頑固性惡性心律失常的治療及病例分析.ppt

1、頑固性與惡性心律失常藥物治療,病例分析,惡性心律失常,伴有器質(zhì)性心臟病 心律失常為 持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速 無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)心室顫動(dòng),病例,男，40歲，體重100kg。 因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。 癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識(shí)喪失，心電圖監(jiān)測(cè)示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。,病例,給利多卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。 3小時(shí)后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥。 曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共9mg/kg。 第一天胺碘酮用量共2880mg

2、。 第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，,病例,第二天開(kāi)始口服胺碘酮0.2 tid 鑒于仍有發(fā)作，從第二天開(kāi)始同時(shí)加用利多卡因1mg/分 第三天加口服美托洛爾12.5mg tid 靜脈胺碘酮于開(kāi)始使用第四天開(kāi)始減量，但仍需1mg/分 靜脈胺碘酮共用20天，其中有10 天與利多卡因同用 口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐漸減量 美托洛爾逐漸加量至50mg bid 以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至140次/分，患者僅感心悸，不伴有意識(shí)喪失,病例,室速在發(fā)作后20天完全控制 期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)700次 在到達(dá)維持量之前，共用負(fù)荷量達(dá)70克 以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾50mg bid 患者于發(fā)病后

3、3個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成 接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無(wú)室速發(fā)作,急診治療的目標(biāo),持續(xù)發(fā)作的惡性心律失常的治療目標(biāo)： 終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作 終止一次不再發(fā)作 立即轉(zhuǎn)為預(yù)防 反復(fù)發(fā)作，預(yù)防措施不能立即生效 積極的終止發(fā)作來(lái)?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，否則發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化，最終危及患者的生命,急診治療的目標(biāo),終止發(fā)作 藥物 電轉(zhuǎn)復(fù) 急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物 急診中應(yīng)用的抗心律失常藥的目的： 有終止發(fā)作的可能 改善電治療的效果 更多的意義是建立預(yù)防,急診治療的目標(biāo),藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間 在這個(gè)

4、過(guò)程中，只要有希望（主要是血流動(dòng)力學(xué)情況允許），必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn) 注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂,終止發(fā)作,根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無(wú)效者可用藥物改善電治療的效果 胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑都是可以應(yīng)用的,室顫/無(wú)脈搏室速處理程序,摘自2000年國(guó)際 心肺復(fù)蘇指南,靜脈胺碘酮在院外難治性 室性心律失常中的應(yīng)用 ARREST試驗(yàn) Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventr

5、icular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc.,年齡18歲 非創(chuàng)傷性院外心跳驟停 正在發(fā)作的VF/VT，三次以上電擊除顫無(wú)效 現(xiàn)場(chǎng)備有藥品(研究用藥) 靜脈通路開(kāi)放,ARREST 入選標(biāo)準(zhǔn),心跳驟停,VF 或無(wú)脈搏VT 除顫x 3 腎上腺素 再次除顫,持續(xù)的或復(fù)發(fā)的 VT/VF,研究藥物,標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療,安慰劑,胺碘酮,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無(wú) 脈搏的電 生理活動(dòng),從研究中排除,ARREST流程圖,胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對(duì)入院存活率的療效,所有患者,室顫 心臟停搏或 PE

6、A轉(zhuǎn)成室顫,ROSC,無(wú)ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰劑,從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時(shí)間對(duì)患者存活率的影響,患者的入院存活率%,在電復(fù)律無(wú)效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究,ALIVE試驗(yàn),Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,心跳驟停,VF 或無(wú)脈搏VT 除顫x 3 腎上腺素 再次除顫,持續(xù)的或復(fù)發(fā)的 VT/VF,研究藥物,標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療,利多卡因,胺碘酮

7、,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無(wú) 脈搏的電 生理活動(dòng),從研究中排除,ALIVE流程圖,ALIVE試驗(yàn)設(shè)計(jì),用藥方法： 雙盲雙模擬法用藥 胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與利多卡因 胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg靜注 用藥后再次除顫 2次除顫后仍無(wú)效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg 繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級(jí)心肺復(fù)蘇,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果,試驗(yàn)于19952001年進(jìn)行 共入選347例病人 年齡6714歲 胺碘酮組180例，利多卡因組167例 急救人員從派遣至到達(dá)病人身邊：73分鐘，從派遣至用藥時(shí)間：258分鐘 87%胺碘酮組和86%利多卡因組病人用了第二劑藥物 用藥前兩組臨床參數(shù)比

8、較，除用藥外無(wú)差異,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響,入院存活率,早用藥組：派遣至用藥24分鐘 晚用藥組：派遣至用藥24分鐘,193分,194分,327分,315分,時(shí)間作用：p0.001 藥物作用：p=0.005 時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26,ALIVE試驗(yàn)結(jié)論,胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效 對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說(shuō)明在院外除顫無(wú)效的室顫中無(wú)使用

9、利多卡因的指征,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室顫和無(wú)脈搏的室速,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,終止發(fā)作,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。 文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系。 不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上?？梢栽囉靡环N藥物，如果無(wú)效，盡快使用電復(fù)律。,終止發(fā)作,反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化,終止發(fā)作,關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害 盡管酶高，但肌鈣蛋白并不升高 所謂“心肌酶”的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷 不要

10、過(guò)多地考慮心肌損傷的問(wèn)題 對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極 如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過(guò)抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止,急診藥物的選擇,胺碘酮： 適應(yīng)癥： 除顫后的室顫/室速（b） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速（b） 特別適用于有心功能受損的病人 促心律失常作用少 主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩 經(jīng)過(guò)多年的考驗(yàn)，胺碘酮已經(jīng)牢固地樹(shù)立了在惡性心律失常中地地位,急診藥物的選擇,普魯卡因胺： 適應(yīng)癥： 抑制室性心律失常 改善電治療的效果 未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 不能用于心功能不全的患者

11、 目前我國(guó)沒(méi)有藥物供應(yīng),急診藥物的選擇,索他洛爾： 適應(yīng)癥：室性和室上性心律失常 延長(zhǎng)QT導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)性室速和對(duì)心功能的抑制限制了發(fā)展。 心功能不好時(shí)慎用 我國(guó)抗心律失常藥物治療建議中沒(méi)有列入本藥。,急診藥物的選擇,利多卡因： 適應(yīng)癥（根據(jù)2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南） 可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人 室顫/無(wú)脈搏室速除顫后（未確定類(lèi)） 控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類(lèi)） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（b） 不推薦用于無(wú)室早的AMI的預(yù)防 靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類(lèi)）,急診藥物的選擇,利多卡因： 在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 匯萃分

12、析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道,各指南中抗心律失常藥物的應(yīng)用地位,胺碘酮利多卡因 心肺復(fù)蘇和心血管急救國(guó)際指南首選次選 （2000年） (b類(lèi)) (未確定類(lèi)) 抗心律失常藥物治療建議首選次選 （2001年） 心臟猝死的防治建議(2002年)首選次選 ST段抬高心肌梗死診治指南首選 (2004年) (a類(lèi)) 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南 首選 (2004年),急診藥物的選擇,心肺復(fù)蘇和心血管急救國(guó)際指南 Circulation. 2000 Aug.102(Suppl 1),ALIVE研究 胺碘酮 VS 利多卡因 N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,ARRES

13、T研究 胺碘酮 VS 安慰劑 N Eng J Med, 1999; 341:871-878,最新 未推薦利多卡因,2005 心肺復(fù)蘇 和心血管 急救國(guó)際 指南 變化？,ACC/AHA急性心肌梗死指南 Circulation. 2004;110:588-636,急診藥物的選擇,c類(lèi)藥物： 目前我國(guó)只有普羅帕酮 可使室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化 心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者應(yīng)相對(duì)禁忌或慎用 國(guó)外現(xiàn)在已傾向于不用于室性心律失常 有報(bào)道本藥可終止特發(fā)性室速,急診藥物的選擇,-阻滯劑： 適應(yīng)癥：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（類(lèi)

14、） 少有直接治療急性惡性室性快速心律失常的報(bào)道 目前主要用在減少ACS時(shí)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括猝死 在急性期，與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用可能有協(xié)同作用 可能更適用于交感興奮性增高，緊張，煩躁的患者,急診藥物的選擇,鎂劑： 曾經(jīng)廣泛用于惡性心律失常的輔助治療 一度認(rèn)為應(yīng)用于所有心肌梗死患者 經(jīng)過(guò)MAGIC試驗(yàn)，不推薦AMI后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用 只可用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速,鎂劑在惡性室性心律失常中的應(yīng)用,Hassan TB et al Emerg Med J. 2002 Jan;19(1):57-62 105例院外3次除顫無(wú)效的室顫患者。隨機(jī)分為硫酸鎂組（24g靜注）和對(duì)照組 在現(xiàn)場(chǎng)和急診室恢復(fù)自主循環(huán)者2組無(wú)顯著

15、差異(17% v 13%). 出院仍存活者2組分別為4% v 2% 在反復(fù)室顫和心臟驟?；颊咧性缙谑褂渺o脈硫酸鎂對(duì)恢復(fù)自主循環(huán)和改善出院存活率無(wú)明顯作用,鎂劑在惡性室性心律失常中的應(yīng)用,Allegra J et al Resuscitation. 2001 Jun;49(3):245-9 116例院外3次除顫無(wú)效的室顫患者。隨機(jī)分為硫酸鎂組（2g靜注）和對(duì)照組，2組均使用腎上腺素 恢復(fù)自主循環(huán)2組分別為25.5%和18.5% 入院存活率2組分別為16.4和16.7 出院存活率2組分別為3.6和3.7 沒(méi)有證實(shí)院前心臟驟停和室顫的患者使用硫酸鎂能改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后,2004年ACC/AHA急性心

16、肌梗死指南持續(xù)室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速,胺碘酮的應(yīng)用,劑量： 治療頑固室性心律失常，靜脈胺碘酮應(yīng)該以負(fù)荷量加維持量的方法使用 負(fù)荷量一般為35mg/kg，10分鐘注入 注意一定不能注射過(guò)快，否則可引起低血壓 以后可以根據(jù)需要每1530分鐘追加1.53mg/kg，總量可用到910mg/kg 負(fù)荷量也可在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注 若用胺碘酮改善電治療的效果可給300mg（或5mg/kg）一次靜注，以后不給維持量。其他情況都應(yīng)在負(fù)荷量后立即給維持量,胺碘酮的應(yīng)用,劑量： 維持量從1.01.5mg/分鐘開(kāi)始，根據(jù)病情逐漸減量 靜脈用藥最好不要超過(guò)34天 關(guān)于靜脈負(fù)荷量和維持

17、量的用法用量一定要強(qiáng)調(diào)因人而異 每天的劑量應(yīng)在10001500mg，否則很可能無(wú)效 如果需要可以用到不超過(guò)2000mg/日,胺碘酮的應(yīng)用,劑量： 胺碘酮的負(fù)荷量一般是指達(dá)到維持量以前的累計(jì)總量，包括靜脈和口服 從劑量上可以分為 小劑量負(fù)荷（10克） 中劑量負(fù)荷（1020克） 大劑量負(fù)荷（20克） 口服用藥屬于緩慢負(fù)荷，需要靜脈用藥的是快速負(fù)荷 本例這樣的頑固室性心律失常可能需要中到大劑量快速負(fù)荷，包括需要靜脈用藥,胺碘酮的應(yīng)用,療效：,（摘自楊艷敏等，2001年）,胺碘酮的應(yīng)用,何時(shí)判為無(wú)效？ 胺碘酮應(yīng)用的目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效 胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢

18、，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果 如果沒(méi)有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用 只要發(fā)作減少，發(fā)作時(shí)間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應(yīng)視為有效 只有在大劑量負(fù)荷，并給予一定的維持量后心律失常仍反復(fù)發(fā)作且有加重趨勢(shì)時(shí)才考慮無(wú)效 即使無(wú)效，可能采用ICD等治療，也要用胺碘酮減少發(fā)作 胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用,胺碘酮的應(yīng)用,靜脈與口服互換： 關(guān)于使用靜脈胺碘酮后何時(shí)開(kāi)始口服，文獻(xiàn)報(bào)道有不同的做法，但所有的方法都沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的前瞻性試驗(yàn)。 我們根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)試用同日口服，即靜脈注射后若無(wú)明顯的不良作用，可以當(dāng)日給予口服胺碘酮。劑量可以在0.61.2/日。 這樣可以快速負(fù)

19、荷，快速減量，減少交替期間可能出現(xiàn)的空隙，并且也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。,胺碘酮的應(yīng)用,再負(fù)荷： 胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^(guò)小而造成室速?gòu)?fù)發(fā) 因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷 室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開(kāi)始用藥并無(wú)太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小。大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異 再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來(lái)的維持量。,胺碘酮的應(yīng)用,用藥注意： 用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè) 每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù) 定期測(cè)定電解質(zhì) 每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量

20、，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）,胺碘酮的應(yīng)用用藥記錄表,胺碘酮的應(yīng)用,副作用： 胺碘酮的副作用很多，但主要是長(zhǎng)期蓄積的副作用 急性期應(yīng)用靜脈胺碘酮，主要是血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩 靜脈胺碘酮造成血壓下降與注射速度很有關(guān)系，雖然說(shuō)明書(shū)上要求3分鐘推注完畢，但我們實(shí)踐中要求10分鐘 在心功能不全的患者中，靜脈胺碘酮的使用很安全，很少造成心衰的加重。 最近發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用造成的肝功能損害不少，系溶酶所致。因轉(zhuǎn)氨酶急劇明顯增高，需注意復(fù)查。一旦出現(xiàn)只能停藥,胺碘酮的應(yīng)用,副作用： 由于認(rèn)為短期靜脈胺碘酮主要是發(fā)揮了，類(lèi)抗心律失常藥物的作用，所以對(duì)QT間期幾乎沒(méi)有影響 頑固性心律失常有時(shí)伴有低血鉀，至少要在積極補(bǔ)鉀的同時(shí)才可使用胺碘酮，否則會(huì)產(chǎn)生協(xié)同而出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)性室速 靜脈用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就形同于口服，會(huì)出現(xiàn)蓄積副作用,胺碘酮的應(yīng)用,抗心律失常聯(lián)合用藥,本例在急性期使用一種抗心律