酸);48

8、小時(shí)后下鼻飼管以保障熱量的供給和藥物的服用；燥動(dòng)或出現(xiàn)高熱者均采用亞冬眠療法;適時(shí)應(yīng)用中藥活血化瘀；預(yù)防感染、加強(qiáng)護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練等。 治療結(jié)果 14例行氣管切開術(shù)，12例曾使用呼吸機(jī)輔助呼吸。住院天數(shù)最長50天,最短不足1 天,平均20.4天；12例好轉(zhuǎn)出院（存有不同程度后遺癥：復(fù)視、周圍性面癱、一側(cè)肢體輕癱等）2例閉鎖狀態(tài)；2例經(jīng)積極救治情穩(wěn)定，因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)不足一周放棄治療出院；2例入院后12小時(shí)內(nèi)死亡（均拒行氣管切開術(shù)），出血量均大于5ml，救治成功率77.8%(含雖救治成功但最終自行放棄治療者)。 典型病例：張某，男，55歲。發(fā)病前有過勞、飲酒，凌晨5：30下床時(shí)突感頭暈右肢無力，喚120

9、接診，途中有嘔吐、小便失禁。即行腦CT示：“腦干二個(gè)層面片狀高密度影，伴局部水腫至第四腦室及環(huán)池受壓”。6：30抬送CCU。既往高血壓病史4年，否認(rèn)有糖尿病及心梗、心絞痛史。入院體檢：T 37.2，P 120次/分，BP 192/120 mmHg，醒覺狀態(tài)，燥動(dòng)不寧，鼾聲如眠。雙瞳孔如針尖狀，左眼裂小于對側(cè)，左鼻唇溝略淺，右肢少動(dòng)，右足輕外展，雙病理征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 9.4109/L,中性77%,淋巴23%;電解質(zhì)及腎功無異常;CCG：“陳舊性下壁心肌梗塞”。診斷：腦干出血。即予鎮(zhèn)靜、降顱壓（甘露醇加甘油果糖）、降壓等處理。2h后病人出現(xiàn)呼吸抑制，血氧飽和度（SpO2）由98%

10、降至82%，即行氣管切開術(shù)后上述癥狀改善，脈搏、血壓恢復(fù)正常。10h后病人體溫升至38.5即實(shí)施亞冬眠療法。實(shí)施機(jī)械呼吸至自主呼吸恢復(fù)，SpO2維持在98%以上，于72h后撤用呼吸機(jī),仍保留氣切插管。鼻飼,每日電解質(zhì)、腎功監(jiān)測，維持水及電解質(zhì)平衡。大劑量維生素C及腦甙肌肽等腦保護(hù)劑應(yīng)用。住院第6日投用香丹2支加入5%GS250ml靜點(diǎn)qd。第8天停用冬眠，病人意識恢復(fù)，第15天拔除氣管插管即可言語。多次復(fù)查CT，第20天CT示腦干血腫完全吸收，第25天病人遺有復(fù)視、左側(cè)周圍性面癱、右肢肌力5-出院。初期病人功能姿勢體位的擺放與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及后期肢體及語言功能的訓(xùn)練貫穿始終。 討論 本組治療成功率

11、較高的經(jīng)驗(yàn)主要在于：打消顧慮，積極實(shí)施氣管切開術(shù)；積極采取冬眠療法、頭部低溫保護(hù)以降低腦細(xì)胞代謝，不過早使用促醒劑，最大限度降低病人腦功能負(fù)荷；積極有序降顱壓治療：晶體脫水劑與膠體脫水劑（人血白蛋白）聯(lián)用；抗氧化等腦護(hù)劑的早期大量應(yīng)用；適時(shí)投用活血化瘀中成藥制劑；補(bǔ)給營養(yǎng)維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；重點(diǎn)護(hù)理；完善的腦血管病綜合救治體系建立與運(yùn)作（卒中單元理念的實(shí)施與多學(xué)科協(xié)作）。 腦干出血并延髓麻痹、鼾聲大作頭部搖擺震動(dòng)，不利腦部保護(hù)并勢必加重病情。以往因顧慮護(hù)理工作強(qiáng)度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素，對實(shí)施氣管切開持謹(jǐn)慎態(tài)度。將腦干出血伴鼾聲大作作為氣切手術(shù)指征是一大膽賞識；亞低溫療法，能降低組織的耗氧量及

12、代謝，提高對缺氧的耐受性，減輕腦水腫，保護(hù)血腦屏障1。早期應(yīng)用亞低溫治療，還可防止或減輕腦損傷后的反應(yīng)性高熱，延長脫水劑的作用時(shí)間。對繼續(xù)出血者還可使出血停止2；在危重急性期避免過早使用腦細(xì)胞興奮激活藥物，是對腦細(xì)胞的最好保護(hù)；降顱壓治療,尤其是對高齡患者，甘露醇用量要慎，最好輔以甘油果糖。人血白蛋白的應(yīng)用不僅是極好的增強(qiáng)免疫、營養(yǎng)支持藥物，同時(shí)也是提高體內(nèi)膠體滲透壓降低顱內(nèi)壓之良藥；應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)劑，包括鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸NMDA受體拮抗劑等，對腦干出血的救治是有益的；近年活血化瘀法治療腦出血急性期受到重視3。按中醫(yī)理論“離經(jīng)之血為之瘀”、“瘀血不去，新血不生”、“治風(fēng)

13、先治血，血行風(fēng)自滅”等理論，并結(jié)合臨床客觀“瘀血證”的依據(jù)和腦出血的自止性。早期使用活血化瘀藥對高血壓腦出血具有良好 的治療作用，安全有效4。抗生素及抗?jié)兯幬锏脑缙趹?yīng)用對預(yù)防感染和消化性潰瘍是必要的；補(bǔ)給營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡是不可忽視的重要環(huán)節(jié)；引入“卒中單元”理念，多學(xué)科協(xié)作，全面規(guī)范的整體護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練，是腦干出血救治成功的保障。 _ 1.黃如訓(xùn)，梁秀齡，劉焯霖主編.臨床神經(jīng)病學(xué)M.第一版:人民衛(wèi)生出版社.1996.172-173 2.秦得營，李向鋒 .亞低溫輔助治療腦出血J. 中原醫(yī)刊.xx,30(7)：24-25 3. 王偉 .近年活血化瘀法治療腦出血急性期研究概況J .現(xiàn)代中西

14、醫(yī)結(jié)合雜志.xx,11(7)：672-674 4.黃穎 .早期使用活血化瘀藥治療高血壓腦出血療效觀察J .中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志.2000,7(5)： 279-281 注:本文發(fā)表于中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志xx年1月第4卷第一期83-84頁 作者：陳健，系福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任 延髓尾端在枕骨大孔處與脊髓接續(xù)，中腦頭端與間腦相接。延髓和腦橋恰臥于顱底的斜坡上。 腦干的功能主要是維持個(gè)體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能，均與腦干的功能有關(guān)。 經(jīng)由脊髓傳至腦的神經(jīng)沖動(dòng)，呈交叉方式進(jìn)入：脊髓右邊的沖動(dòng)，先傳至腦干的左邊，然后再送入大腦；脊髓左邊者，先送入腦干的右邊，再傳到大腦。 這個(gè)如果是在沒有患痛風(fēng)之