資料課件講義病例報(bào)告

1、病例報(bào)告常秀聯(lián)冠心病 心衰小組成員：崇禾萌12010010055田晶 12010010056李亮星12010010057 王璐璐12010010058主訴間斷胸悶，氣短20天現(xiàn)病史患者于兩月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，氣短，無胸痛，無背部放射肩痛，無頭痛，無咳嗽，無惡心嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“冠心病”，給予藥物治療（具體不 詳），癥狀無好轉(zhuǎn)，逐漸出現(xiàn)周身水腫， 以雙下肢為著，伴尿量減少，查心電圖示心房顫動，室性早搏，心率91次/分?，F(xiàn)為行進(jìn)一步診治收入我院。既往史既往高血壓病史16年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，不規(guī)律口服降壓藥物，血壓控制不詳 。冠心病病史10余年，未規(guī)律診治，否認(rèn)糖尿

2、病病史，否認(rèn)高脂血癥病史，否認(rèn)消化性潰瘍及青光眼病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)外病史，預(yù)防接種史不詳。其他個(gè)人史、月經(jīng)史無異常 。史：父親及兄弟有高血壓病史，無遺傳性疾病，無傳染性疾病。體格檢查T 36.5P 103次/分R 18次/分Bp117/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正力體型，表情自如，自主，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、點(diǎn)、瘀點(diǎn)及瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明無渾濁，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體未見腫大。

3、頸兩側(cè)對稱，頸動脈搏動正常，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，頸軟，無抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓無畸形。呼吸動度正常，觸覺語顫正常，肺叩清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，聽診雙側(cè)呼吸音粗，可聞及干、濕啰音。體格檢查心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，叩診心界增大， 心率103次/分，心律絕對不整，S1強(qiáng)弱不一，S2 正常，未聞及第三心音，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及附加音。周圍血管征陽性。 腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波。觸診柔軟，無 壓痛及肌緊張，無反跳痛，干肋下未觸及，脾肋下未觸及，移動性濁音，聽診腸鳴音正常存在。脊柱四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)活動自如，無紅腫，雙下

4、肢重度水腫，雙下肢無靜脈曲張。未查，四肢肌力級，肌張力正常，雙外側(cè)肱二三頭肌腱、跟、膝腱反射正常存在，雙側(cè)Babinski征、Kerning征入院前檢查心電圖示：心房顫動，室性早搏,心率91次/分初步診斷冠心病高血壓級 很高危進(jìn)一步檢查血尿便常規(guī)血?dú)夥治龇蜟TA超聲心動圖心電圖腹部超聲NT-proBNP檢測血生化（心肌酶，電解質(zhì)，肝腎功能，血脂，GS ，甲功四項(xiàng)）D-二聚體尿微量白蛋白CT肺動脈影像學(xué)診斷：1. 右肺動脈及右下肺動脈栓塞，肺動脈高壓；2. 兩肺散在炎癥；3. 心臟增大，以右房增大為主，少量心包積液；4. 左側(cè)少量胸腔積液。肺動脈增寬右心、左室擴(kuò)大二尖瓣輕度關(guān)閉不全三尖瓣重度關(guān)閉

5、不全左、右室收縮功能減低左室舒張功能減低少量心包積液肺動脈高壓全心擴(kuò)大11-2淤血肝？膽囊壁增厚肝周及腹腔積液脾雙腎結(jié)構(gòu)未見異常竇性心動過速診斷冠心病不穩(wěn)定型心絞痛心力衰竭心功能 4級高血壓級腎功能損傷肺動脈栓塞診斷依據(jù)冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、心功能 4級：1. 女，64歲。2. 休息時(shí)即間斷胸悶、氣短。3. 心電圖。4. 肺部可聞及干事啰音。高血壓級腎功能損傷370mg/L肺動脈栓塞很高危患者外院檢查所見尿?yàn)槲⒘堪椎鞍追蝿用}CT診療經(jīng)過給予患者內(nèi)科級護(hù)理，吸氧，綜合心電監(jiān)測，低鹽低脂飲食。給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，低分子肝素、華法林抗凝；匹伐他汀片降脂、穩(wěn)定斑塊； 硝酸酯類擴(kuò)血管；心脈隆、瓜萎皮、磷酸肌酸鈉改善心肌代謝；給予螺內(nèi)酯、利尿；蘭索拉唑降低胃酸。鑒別診斷一、心臟神經(jīng)癥患者常訴胸痛，單位短暫的刺痛或持久的隱痛，多發(fā)生在左胸下心尖部附近，或經(jīng)常變動。癥狀多在勞累后出現(xiàn)，而不再來勞累的當(dāng)時(shí)，做輕度體力活動反覺舒適。含用硝酸甘油無效或在10分鐘后才見效，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱癥狀。二、急性心梗胸痛程度重，持續(xù)時(shí)間長，心電圖ST-T動態(tài)變化， 心肌損傷標(biāo)志物可升高三、主動脈夾層夾層患者多呈撕裂性，起始即為劇烈疼痛，多有長期難以控制的高血壓史，查體可于主動脈瓣聽診區(qū)問及新出現(xiàn)的雜音，心臟彩超顯示主動脈增寬，可見