氧療的理論基礎(chǔ)與臨床.ppt

1、氧療的理論基礎(chǔ)與臨床,呼吸生理的幾個(gè)概念： 血氧分壓 PaO2 血氧容量 血氧含量 CaO2 血氧飽和度SaO2 氧輸送DO2：心臟每分鐘向外周輸送的氧量 DO2=COCaO210 CaO2=Hb1.34SaO20.003PaO2,影響因素分析： 一般情況下，Hb保持在100g/L或Hct30%以上即可，Hb過高將使血液粘度增加，組織灌注反而下降；SaO2提高有限；增加CO是提高DO2最有效的途徑；特殊情況下，PaO2的提高增加物理溶解氧可進(jìn)一步提高DO2。,氧氣在血液中的運(yùn)輸： 物理溶解占1.5%： 化學(xué)結(jié)合占98.5% 雖然血液中物理溶解的氧氣很少，但很重要，因?yàn)楸仨毾扔腥芙獠拍馨l(fā)生化學(xué)結(jié)

2、合；同樣，也只有先溶解逸出，氧氣才能在組織釋放。,缺氧與低氧血癥的區(qū)別： 缺氧：因組織供氧減少或氧耗增加或用氧障礙引起機(jī)體代謝、功能和形態(tài)變化的病理過程。 呼吸過程主要涉及：肺部攝氧血液攜氧循環(huán)運(yùn)氧組織用氧 缺氧分四種類型： 乏氧性缺氧 血液性缺氧 循環(huán)性缺氧 組織性缺氧,低氧血癥：是指動(dòng)脈血中氧含量降低，表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧分壓降低和氧飽和度降低。 正常人PaO2隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低， PaO2=（1000.3年齡）5mmHg。,呼吸運(yùn)動(dòng)的反射性調(diào)節(jié)： 化學(xué)感受器分類：外周/中樞 一般總結(jié)： 低O2只刺激外周化學(xué)感受器，對(duì)中樞化學(xué)感受器反而抑制； 血液中CO2的刺激作用是通過生成H+完成的；, C

3、O2升高刺激外周化學(xué)感受器產(chǎn)生急性驅(qū)動(dòng)，慢性、強(qiáng)的刺激作用來(lái)自中樞化學(xué)感受器，長(zhǎng)時(shí)間可產(chǎn)生CO2適應(yīng)； 血液中的H+刺激外周化學(xué)感受器，CSF中的H+刺激中樞化學(xué)感受器，中樞興奮作用強(qiáng)但出現(xiàn)較延遲。,氧療的目的： 1.糾正低氧血癥 2.降低呼吸功 3.減少心肌做功,氧療的分類： 控制/非控制 低濃度/中濃度/高濃度 低流量/高流量 氧療的裝置： 高流量系統(tǒng)/低流量系統(tǒng) 高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)并不等同于高濃度與低濃度吸氧。,高流量系統(tǒng)提供的氣流能夠滿足患者吸氣的需要，患者不需額外吸入空氣。 高流量系統(tǒng)實(shí)施氧療并不意味著吸入氣的氧濃度較高，高流量系統(tǒng)可提供氧濃度較高的氣體，也可提供氧濃度較低的氣體

4、。 多數(shù)高流量系統(tǒng)采用帶有Venturi裝置的面罩， 高流量系統(tǒng)提供的氣體流速超過患者吸氣時(shí)的峰值流速，提供的氣體量是患者通氣量的4倍以上。,高流量系統(tǒng)的主要優(yōu)點(diǎn)為： 1.能夠提供較準(zhǔn)確的不同氧濃度的氣體，而且氧濃度不受患者呼吸模式的影響； 2.氣流完全由系統(tǒng)提供，可根據(jù)患者的需要調(diào)整氣體的溫度和濕度。,低流量系統(tǒng)提供的氣流不能完全滿足患者吸氣的需要，需要額外吸入部分空氣?？商峁┑臍怏w氧濃度21%-90%。 常用的低流量系統(tǒng)包括鼻塞，鼻導(dǎo)管，普通面罩，帶有儲(chǔ)氧氣囊的面罩。,吸入氣的氧濃度由以下因素決定： 儲(chǔ)氣囊的大?。?氧流量； 患者的呼吸模式(潮氣量、呼吸頻率及吸氣時(shí)間等)。,低流量系統(tǒng)的優(yōu)

5、點(diǎn)： 患者較為舒適，易于耐受； 實(shí)施較為方便。 低流量系統(tǒng)的缺點(diǎn)： 需額外吸入空氣，使患者吸入的氧濃度不穩(wěn)定； 患者吸入的氧濃度受呼吸模式的影響較大。,下面講鼻塞或鼻導(dǎo)管吸氧：,采用鼻塞或鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，一般認(rèn)為吸入氧濃度(FiO2)與吸入氧流量(Flow)間大致有如下關(guān)系： FiO2 =21 + 4吸入氧流量(L/分) 實(shí)際上，F(xiàn)iO2還受潮氣量和呼吸頻率等影響張口呼吸、說話、咳嗽、進(jìn)食時(shí)，即使氧流量不變，F(xiàn)iO2也會(huì)降低。,舉例：某患者潮氣量500 ml，呼吸頻率20次/秒，吸氣時(shí)間1秒，呼氣時(shí)間2秒，口鼻咽解剖死腔50ml。 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為6L/分，即100ml/秒，呼氣動(dòng)作在呼氣時(shí)

6、間的前1.5秒完成，最后的0.5秒無(wú)氣體呼出，來(lái)自鼻導(dǎo)管的純氧在這0.5秒將口鼻咽解剖死腔充滿。,在1秒的吸氣時(shí)間里，吸氣的潮氣量由3個(gè)部分組成： 來(lái)自口鼻咽解剖死腔的50ml純氧； 來(lái)自鼻導(dǎo)管的100ml純氧，即100ml/秒1秒； 500ml潮氣量中，需吸入350ml的空氣(氧濃度約為20%)，則氧氣為350ml20%=70ml。,吸入的500ml潮氣量中含有220ml的純氧(50ml+100ml+70ml=220ml)，則該患者FiO2為44%(220ml/500ml)。也即該患者通過鼻導(dǎo)管吸入流量為6L/分的氧氣時(shí)，其FiO2為44%。 在其它條件不變的情況下，若將氧流量從1L/分逐漸

7、增加至6L/分，則氧流量每變化1L/分，F(xiàn)iO2大約相應(yīng)變化4%。這就是上述氧流量與FiO2關(guān)系方程的推算依據(jù)。,對(duì)于同一患者，如其他條件不變，僅潮氣量減少1/2，即250ml，則吸氣潮氣量的構(gòu)成將發(fā)生明顯變化： 來(lái)自口鼻咽解剖死腔的50ml純氧； 來(lái)自鼻導(dǎo)管的100ml純氧，即100ml/秒1秒； 250ml潮氣量中，需吸入100ml的空氣(氧濃度約為20%)，則氧氣為100ml20%=20ml。,可見，吸入250ml潮氣量中含有170ml的純氧(50ml+100ml+20ml=170ml)，則此時(shí)FiO2為68%(170ml/250ml)。 因此，潮氣量越大或呼吸頻率越快，F(xiàn)iO2越低；反

8、之，潮氣量越小或呼吸頻率越慢，F(xiàn)iO2越高。,只要通氣模式不發(fā)生變化，鼻導(dǎo)管或鼻塞可提供相對(duì)穩(wěn)定的FiO2，但是認(rèn)為鼻導(dǎo)管或鼻塞可確保穩(wěn)定的低濃度氧療則是錯(cuò)誤的。 應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞時(shí)，氧流量不應(yīng)超過6L/分，這與口鼻咽部解剖死腔已被氧氣完全預(yù)充有關(guān)，提高氧流量不可能進(jìn)一步增加FiO2，此時(shí)要提高FiO2，須用普通面罩或儲(chǔ)氧面罩(增加解剖死腔)。,下面講面罩：,普通面罩： 氧流量Flow：6-10L/分氧濃度FiO2：40%-60%氧濃度的穩(wěn)定性：變化 普通面罩的最低氧流量為6L/分。它的作用一方面是盡可能滿足患者在呼吸困難時(shí)對(duì)氣體潮氣量的需要，另一方面是減少患者對(duì)CO2的重復(fù)吸入。,儲(chǔ)氧面罩：

9、 氧流量：一般氧流量應(yīng)在10L/分以上。但是在臨床上有時(shí)這個(gè)規(guī)定并不一定準(zhǔn)確，應(yīng)視氣囊大小而定?？赡茏畹偷难趿髁繎?yīng)該是以患者在吸氣時(shí)，2/3的儲(chǔ)氧袋仍保持充氣狀態(tài)為合適。 氧濃度：60%-90%氧濃度的穩(wěn)定性：變化,Venturi面罩：適用于病情不穩(wěn)定，需要準(zhǔn) 確、固定氧濃度的患者。 氧流量：變化（總流量=流量表的氧流量+ 空氣流量） 氧濃度：24%-50%氧濃度的穩(wěn)定性：固定,使用彩色接頭的Venturi 面罩，不同顏色的接頭代表不同的氧濃度以便區(qū)別。桔色：50%FiO2，流量表氧流量 10L/M粉色：40%FiO2，流量表氧流量 8L/M綠色：35%FiO2，流量表氧流量 8L/M白色：3

10、1%FiO2，流量表氧流量 6L/M黃色：28%FiO2，流量表氧流量 4L/M藍(lán)色：24%FiO2，流量表氧流量 4L/M,幾個(gè)臨床問題：,COPD患者如何吸氧？ 1. 患者有沒有CO2潴留？應(yīng)如何判斷？ 2. 高碳酸血癥與低氧血癥哪個(gè)更危及生命？ 因此，對(duì)COPD患者的氧療要根據(jù)患者的需要而決定供氧的多少。而最能幫助我們決定供氧多少的方法就是參照動(dòng)脈血?dú)夥治觥?當(dāng)不易獲得動(dòng)脈血?dú)鈺r(shí)，可從下面的規(guī)律中通過監(jiān)測(cè)患者的末梢血氧飽和度(SpO2)找出相對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，以此作為臨床上實(shí)施氧療時(shí)的一個(gè)參考。,補(bǔ)充說明： SpO2 不等于 SaO2 , SpO2 與 SaO2 大概相差正

11、負(fù)3%。 如果患者外周循環(huán)差，體溫低時(shí)，SpO2與SaO2會(huì)有較大差距；監(jiān)護(hù)儀的使用年限也會(huì)影響到監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確程度。 本規(guī)則是一種簡(jiǎn)單、粗略的、在不做動(dòng)脈血?dú)獾那疤嵯聨椭u(píng)估患者PaO2的方法。,輕度低氧血癥： 特點(diǎn)：這類病人無(wú)紫紺，SaO2 在80%以上，PaO2 在50 mmHg以上，PaCO2 低于50 mmHg，若病人已適應(yīng)輕度低氧血癥，可不需用氧。 氧療對(duì)低氧血癥的某些癥狀（如呼吸困難等）會(huì)有所緩解。,如果預(yù)計(jì)病情可能惡化，早一步氧療可能發(fā)揮預(yù)防性治療作用。 由于這類病人并不依賴低氧作為呼吸中樞的興奮動(dòng)力，用無(wú)控制性氧療不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的呼吸抑制。,中、重度低氧血癥： SaO2 在80%以

12、下，甚至60%以下，PaO2 在50 mmHg以下，甚至30 mmHg以下，常有紫紺。 對(duì)這一類呼吸衰竭的病人進(jìn)行氧療，必須在維持滿意的PaO2 與漸進(jìn)性意識(shí)障礙之間，尋找合理的解決辦法，即在治療中要兼顧這兩個(gè)方面的問題，這便是控制性氧療的基本設(shè)想。,COPD控制性氧療開始時(shí)，先給病人吸入約24%的氧氣，如PaO2能達(dá)到60 mmHg左右，或SaO2達(dá)到90%左右， PaCO2無(wú)明顯升高，說明氧療達(dá)到了效果；如PaO2能達(dá)到60 mmHg， PaCO2上升在10 mmHg以內(nèi)，病情無(wú)變化，氧療按原方案進(jìn)行，但需注意PaCO2的進(jìn)一步升高；如FiO2 已達(dá)到30%， PaO2上升不明顯，PaCO

13、2上升值超過20 mmHg，或PH下降到7.25以下，則應(yīng)降低吸氧濃度或采用機(jī)械通氣治療。,如何給手術(shù)后的患者吸氧？ 1.排除引起有效通氣量下降的因素： 上、下呼吸道阻塞； 肌松藥作用未完全消失； 麻醉藥或麻醉鎮(zhèn)痛藥殘余作用對(duì)呼吸的抑制； 手術(shù)切口痛及軀干包扎過緊限制了呼吸運(yùn)動(dòng)； 術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥逾量； 過頻及過長(zhǎng)時(shí)間吸痰等。,2.一般不會(huì)發(fā)生CO2潴留； 3.排除COPD存在后，根據(jù)患者的需要，可以給予無(wú)控制性吸氧或較高濃度的氧氣。 4.當(dāng)發(fā)生高濃度吸氧也不能糾正低氧血癥時(shí)，可能需要機(jī)械通氣干預(yù)。,氧療的監(jiān)測(cè)： 循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓、脈壓、心律、心率。氧療期間若收縮壓降低及脈壓減小，心率增加，出現(xiàn)心律失常，都表明病情惡化，說明氧療未起到效果。組織灌注情況可觀察皮膚色澤、彈性及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量，皮膚溫暖、干燥、尿量增加常表明灌注良好。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病人意識(shí)清楚，表明腦的血流灌注良好。若病人出現(xiàn)神情淡漠或昏亂及躁動(dòng)，表明腦缺氧。,呼吸系統(tǒng)：應(yīng)觀察潮氣量、呼吸頻率以及呼吸作功。觀察潮氣量大小的變化，注意呼吸頻率也要注意節(jié)律，觀