急性缺血性腦卒中的治療(康復(fù))

1、臨邑縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 鄭學(xué)忠,急性缺血性腦卒中溶栓治療策略,面對急性腦梗死患者？,早期處理 病因/發(fā)病機制分型及管理 康復(fù)治療,“原則”,2015/5/11,3,急性缺血性腦卒中的治療措施,改善腦血循環(huán),神經(jīng)保護,其他療法,中醫(yī)中藥,腦水腫與顱內(nèi)壓增高 出血轉(zhuǎn)化 癲癇 吞咽困難 肺炎 排尿障礙與尿路感染 深靜脈血栓形成和肺栓塞,半暗帶存活比例隨時間流逝而減少,2015/5/11,5,黃金4.5小時,靜脈溶栓（I級推薦，A級證據(jù)） 動脈溶栓（II級推薦，B級證據(jù)） 靜脈-動脈序 貫溶栓 機械碎栓/取栓（II級推薦，B級 急性期球囊成形術(shù)/支架置入 （III級推薦，C級證據(jù)）,第一時間血管再通

2、,2015/5/11,7,靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級推薦，A級證據(jù)）,溶栓,t-PA,2015/5/11,8,中國/美國DNT 60分鐘,Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.,中國：對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定（級推薦）,美國：建議使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進行急診評價（I 類，證據(jù)水平B）。目標是在患者到達急診室后60分鐘內(nèi)完成評價并做出治療決策,2015/5/11,9,改善腦血循環(huán)包括多種措施溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014. 中

3、華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 246-257,靜脈溶栓,使用方法：rTPA0.9mg/kg(最大劑量90mg)靜脈推注,尿激酶100-150萬單位，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘,3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證,知情同意,出發(fā)點,1.是腦梗死 2.溶栓要趁早 3.輕癥效果好，出血風(fēng)險小,談知情同意,1.診斷腦梗死，病情重/在加重 2.目前最有效的治療是溶栓 3.溶栓有出血和過敏的風(fēng)險，但這些風(fēng)險小于腦梗死加重造成的風(fēng)險,知情同意,國外,有一種治療腦卒中的藥物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后4.5小時內(nèi)給予?？傮w而言，如果在發(fā)病3小時內(nèi)

4、給符合條件的患者用藥，阿替普酶治療的好處是壞處的10倍以上。好處隨著時間的延長而減少，但在發(fā)病4.5小時內(nèi)仍然是利大于弊。這種治療最主要的風(fēng)險是有可能引起嚴重的腦出血，發(fā)生率是1/15，有時出血會導(dǎo)致死亡。就患者群體來說，這種治療的潛在益處遠遠大于風(fēng)險。但是，對具體患者來說，是否接受這種治療需要個人決定。,國內(nèi),靜脈溶栓患者必須重視溶栓時間窗,關(guān)于卒中發(fā)病時間，應(yīng)當為患者最后處于正常狀態(tài)或處于卒中前基線水平的時間。,如果患者的癥狀完全緩解而又重新出現(xiàn)，應(yīng)當以患者最后1次正常的時間作為發(fā)病時刻。 如果患者在睡眠醒后發(fā)現(xiàn)癥狀，那么發(fā)病時間是患者睡眠前仍可正常活動的時間或者最后1次看到患者神經(jīng)系統(tǒng)功

5、能正常時。 目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h或6h,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,靜脈溶栓：操作規(guī)范溶栓前,血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。如果收縮壓180mmHg或者舒張壓100mmHg，應(yīng)多次檢查血壓。可酌情選用拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等。,應(yīng)確認完善血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血系列、心肌缺血標志物等化驗；心電圖；NIHSS評分 若血小板計數(shù)低于100 109L，血糖2.7mmol/L，INR1.5或APTT超出正常范圍，肝腎功能明顯異常者則不適合溶栓治療。,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制

6、,靜脈溶栓：操作規(guī)范,1,2,3,4,5,患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護,定期進行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及治療結(jié)束后2h內(nèi)，每15 min 1次，隨后6h內(nèi)30 min 1次，以后每小時1次，直至24h。,應(yīng)密切觀察病情變化，如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心、或嘔吐、或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查,，,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,如收縮壓180 或舒張壓100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物,溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT或MRI,靜脈溶栓：溶栓注意事項,避免第1個24h內(nèi)植入中心靜脈導(dǎo)管

7、或行動脈穿刺 避免在注藥期間留置導(dǎo)尿，并且應(yīng)在注射結(jié)束后至少30min后再進行留置導(dǎo)尿 在第1個24h 內(nèi)，如果可行，應(yīng)避免插鼻飼管 在第1個24h內(nèi)避免使用抗凝劑、抗血小板或非甾體消炎藥,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,血管再通靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時間延誤（I，B）,2015/5/11,22,血管內(nèi)治療 發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（I，B) 由后循環(huán)大動脈導(dǎo)致的嚴重卒中不適全靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24小時內(nèi)使用經(jīng)驗，但也

8、應(yīng)盡早進行避免時間延誤（III，C） 機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（II，B），但臨床效果還需要更多隨機對照試驗驗證，對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（II,C) 對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8小時內(nèi)）可能是合理的（II，B） 緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用（III，C）,不符合溶栓適應(yīng)證無禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)盡早進行抗血小板治療,不符合溶栓適應(yīng)證無禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/天（I，A）。 急性期后可改為預(yù)防劑量（5

9、0-325mg/天）。詳見中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后并復(fù)查頭CT或MRI評價腦內(nèi)情況后開始使用（I，B）。 對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（I，C）,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014. 中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 246-257,對血壓控制的推薦意見,準備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180mmhg、舒張壓100mmhg,缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmhg或舒張壓110mmhg，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效

10、藥物,卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后開始恢復(fù)使用降壓藥物,腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施,對血糖控制及營養(yǎng)支持的推薦意見,血糖控制 血糖超過10mmol/L時給予胰島素治療 血糖低于3.3mmol/L時給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療,正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng) 不能經(jīng)常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補充營養(yǎng),10.0,營養(yǎng)支持,并發(fā)癥與處理 出血轉(zhuǎn)化 出血轉(zhuǎn)化是AIS溶栓或血管內(nèi) 治療的主要并發(fā)癥之一。 原因可能與血管壁損 傷、 再灌注損傷、 溶栓藥物使用及聯(lián)合抗血小 板、 抗凝治療有關(guān)，

11、出血多發(fā)生在溶栓后36 h 內(nèi)。 一般認為超時間窗、 術(shù)前血壓偏高 （收縮壓 180 mmHg， 舒張壓100 mmHg） 、 腦CT已 顯示低密度改變的卒中患者接受溶栓或血管內(nèi) 治療易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥。 處理可參考AIS 腦出血轉(zhuǎn)化處理原則。,癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I，C）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南。 何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天數(shù)周開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法令。,高灌注綜合征 高灌注綜合征 （腦過度灌注） 是指閉塞腦

12、動脈再通后， 缺血腦組織重新獲得血液灌注， 同側(cè)腦血流量顯著增加， 從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。 有研究提示患者需要收住神經(jīng)監(jiān)護病房進行密切的監(jiān)護，給予適當?shù)逆?zhèn)靜， 有效的控制血壓， 適當?shù)拿撍委熂捌渌嚓P(guān)并發(fā)癥的預(yù)防， 對合并有顱內(nèi)血腫伴有占位征象者必要時需要神經(jīng)外科處理， 實施去骨瓣減壓等。 建議根據(jù)患者情況酌情處理。,血管再閉塞 閉塞腦動脈再通后再閉塞是AIS血管內(nèi)治療常見并發(fā)癥， 再閉塞和臨床癥狀惡化相關(guān)， 早期再阻塞預(yù)示長期預(yù)后不良，原因可能與血栓分解或血管內(nèi)皮損傷后脂質(zhì)核心暴露血小板被激活聚集、 圍術(shù)期抗血小板藥物使用不充分或抗血小板藥物抵抗有關(guān)。 溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發(fā)生。有報道聯(lián)合應(yīng)用血小板糖蛋白b/a受體抑制劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞， 但尚缺乏相關(guān)隨機對照研究證據(jù)， 其應(yīng)用時間長短不確定， 而且出血率未知， 需審慎使用 。,卒中二級預(yù)防何時啟動？,急性期治療,一周二周 三周 四周,二級預(yù)防,“二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實施” 2010卒中指南,中國缺血