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1、呼吸衰竭,呼吸衰竭,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 分類 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 治療原則,定義,指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥,進(jìn)而引走一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥(簡(jiǎn)稱呼衰),診斷呼衰的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn),在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧血癥條件下: 動(dòng)脈血氧分壓 PaO250mmHg,病因,氣道阻塞性病變:慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘 肺組織病變:重癥肺炎、肺氣腫、肺水腫 肺血管疾?。悍嗡ㄈ?、肺血管炎 胸廓與胸膜病變:胸處傷造成的連枷胸、胸廓畸形、
2、廣泛胸膜增厚、氣胸 神經(jīng)肌肉病變:腦血管疾病、脊髓頸段或高位胸段損傷、重癥肌無力,發(fā)生機(jī)制肺通氣不足,肺泡通氣不足時(shí)會(huì)引起PaO2下降和PaCO2上升,從而引起缺氧和二氧化碳潴留,發(fā)生機(jī)制彌散障礙,主要影響氧的交換,因?yàn)镃O2的彌散能力比O2大20倍,且彌散能力只需0.13s(氧0.25-0.3s),發(fā)生機(jī)制通氣/血流比例失調(diào),正常人靜息狀態(tài)下,通氣/血流比例為0.8,V/Q失調(diào)主要表現(xiàn)為缺氧,而無二氧化碳潴留 1、動(dòng)脈與混合靜脈血之間氧分壓差(59mmHg)比二氧化碳分壓差(5.9mmHg)大10倍 2、氧離曲線S形已達(dá)平臺(tái),無法攜帶更多氧,而CO2解離曲線呈直線,有利于代償,發(fā)生機(jī)制耗氧量
3、增加,發(fā)熱 寒戰(zhàn) 呼吸困難 抽搐,機(jī) 體 耗 氧 量,缺氧加重,低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響,(一)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 PaO260mmHg,對(duì)呼吸無明顯影響 PaO280mmHg,對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制和麻醉作用,通氣量下降,呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠缺氧維持對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用,(二)缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,中樞皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞對(duì)缺氧最為敏感。通常完全停止供氧4-5分鐘即可引起不可逆的腦損害 對(duì)中樞神經(jīng)影響的程度與缺氧的程度和發(fā)生速度有關(guān) PaO260mmHg時(shí),可以出現(xiàn)注意力不集中、智力和視力輕度減退 PaO2迅速降至40-50mmHg以下時(shí),會(huì)引起一系列神經(jīng)精神癥狀,如頭痛、不安、定向與記憶力
4、障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡 PaO230mmHg時(shí),神志喪失乃至昏迷 PaO2低于20mmHg時(shí),只需數(shù)分鐘即可造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷,CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,輕度的CO2增加對(duì)皮質(zhì)下層刺激加強(qiáng),間接引起皮質(zhì)興奮,表現(xiàn)為失眠、精神興奮、煩躁不安 CO2潴留加重可影響腦細(xì)胞代謝,降低腦細(xì)胞興奮性,可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制,這種由缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致的了神經(jīng)精神障礙癥候群稱為肺性腦病,又稱二氧化碳麻醉 嚴(yán)重的缺氧和CO2潴留會(huì)使腦血管擴(kuò)張、血管通透性增加,導(dǎo)致腦組織充血、水腫、顱內(nèi)壓增高,進(jìn)一步加重腦缺血缺氧,(三)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影
5、響,(四)對(duì)消化系統(tǒng)的影響,缺氧可直接或間接損害肝細(xì)胞使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升 缺氧糾正后肝功能可恢復(fù)正常 呼吸衰竭的患者常合并消化道功能障礙,表現(xiàn)為消化不良、欲不振,甚至出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和出血,(五)對(duì)腎功能的影響,呼吸衰竭使腎血管痙攣、腎血流量減少 早期出現(xiàn)尿量減少,后期導(dǎo)致腎功能不全 若及時(shí)糾正呼吸衰竭,腎功能可以恢復(fù),(六)對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 高鉀、低鈉、低氯血癥 嚴(yán)重缺氧可引起代謝性酸中毒和高鉀血癥 CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥,分類,(一)按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸悾?I型呼吸衰竭:僅有缺氧無CO
6、2潴留 血?dú)夥治觯篜aO250mmHg 主要見于肺泡通氣不足,(二)按發(fā)病急緩分類,急性呼吸衰竭:由于某些突發(fā)致病因素使通氣或換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙,在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為呼吸衰竭,如不及時(shí)搶救將危及患者生命 慢性呼吸衰竭:由于某些慢性疾病導(dǎo)致呼吸功能損害逐漸加重,經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展為呼吸衰竭,(三)按發(fā)病機(jī)制分類,泵衰竭:驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉和胸廓功能障礙引起 肺衰竭:由肺組織、氣道阻塞或肺血管病變引起,輔助檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO250mmHg 影像學(xué)檢查:X線胸片、胸部CT、放射性核素肺通氣/灌注掃描等 纖維支氣管鏡檢查,診斷要點(diǎn),有導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病,出現(xiàn)缺氧(或)二氧化碳潴留
7、的臨床表現(xiàn),根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?,在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣時(shí),PaO250mmHg,并排除原發(fā)性心排血量降低時(shí),呼吸衰竭的診斷即可成立,臨床表現(xiàn),(一)呼吸困難:臨床最早出現(xiàn)的癥狀 輕者僅感呼吸費(fèi)力,重者呼吸窘迫、大汗淋漓,甚至窒息 急性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸頻率增加,病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)三凹癥 慢性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng),嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快,并發(fā)CO2麻醉時(shí),出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸 中樞神經(jīng)藥物中毒或嚴(yán)重CO2麻醉時(shí)可無明顯的呼吸困難,(二)發(fā)紺:缺氧的典型表現(xiàn),當(dāng)SaO25g/dL 紫紺是缺氧的表現(xiàn),但缺氧不一定紫紺,紫紺不一定缺氧,(三)精神-神經(jīng)癥狀,急性呼衰可迅速出現(xiàn)精神紊亂,
8、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀 慢性呼衰隨著PaCO2升高,出現(xiàn)先興奮后抑制癥狀。興奮癥狀包括煩躁不安、晝夜顛倒甚至譫妄 CO2潴留加重時(shí)導(dǎo)致肺性腦病,出現(xiàn)抑制癥狀,表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡甚至昏迷,(四)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn),多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速 嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí),可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停 CO2潴留者出現(xiàn)體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高 慢性呼衰并發(fā)肺心病時(shí)可出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰表現(xiàn),因腦血管擴(kuò)張,病人常有搏動(dòng)性頭痛,治療要點(diǎn),保持呼吸道通暢 氧療 增加通氣量,減少CO2潴留 糾正酸堿平衡失調(diào) 病因治療及消除誘因 防治多器官功能受損,(一)
9、保持呼吸道通暢:最基本最重要的治療措施,1、體位:仰臥位者頭后仰,托起下頜將口打開 2、清除呼吸道分泌物及異物,預(yù)防口咽分泌物及胃內(nèi)容物反流吸入氣道 3、解除支氣管痙攣:2腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿類或糖皮質(zhì)激素類藥物 4、必要時(shí)建立人工氣道:簡(jiǎn)易人工氣道、氣管插管、氣管切開,(二)氧療,通過增加吸入氧濃度,提高動(dòng)脈血氧分壓,糾正缺氧,合理的氧療還能減輕呼吸功耗和降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓,減輕右心負(fù)荷。 吸氧方法:雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩 給氧原則:I型呼吸衰竭給予較高濃度吸氧( 35% ) 型呼衰給予低濃度持續(xù)吸氧(60mmHg,PaCO2和pH值在適合范圍,(三)增加通氣量,減少C
10、O2潴留,通過應(yīng)用呼吸興奮劑、機(jī)械通氣技術(shù),增加通氣量和改善氧合功能。 呼吸興奮劑:在保持呼吸氣道通暢的前提下,主要用于以中樞抑制為主,通氣量不足所致的呼吸衰竭。 常用藥物:尼可剎米、洛貝林、阿米三嗪 機(jī)械通氣:對(duì)于嚴(yán)重呼吸衰竭的病人,機(jī)械通氣是搶救生命的重要措施 目的:維持合適的通氣量,改善肺的氧合功能,減輕呼吸作功,維持心血管功能穩(wěn)定 常用方法:無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣,有創(chuàng)性經(jīng)口插管,有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管,有創(chuàng)性氣管切開,(四)糾正酸堿平衡失調(diào),呼酸:改善通氣,排出CO2,不能常規(guī)使用堿性溶液,當(dāng)pH7.20危及生命,可酌量使用堿性溶液 呼酸+代酸:積極治療代酸的病因,pH7.20要適量補(bǔ)堿,
11、使pH至7.25左右,補(bǔ)堿要注意改善通氣 呼酸+代堿:防止補(bǔ)堿過量和避免CO2排出過快,可適量補(bǔ)氯、鉀 呼堿:因通氣過度排出CO2過多所致,可用紙袋呼吸 呼堿+代堿:短期內(nèi)排出CO2過多,又因腎代償,機(jī)體碳酸氫鹽絕對(duì)量增多所致,可適量補(bǔ)精氨酸,定時(shí)復(fù)查血?dú)?(五)病因治療和消除誘因,針對(duì)不同病因采取適當(dāng)?shù)拇胧┦侵委熀粑ソ叩母舅?感染是呼吸衰竭的最常見誘因,應(yīng)進(jìn)行積極抗感染治療 免疫功能低下易反復(fù)感染,器官插管、機(jī)械通氣易增加感染 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對(duì)選擇合適的抗生素有一定幫助 通常選用廣譜高效的抗菌藥物以迅速控制感染,(六)防治多器官功能受損,合并癥: 慢性肺源性心臟病、右心衰竭 消化道
12、出血 休克 DIC 多器官功能衰竭,(七)營(yíng)養(yǎng)支持,應(yīng)常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及適量多種維生素和微量元素的流質(zhì)飲食 碳水化合物40-45%,蛋白質(zhì)15-20%,脂肪30-35% 循序漸進(jìn),先半量,逐漸增至理想需要量 必要時(shí)予靜脈高營(yíng)養(yǎng),護(hù)理,(一)病情觀察:呼衰病人應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測(cè)生命體征:觀察患者的血壓、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率,昏迷患者要檢查瞳孔大小、對(duì)光反射、肌張力、腱反射病理特征 觀察呼吸道分泌物情況,觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫等缺氧及CO2潴留癥狀及體征 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋导半娊赓|(zhì)和酸堿平衡情況 觀察和記錄每小時(shí)尿量和液體出入量 嚴(yán)密觀察人工氣道通暢情況及機(jī)械通氣運(yùn)轉(zhuǎn)情況
13、,(二)一般護(hù)理,協(xié)助患者取半臥位、坐位、趴伏在床桌上等有利于改善呼吸狀態(tài)的舒適體位,改善通氣 為減輕體力消耗,降低氧耗量,限制探視,增加休息,并盡量減少自理活動(dòng)和不必要的操作 給予高熱量、高蛋白、低碳水化合物和富含維生素、易消化飲食,避免易于產(chǎn)氣的食物,并做好口腔護(hù)理 協(xié)助患者更換體位,并給予拍背,以利于痰液排出,(三)保持呼吸道通暢,意識(shí)不清或病情危重患者及時(shí)協(xié)助清理口鼻分泌物,保持呼吸道通暢 指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰 藥物:按醫(yī)囑給予祛痰劑、支氣管擴(kuò)張劑,輔以胸部叩擊,以利于痰液引流排出 吸痰:意識(shí)不清或病情嚴(yán)重者經(jīng)口腔鼻腔吸痰,氣管插管或氣管切開患者給予氣管內(nèi)負(fù)壓吸引吸痰,吸痰時(shí)注意無菌操作 濕化氣道:采用超聲霧化法,(四)用藥護(hù)理,遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑,必須保持呼吸道通暢。注意觀察用
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