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心理咨詢室來訪者登記表編號(hào)：姓名：性別：年齡：籍貫：民族：職業(yè)：職務(wù)：職稱：文化程度：婚姻狀況：有無子女：政治面貌：宗教信仰：有何特長：工作單位(或?qū)W校)： 家庭住址：咨詢既往：類似問題醫(yī)院治療史：聯(lián)系電話：微信或QQ：緊急聯(lián)系人及聯(lián)系方式： 日期： 年 月 日 雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)求助者責(zé)任1、求助者有責(zé)任，向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)資料。2、積極地與咨詢師一起探索解決問題的方法。3、完成雙方商定的作業(yè)。求助者權(quán)利1、求助者有權(quán)了解咨詢師受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格。2、有權(quán)了解咨詢的具體方案、過程和原理。3、有權(quán)選擇或更換合適的咨詢師。4、有權(quán)提出轉(zhuǎn)介和終止咨詢。5、求助者對(duì)咨詢方案的內(nèi)容有，知情權(quán)、協(xié)商權(quán)、選擇權(quán)。求助者義務(wù)1、遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。2、遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案。3、尊重咨詢師遵守時(shí)間。咨詢師責(zé)任1、遵守職業(yè)道德和法律法規(guī)。2、幫助求助者解決心理問題。3、嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外。咨詢師權(quán)利1、有權(quán)了解與求助者心理問題有關(guān)的個(gè)人資料。2、有權(quán)選擇合適的求助者。3、本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。咨詢師義務(wù)1、向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示執(zhí)業(yè)資格證。2、遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。3、遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案。4、尊重求助者，遵守預(yù)約時(shí)間，有特殊情況提前告知求助者。來訪者簽字： 咨詢

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