抗菌藥物培訓(xùn)課件00522.ppt

1、主講人：谷曉晨 日期：2018-10-23,醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理使用,衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī),A,抗菌藥物治療性合理運用,B,抗菌藥物預(yù)防性合理應(yīng)用,C,我院抗菌藥物干預(yù)與監(jiān)管的實踐,D,主要內(nèi)容,衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī),以管理角度看抗菌藥物,2012年美國科學(xué)雜志曾提到，中國年產(chǎn)抗生素達21萬噸， 其中有近一半用于了牲畜的養(yǎng)殖,我國耐藥形式嚴峻,不合理地應(yīng)用抗菌藥物，除了會發(fā)生不良反應(yīng)影響病人的健康外，還會產(chǎn)生抗菌藥物獨特的耐藥性，它的危害性就更大了。不但會影響用藥者的治療效果，而且還會造成嚴重的社會影響，一旦產(chǎn)生了耐藥菌株，對其感染的治療就會變得十分困難。,。,抗生

2、素耐藥是全世界難題，我國抗生素耐藥形式嚴峻，為了減少或減緩耐藥菌株的產(chǎn)生，衛(wèi)生部連續(xù)發(fā)文，推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作 2004年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，規(guī)范醫(yī)師的用藥行為。,濫用抗菌藥物已經(jīng)成為公共衛(wèi)生問題,抗菌藥物整治勢在必行,衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī),9,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2004.10 處方管理辦法-2007.5.1 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通 知-（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號） 一、以嚴格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用三、嚴格執(zhí)行

3、抗菌藥物分級管理制度 2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案 2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令 第84號-2012-8-1 2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案 2014年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則征求意見稿-2014.07,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）,為進一步推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作，給醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用中提供更加明確和細致的指導(dǎo),抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版,關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國衛(wèi)

4、辦醫(yī)發(fā)201542號,醫(yī)療機構(gòu)要組織做好抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）的宣傳、培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的能力。各級衛(wèi)生計生行政部門要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求 對醫(yī)療機構(gòu)進行檢查、評價和考核。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求,用于抗菌藥物專項整治活動及各級衛(wèi)生部門對醫(yī)療單位的藥事管理專項檢查，及醫(yī)療單位自查,二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2015年版）,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求,門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40% 抗菌藥物使用強度每百人天40DDDs以下 綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 預(yù)防用

5、抗菌藥物使用率（30%） 三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院不超過35種 抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例%（25%）,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求,住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至1小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）即用藥時機合理率 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物療程合理率 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時 （需要100%達標） I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30% 腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和冠脈造影

6、等血管介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物,抗菌藥物使用強度,它只反應(yīng)藥品的消耗情況，并不能反應(yīng)合理用藥情況。它作為指標之一，體現(xiàn)了對抗菌藥物使用總量的控制要求。,抗菌藥物合理應(yīng)用,A,選用的品種及給藥方案是否適宜。,B,抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。 抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：,有無抗菌藥物應(yīng)用指 征,為進一步落實“健康中國2030”規(guī)劃綱要和遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年），加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)了關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知（以下簡

7、稱通知）。通知立足于解決當前存在的突出問題，充分聽取了行業(yè)內(nèi)專家的意見，提出了以下五個方面工作要求：一是加快建設(shè)多學(xué)科抗菌藥物管理和診療團隊，逐步從以行政部門干預(yù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐远鄬W(xué)科專業(yè)協(xié)作管理為主，完善多學(xué)科診療體系；二是繼續(xù)加強抗菌藥物臨床應(yīng)用重點環(huán)節(jié)管理，繼續(xù)實施重點抗菌藥物的專檔管理，鼓勵青霉素等經(jīng)典抗菌藥物的合理使用，處方權(quán)限向臨床一線醫(yī)師傾斜，加大圍手術(shù)期和靜脈輸液管理力度等；三是加強兒童、老年人、孕產(chǎn)婦等重點人群抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提出相應(yīng)管理措施；四是加強抗菌藥物監(jiān)測評價和公眾宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員和社會公眾合理使用抗菌藥物的能力水平；五是開展抗菌藥物臨床應(yīng)用階段性評估工作，要求各

8、地結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法實施幾年來的工作情況進行評估分析。,關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知,2018.5.8,抗菌藥物治療性合理運用,明確使用指正+合理選擇藥物品種及治療方案,合理用抗菌藥物,診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物的經(jīng)驗治療（根據(jù)2015版指導(dǎo)原則） 按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征,抗菌藥物的合理應(yīng)用,診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物,處方 門診號：1895562 男，80歲 診斷

9、：痛風(fēng)病 處方： 頭孢丙烯膠囊 0.25g*3盒 洛索洛芬60mg*1盒 分析：從診斷來看無抗生素使用指癥。,其他看上去無抗菌藥物使用指正的診斷 消化不良1870755 過敏反應(yīng)1866219 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1888670 弊病1910045 早孕1872495 上腹痛1894274,合理選擇藥物品種及給藥方案,對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。,不合理處方,處方 門診號：1900432 男，

10、33歲 診斷：感冒病 上呼吸道感染 處方： 硫酸依替米星0.3g+NS250ml qd 分析：未按指導(dǎo)原則選藥 點評為：遴選藥物不適宜,處方 門診號：1881038 男，31歲 診斷：急性上呼吸道感染 處方： 頭孢唑肟鈉3g+NS250ml qd 分析：未按指導(dǎo)原則選藥 點評為：遴選藥物不適宜,不合理處方,處方 門診號：1872329 女，53歲 診斷：皮膚感染 處方： 頭孢唑肟鈉3g+NS250ml qd 分析：未按指導(dǎo)原則選藥 點評為：遴選藥物不適宜,處方 門診號：1900637男，27歲 診斷： 感染 處方： 頭孢克洛緩釋片0.25g bid po 分析： 未標明感染部位未針對性選擇抗菌

11、藥物,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征,病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合 感染，2種或2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐 藥菌感染。 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或血流感染 等重癥感染。 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感 染，如結(jié)核病、某些侵襲性真菌病。,不合理處方,處方 門診號：1906252 男，29歲 診斷：急性化膿性扁桃體炎 處方： 頭孢匹胺鈉1g+NS100ml qd 乳酸左氧氟沙星 0.3g qd 分析： 無聯(lián)合用藥依據(jù),抗菌藥物預(yù)防性合理運用,重點：圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物,非

12、手術(shù)患者預(yù)防用藥,傷寒 鼠疫 流腦 風(fēng)濕熱 實體器官移植、干細胞移植、嚴重粒細胞缺乏 伴有其他指正的昏迷及嚴重腹水 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,預(yù)防用藥基本原則,用于尚無細菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群,應(yīng)針對一種或二種最可能細菌的感染進行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細菌多部位感染,預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù),應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)

13、生的感染,圍手術(shù)期預(yù)防用藥 管理重點：一類切口,不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計 清潔切口-1% 清潔-污染切口-7% 污染切口-20% 嚴重污染-感染切口-40% 切口分類是決定是否需要進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù),我院1類切口主要問題,藥物品種的選擇 給藥時機 預(yù)防用藥療程 給藥劑量與給藥方式,手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇,手術(shù)預(yù)防用藥-預(yù)防用藥時間,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求對手術(shù)預(yù)防療程規(guī)定24小時，需要100%達標,36,248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好,Song等綜合近1

14、0年來147篇有關(guān)抗生素預(yù)防切口感染 的研究發(fā)現(xiàn): 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用能有效降低結(jié)直腸手術(shù)SSI 的發(fā)生率 術(shù)前單次給藥與術(shù)后多次給藥的結(jié)果相同 Song F.Glenny AM.Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery:a systemetic review of randomized trials .Br J Surg.1998.85:1232-1241,預(yù)防用藥療程應(yīng)小于24h,關(guān)于預(yù)防療程的錯誤認知,過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過 48 小時，耐藥 菌感染機會增加。,時間越長越有效,無抗菌藥物預(yù)防，清潔

15、切口感染率1%,非感染切口過度預(yù)防,縫線反應(yīng) 針眼膿腫 脂肪液化 傷口皮下積液，積血,SSI,外科手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI）:淺部切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染 外科切口感染： 淺部切口感染 深部切口感染,術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生，僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1.切口淺層有膿性分泌物2.切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌3.具備下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而需要切口開放引流者（如培養(yǎng)則不算感染）.,淺部切口感染,深部切口感染,術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部經(jīng)膜及基層的感染，并至少具備下

16、述情況之一者： 1.從切口深部流出膿液 2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動，且具備下列癥狀：體溫38c 局部疼痛或者壓痛 3.臨床或經(jīng)手術(shù)或者病理組織學(xué)或者影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部膿腫,43,不合理病歷1,患者，男，46歲，住院：9.29-10.8 診斷：右足第2跖骨骨折 手術(shù)：10.4 右足第2跖骨骨折+右足跖跗關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 切口類型：類 用藥：頭孢唑肟 2.25g 術(shù)前30min 10.4 頭孢唑肟 2.25g bid 長期 10.5-10/9 血常規(guī) 9.30 10.8 兩次均正常 10.5病程記錄：術(shù)后第1天：外觀清潔干燥，末梢血運感覺可 術(shù)后第2天：右足切口略紅腫，有少量血性

17、滲出，色暗紅， 針眼干燥無滲出，末梢血運感覺可術(shù)后 術(shù)后第3天： 外觀清潔干燥，末梢血運感覺可 點評意見：處罰。1. 應(yīng)使用1,2代頭孢 2. 類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)控制在24小時。 病歷號00128654,44,不合理病歷2,患者，男，39歲，住院：9.25-10.2 診斷：右手第5掌骨骨折 手術(shù)：9.26 右手第5掌骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 切口類型：類 用藥：頭孢他啶 2g 術(shù)前30min 臨時一次 9.26 頭孢他啶 2g bid 長期 9.26-9.29 血常規(guī) 9.25 9.28 兩次均正常 9.27病程記錄：術(shù)后第1天：切口腫脹，皮膚紅，可見少量血性滲出 術(shù)后第2天：切口腫脹，皮膚紅

18、，未見明顯滲出 術(shù)后第3天： 同上 點評意見：處罰。 1. 應(yīng)使用1,2代頭孢 2. 類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)控制在24小時。 病歷號00128439,我院抗菌藥物干預(yù)與監(jiān)管的實踐,多學(xué)科聯(lián)合管理,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求,門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40% 抗菌藥物使用強度每百人天40DDDs以下 綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 預(yù)防用抗菌藥物使用率（30%） 三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院不超過35種 抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例%（25%）,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求,住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至1小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）即用藥時機合理率 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物療程合理率 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間