藥理學(xué)-第5章傳出神經(jīng)系統(tǒng)概論.ppt

1、抗 精 神 失 常 藥,精神失常是多種原因引起的精神活動(dòng)障礙一類(lèi)疾 病的總稱。 包括: 精神病，亦稱精神分裂癥 （抗精神病藥） 抑郁癥 （抗抑郁癥藥） 躁狂癥 （抗躁狂癥藥） 焦慮癥 （抗焦慮癥藥、苯二氮 類(lèi)藥治療）,情感性精神障礙,卓,艸,第一節(jié) 抗精神病藥 精神病又稱精神分裂癥，主要表現(xiàn)病人的思維、情感、行為發(fā)生異常，所謂“分裂”即病人的精神活動(dòng)和行為與客觀現(xiàn)實(shí)相脫離為主要特征。根據(jù)臨床癥狀，將其分為兩型，即型和型。前者以陽(yáng)性癥狀（幻覺(jué)、妄想）為主，后者則以陰性狀癥（情感淡漠，主動(dòng)性缺乏）為主。 抗精神病藥又稱神經(jīng)松弛藥（neuroleptics）。因?yàn)橹饕糜谥委熅穹至寻Y，也稱為抗精神

2、分裂癥藥（antischizophrenic drugs）按其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為吩噻嗪類(lèi)、丁酰苯類(lèi)、硫雜蒽類(lèi)及其他類(lèi)。 本章述及藥物大多對(duì)型治療效果好，對(duì)型則效果較差甚至無(wú)效。,一、吩噻嗪類(lèi) 氯丙嗪是這類(lèi)藥物的典型代表，也是目前應(yīng)用最廣的抗精神病藥物，應(yīng)用始于1952年，帶來(lái)了精神分裂癥臨床治療學(xué)的重大突破，使數(shù)以萬(wàn)計(jì)的精神分裂癥患者脫離了傳統(tǒng)的電休克治療的痛苦，也引發(fā)了藥物學(xué)家對(duì)該類(lèi)藥物的極大興趣。帶動(dòng)了抗精神病藥物的研究和發(fā)展，并取得了較大成就。,氯丙嗪（chlorpromazine) 藥理作用及機(jī)制 （一）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 1、神經(jīng)安定作用（neuroleptic effect,抗精神病作

3、用） 動(dòng)物試驗(yàn)中氯丙嗪能明顯減少自發(fā)活動(dòng)，易誘導(dǎo)入睡，但動(dòng)物對(duì)刺激有良好的覺(jué)醒反應(yīng)，與巴比妥類(lèi)催眠藥不同，加大劑量也不引起麻醉；能減少動(dòng)物的攻擊行為，使之馴服，易于接近。 精神病人口服氯丙嗪后，可出現(xiàn)安定，活動(dòng)減少，感情淡漠和注意力下降，對(duì)周?chē)挛锊桓信d趣，答話緩滯，而理智正常，在安靜環(huán)境下易入睡，但易喚醒，醒后神智清楚，隨后又易入睡；能迅速控制病人興奮躁動(dòng)狀態(tài)，大劑量連續(xù)用藥能消除患者的幻覺(jué)和妄想等癥狀，減輕思維障礙、理智恢復(fù)、“內(nèi)省力”逐漸恢復(fù)，情緒安定，生活自理。,精神分裂癥病因提出很多假說(shuō)，如腦內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能的缺損，GABA神經(jīng)元的退變，NA功能不足和DA神經(jīng)元功能亢進(jìn)以及新近提

4、出的興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下等。 迄今為止，只有腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進(jìn)學(xué)說(shuō)比較成熟，得到認(rèn)可。,腦內(nèi)DA神經(jīng)系統(tǒng)及其功能 黑質(zhì)紋狀體通路 該通路所含DA占全腦含量70%以上，是錐體外系運(yùn)動(dòng)功能的高級(jí)中樞。 DA帕金森病（帕金森綜合癥） DA不自主運(yùn)動(dòng)（手足徐動(dòng)癥、舞蹈病） 中腦邊緣系統(tǒng)通路 中腦皮質(zhì)通路 結(jié)節(jié)漏斗通路 與內(nèi)分泌功能有關(guān),與精神活動(dòng)、思維、情感反應(yīng)有關(guān)。,腦內(nèi)DA受體及其亞型 已證實(shí)腦內(nèi)存在5種DA 亞型受體（D1、D2、D3、D4、D5） D1樣受體（D1like receptors）D1、D5亞型 D2樣受體（D2like receptors） D2、D3、D4亞型 主要存在D

5、2樣受體，值得注意的是D4 亞型 受體特異性地存在這兩個(gè)DA通路，新近報(bào)道，尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)精 神分裂癥患者腦內(nèi)D4 亞型受體上調(diào)高達(dá)600%，表明D4 亞型受 體與精神分裂癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。目前僅發(fā)現(xiàn)氯氮平對(duì) 其具有高親和力，這是十分富有意義的發(fā)現(xiàn)。 結(jié)節(jié)漏斗通路主要存在D2樣受體中的D2 亞型。,中腦邊緣系統(tǒng),中腦皮質(zhì)通路,作用機(jī)制 氯丙嗪抗精神病作用主要是通過(guò)阻斷中腦邊緣系統(tǒng)和中腦皮質(zhì)通路的D2樣受體而發(fā)揮療效，值得提出的是，多種抗精神病藥物在發(fā)揮療效時(shí)，卻不同程度地引起錐體外系的副作用，這是由于阻斷黑質(zhì)紋狀體通路的D2樣受體所致。,2、鎮(zhèn)吐作用 氯丙嗪有較強(qiáng)的鎮(zhèn)吐作用，小劑量抑制延腦

6、催吐化學(xué)感受區(qū)引起的嘔吐（阻斷D2受體），大劑量直接抑制嘔吐中樞，但不能對(duì)抗前庭刺激引起的嘔吐（如暈動(dòng)癥），對(duì)頑固性呃逆有效。 3、對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用 直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，其降溫作用隨外界環(huán)境溫度的變化而變化。,（二）對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用 無(wú)治療意義，主要表現(xiàn)副反應(yīng)。 抗受體體位性低血壓 抗M受體引起口干、便秘、視力模糊等副作用 （三）對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 阻斷結(jié)節(jié)漏斗通路D2受體，減少下丘腦催乳素抑制因子的釋放，使催乳素分泌增加，可致乳房腫大、泌乳；抑制促性腺激素的釋放，使卵泡刺激素和黃體生成素分泌減少，因而抑制性周期，延遲排卵和閉經(jīng)；抑制垂體生長(zhǎng)激素釋放，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，可

7、試用于巨人癥治療。,臨床應(yīng)用 1、精神分裂癥 氯丙嗪主要用于型精神分裂癥（精神運(yùn)動(dòng)性興奮和幻覺(jué)妄想為主）的治療，尤其對(duì)急性患者效果顯著，但不能根治，對(duì)慢性精分癥療效差，對(duì)型精分癥（情感淡漠、主動(dòng)性缺乏）無(wú)效，甚至加重病情；對(duì)各種器質(zhì)性精神?。ㄈ缒X動(dòng)脈硬化、感染中毒性精神病等）和癥狀性精神病的興奮、幻覺(jué)和妄想癥狀也有效，但劑量要小，癥狀控制后須立即停藥。 2、止吐 氯丙秦對(duì)多種藥物（如強(qiáng)心苷、嗎啡、四環(huán)素等）和疾?。蚨景Y和惡性腫瘤）引起的嘔吐有顯著止吐作用；對(duì)頑固性呃逆也有顯著療效，但對(duì)暈動(dòng)癥引起的嘔吐無(wú)效。,3、低溫麻醉與人工冬眠 氯丙嗪加物理降溫（冰袋、冰浴）可用于低溫麻醉。也可與哌替定，

8、異丙唪組成人工冬眠合劑，可使患者深睡，體溫、基礎(chǔ)代謝及組織耗氧量均降低，增強(qiáng)患者對(duì)缺O(jiān)2的耐受力，降低機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)性，有利于危重患者度過(guò)缺氧、缺能階段，為進(jìn)行其他搶救措施贏得時(shí)間。例如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱及甲狀腺危象等輔助治療。,不良反應(yīng)及注意 氯丙秦藥理作用廣泛，臨床用藥時(shí)間長(zhǎng)，所以不良反應(yīng)較多。 1、一般反應(yīng) 中樞抑制癥狀（嗜睡、淡漠、無(wú)力等）；M受體阻斷癥狀（口干、便秘、視力模糊等）；受體阻斷癥狀（體位性低血壓）；眼壓升高，青光眼禁用。局部刺激性較強(qiáng)，可用深部肌注；靜脈注射可致血栓性靜脈炎，應(yīng)以生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋后緩慢注射。,2、錐體外系反應(yīng) 長(zhǎng)期服

9、用氯丙嗪可出現(xiàn)三種反應(yīng)。 帕金森綜合癥（Parkinsoism）：表情呆板，肌張力增高，動(dòng)作遲緩，肌肉震顫、流涎等； 靜坐不能（akathisia)：坐立不安，反復(fù)徘徊（強(qiáng)迫癥狀）。 急性肌張力障礙（acute dystonia)：多出現(xiàn)用藥后15天。表現(xiàn)強(qiáng)迫性張口、伸舌、斜頸、吞咽困難、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙等。 機(jī)制：阻斷黑質(zhì)紋狀體D2樣受體，膽堿能神經(jīng)功能增強(qiáng)所致，藥物減量，停藥可減輕或消除；可用中樞抗膽堿藥緩解（安坦）；部分患者長(zhǎng)期用藥后還可引起一種特殊而持久的運(yùn)動(dòng)障礙遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardive dyskinsia)，表現(xiàn)頭面部不自主刻板運(yùn)動(dòng)，舞蹈樣手足徐動(dòng)癥，停藥后長(zhǎng)期不消失，目前尚難治療

10、。,3、內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng) 長(zhǎng)期用藥可致內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，如乳腺增大、泌乳、閉經(jīng)、抑制兒童生長(zhǎng)等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。 4、過(guò)敏反應(yīng) 常見(jiàn)皮疹、皮炎、光敏性皮炎，少數(shù)患者出現(xiàn)肝損害、黃疸、粒細(xì)胞減少，溶血性貧血及再障等，應(yīng)立即停藥，對(duì)癥處理。 5、急性中毒 一次吞服大劑量氯丙嗪，可致急性中毒，出現(xiàn)昏睡、血壓下降至休克，并出現(xiàn)心肌損害、心電圖異常（P-R間期或Q-T間期延長(zhǎng)，T波低平或倒置），應(yīng)立即停藥，對(duì)癥處理。,其他吩噻嗪類(lèi)藥物 奮乃靜(perpheenazine)：作用緩和，具有鎮(zhèn)靜作用，心血管、肝臟及造血系統(tǒng)副作用比氯丙嗪輕。 三氟拉嗪(trifluoperazine)、氟奮乃靜（f

11、luphenazine)：二者鎮(zhèn)靜作用弱，具有明顯抗幻覺(jué)妄想作用，適用于偏執(zhí)型和慢性精分癥。 硫利達(dá)嗪（thioridazine,甲硫達(dá)嗪）：鎮(zhèn)靜作用明顯，錐體外系副作用小，老年人易耐受，作用緩和等優(yōu)點(diǎn)。,表1 吩噻嗪類(lèi)抗精神病藥作用比較,二、硫雜蒽類(lèi) 氯普噻噸（chlorprothixene，泰爾登） 作用特點(diǎn) 其調(diào)整情緒，控制焦慮抑郁的作用較氯丙嗪強(qiáng)，但抗幻覺(jué)妄想作用不如氯丙嗪，抗腎上腺素與抗膽堿作用較弱，故不良反應(yīng)較輕，錐體外系癥狀也較少。 臨床適用于帶有強(qiáng)迫狀態(tài)或焦慮抑郁情緒的精分癥患者。,三、丁酰苯類(lèi) 氟哌啶醇（haloperidol） 作用特點(diǎn) 選擇性阻斷D2樣受體，有很強(qiáng)的抗精神

12、病作用，但錐體外系反應(yīng)發(fā)生率高，程度嚴(yán)重，能明顯控制各種精神運(yùn)動(dòng)興奮作用，同時(shí)對(duì)慢性癥狀有較好療效。 氟哌利多（droperidol） 作用特點(diǎn) 作用與氟哌啶醇基本相似。臨床主要用于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的作用。 與芬太尼配合使用，使病人處于一種特殊的麻醉狀態(tài)：痛覺(jué)消失、精神恍惚，對(duì)環(huán)境淡漠，被稱為神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)（neuroleptanalgesia)，作為一種外科麻醉，可以進(jìn)行小的手術(shù)，如燒傷清創(chuàng)、窺鏡檢查、造影等，其特點(diǎn)是集鎮(zhèn)痛、安定、鎮(zhèn)吐、抗休克作用于一體。也可用于麻醉前給藥、鎮(zhèn)吐、控制精神病人的攻擊行為。,四、其他類(lèi) 舒必利（sulplride) 作用特點(diǎn) 對(duì)緊張型精神分裂癥療效高，奏效快，有藥物

13、電休克之稱。減輕幻覺(jué)和妄想作用，改善病人與周?chē)佑|，活躍情緒，對(duì)憂郁癥也有治療作用，對(duì)其他藥物無(wú)效的難治性病例也有一定療效。選擇性阻斷中腦邊緣系統(tǒng)D2受體，對(duì)紋狀體D2受體親和力低，因此錐體外系不良反應(yīng)少。,氯氮平（clozapine) 作用特點(diǎn) 本品屬苯二氮 類(lèi)，為一廣譜抗精神病藥?？咕癫∽饔脵C(jī)制為阻斷5-HT2A受體和D2受體，協(xié)調(diào)5-HT和DA系統(tǒng)的相互平衡而發(fā)揮治療作用，被稱為5-HT-DA受體拮抗藥(serotonin-dopamine antagonist;SDA）。作用較強(qiáng)，其他藥物無(wú)效者常能奏效。有鎮(zhèn)靜催眠作用，能較快控制各種類(lèi)型精神分裂癥的興奮躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想、焦慮不安、木

14、僵等癥狀，而對(duì)情感淡漠、邏輯思維障礙等作用差。亦用于治療躁狂癥病人，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用經(jīng)典抗精神病藥（如氯丙嗪）而引起的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也有明顯改善作用。 幾無(wú)錐體外系反應(yīng)，亦無(wú)內(nèi)分泌方面不良反應(yīng)，嚴(yán)重的是產(chǎn)生粒細(xì)胞減少或缺乏。此不良反應(yīng)機(jī)制復(fù)雜，有遺傳因素，免疫異常，也有直接毒性。多發(fā)生在用藥開(kāi)始階段。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即停藥，并積極搶救（如使用抗生素，輸白細(xì)胞或輸 血，適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素），常可渡過(guò)危險(xiǎn)而恢復(fù)。,利培酮(risperidone，維思通） 作用特點(diǎn) 是新近研制并投入臨床使用的第二代非典型抗精神病藥物。適用于急性和慢性精神分裂癥，對(duì)陽(yáng)性癥狀（幻覺(jué)、妄想、思維障礙、敵視、懷疑）和陰性癥狀（反應(yīng)遲

15、鈍、情緒淡漠、社交退縮、少語(yǔ)）均有效，對(duì)認(rèn)知功能及情感障礙亦有改善作用。但對(duì)興奮癥狀療效欠佳。由于本藥劑量小，用藥方便，錐體外系反應(yīng)及抗膽堿反應(yīng)均輕，病人樂(lè)于接受，目前已成為一線藥物，唯本品90年代才開(kāi)始應(yīng)用，正在積累經(jīng)驗(yàn)。,第二節(jié) 抗躁狂抑郁癥藥 躁狂抑郁癥又稱情感性精神障礙(affective disorders)，是一種以情感病態(tài)變化為主要癥狀的精神病。 躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作單相型 躁狂和抑郁兩者交替發(fā)作雙相型 病因 單胺學(xué)說(shuō) 可能與腦內(nèi)單胺類(lèi)功能失衡有關(guān)。 NA躁狂（情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動(dòng)增多） NA抑郁（情緒低落，言語(yǔ)減少，精神運(yùn)動(dòng) 遲緩，常自責(zé)，甚至自殺） 藥物治療學(xué)基礎(chǔ)

16、按單胺學(xué)說(shuō)理論 凡能提高中樞5-HT功能，降低NA功能抗躁狂癥 凡能提高中樞5-HT功能，提高NA功能抗抑郁癥,5-HT （共同基礎(chǔ)）,抑 郁 癥 藥 抑郁癥是情感障礙精神病的一種，以情緒低落為主要癥狀， 其病因與發(fā)作類(lèi)型尚未統(tǒng)一，分類(lèi)和命名也不一致。 心因性或反應(yīng)性抑郁癥（外界因素所致） 內(nèi)源性抑郁癥（無(wú)明顯外因） 其他：更年期抑郁癥、藥源性抑郁癥等 發(fā)作表現(xiàn)：?jiǎn)蜗嘈?情感障礙以抑郁癥為主 雙相型 抑郁和躁狂間隔發(fā)作 抑郁癥的治療應(yīng)采用綜合措施，藥物治療是其中重要部分，但不宜單純依靠藥物，例如對(duì)心因性抑郁癥在誘因消除后常可自動(dòng)緩解，并非都需用藥，心理治療和環(huán)境改善常起重要作用。 目前應(yīng)用抗抑

17、郁癥藥都是按單胺假說(shuō)建立的動(dòng)物模型篩選出來(lái)的，故藥理作用、不良反應(yīng)等大同小異。,三環(huán)類(lèi)（TCAs）抗抑郁癥藥 丙米嗪（imipramine，米帕明） 多塞平（doxepen，多慮平） 地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪） 阿米替林（amitriptyline）,選擇性5-HT再攝取抑制藥,非選擇性單胺（ ） 再攝取抑制藥,選擇性NA攝取抑制藥,5-HT NA,表1 三環(huán)類(lèi)抗抑郁癥藥作用比較,丙米嗪（imipramine,米帕明） 藥理作用與機(jī)制 對(duì)抑郁癥患者，能明顯提高情緒，精神振奮，消除自責(zé)，減輕運(yùn)動(dòng)抑制，連續(xù)用藥23周后療效才顯著，故不作應(yīng)急治療用藥。 對(duì)正常人，不僅不表現(xiàn)興奮或

18、提高情緒 ，反而出現(xiàn)思睡，乏力，注意力不集中，思維能力降低等現(xiàn)象。 作用機(jī)制：屬非選擇性單胺再攝取抑制藥，確切機(jī)制，尚不明確。目前認(rèn)為，主要阻斷NA、5-HT在神經(jīng)末梢（前膜）的再攝取，從而使突觸間隙的遞質(zhì)濃度增高，而發(fā)揮抗抑郁作用。,不良反應(yīng)及注意 1、外周抗膽堿反應(yīng) 本品可阻斷M受體，引起口干、便秘、視力模糊等常見(jiàn)，可在用藥過(guò)程中逐漸消失，但可致眼壓升高、腸麻痹、排尿困難、尿潴留等，必須停藥處理，必要時(shí)注射新斯的明。前列腺肥大、青光眼患者禁用。 2、心血管反應(yīng) 可見(jiàn)心率加快，體位性低血壓，劑量過(guò)大對(duì)心臟有直接抑制作用，可致心律失常，誘發(fā)心衰、心梗等；高血壓、心臟病患者禁用。 3、精神異常反

19、應(yīng) 老年 或用藥過(guò)量可出現(xiàn)躁狂興奮、恐懼癥發(fā)作。雙相型抑郁癥可轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作。故本品只適用于單相型抑郁癥治療。,其他抗抑郁癥藥 馬普替林（maprotiline)和米安色林(mianserin） 為近年合成的四環(huán)類(lèi)抗抑郁癥藥，能選擇性抑制NA的再攝取，對(duì)5-HT再攝取無(wú)影響，特點(diǎn)為廣譜抗抑郁藥，具有奏效快，副作用小，臨床適用于各型抑郁癥，老年抑郁癥患者尤為適用。 諾米芬新（nomifensine） 能顯著抑制NA、DA再攝取，對(duì)5-HT再攝取抑制作用弱?？鼓憠A作用及心血管作用極弱。適用于各型抑郁癥，尤其老年患者易接受。 氟西?。╢luoxetine)和文拉法辛（Venlafaxine） 是選擇性

20、5-HT再攝取抑制藥，其作用與三環(huán)類(lèi)藥物相似，鎮(zhèn)靜作用、不良反應(yīng)較少，對(duì)強(qiáng)迫癥有效，也可用于神經(jīng)性貪食癥。,抗躁狂藥 躁狂癥是情感性精神障礙的另一種表現(xiàn)：情感活動(dòng)呈病態(tài)性高漲，表現(xiàn)興奮、多話、多動(dòng)作，直至發(fā)生躁狂行為。 發(fā)病機(jī)制 單胺學(xué)說(shuō) 5-HT NA 碳酸鋰（lithium carbonate） 藥理作用及機(jī)制 本品主要以鋰離子形式發(fā)揮作用。是治療躁狂癥的首選藥。治療量時(shí)對(duì)正常人精神活動(dòng)幾無(wú)影響，但對(duì)躁狂病人則療效顯著，控制躁狂發(fā)作，使患者言談和行為恢復(fù)正常。對(duì)精神分裂癥的躁狂癥狀亦有較好療效。,機(jī)制： 1、抑制神經(jīng)末梢Ca+依賴性NA和DA釋放；促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞對(duì)突觸間隙中NA的再攝取，增加其轉(zhuǎn)化和滅活，從而使突觸間隙中NA濃度降低。