神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷

1、,第一節(jié) 中樞神經(jīng),第七節(jié) 感覺系統(tǒng),第二節(jié) 腦與脊髓的血管,第五節(jié) 肌肉,第四節(jié) 周圍神經(jīng),第六節(jié) 運動系統(tǒng),第三節(jié) 腦神經(jīng),第八節(jié) 反射,第一節(jié) 中樞神經(jīng),第二節(jié) 腦與脊髓的血管,第四節(jié) 周圍神經(jīng),第三節(jié) 腦神經(jīng),第二章 神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷,定位診斷 （病變部位診斷）,定性診斷 （病因診斷）,根據(jù)解剖學、生理學和病理學知識及輔助檢查結(jié)果對癥狀進行分析,推斷其發(fā)病部位,確定病變的性質(zhì)和原因,定位診斷是診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的第一步，正確完成定位診斷取決于三個因素：,一是對神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理和病理的理解 二是對這些結(jié)構(gòu)病損后癥狀的掌握 三是臨床基本功的扎實運用,概 述,神經(jīng)系統(tǒng)疾病

2、的診斷, 缺損癥狀, 刺激癥狀,指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損時，正常功能的減弱或消失,指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹后所引起的過度興奮表現(xiàn), 釋放癥狀,指高級中樞受損后，原來受其抑制低級中樞因抑制解除而出現(xiàn)功能亢進, 斷聯(lián)休克癥狀,指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴重損害時，引起功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠隔部位神經(jīng)功能短暫喪失,神經(jīng)結(jié)構(gòu)病損后出現(xiàn)的癥狀,第一節(jié) 中樞神經(jīng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),腦,大 腦 間 腦 腦 干 小 腦,脊髓,上、下行傳導束,灰質(zhì),CNS,概 述,額葉、頂葉、顳葉和枕葉,島葉 扣帶回 邊緣葉 海馬回 鉤回 杏仁核 丘腦前核 下丘腦,邊緣系統(tǒng),大腦半球,一、大腦半球,概 述,優(yōu)勢半球,在語言、邏輯思維、分析綜

3、合及計算功能等方面占優(yōu)勢,多位于左側(cè)，只有一小部分右利手和約半數(shù)左利手者可能在右側(cè),非優(yōu)勢半球,多為右側(cè)大腦半球，主要在音樂、美術、綜合能力、空間、幾何圖形和人物面容的識別及視覺記憶功能等方面占優(yōu)勢,位于皮質(zhì)運動區(qū)前方,額中回后部, 運動前區(qū):, 皮質(zhì)側(cè)視中樞:,位于中央前回；身體各部位代表區(qū)在此的排列由上向下呈“倒人狀”, 皮質(zhì)運動區(qū):,（圖2-4）,占大腦半球表面的前三分之一，位于外側(cè)裂上方和中央溝前方，是大腦半球主要功能區(qū)之一（圖2-1）,額葉主要功能與精神、語言和隨意運動有關。其主要功能區(qū)包括：, 書寫中樞,優(yōu)勢半球的額中回后部, 運動性語言 中樞（Broca區(qū)）,優(yōu)勢半球外側(cè)裂上方和

4、額下 回后部交界的三角區(qū), 額葉前部,與記憶、判斷、抽象思維、情感和沖動行為有關,（一）額 葉,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,1. 外側(cè) 面：,以腦梗死、腫瘤和外傷多見, 額極病變：,記憶力和注意力減退 表情淡漠，反應遲鈍，缺乏始動性和內(nèi)省力 思維和綜合能力下降，可有欣快或易怒,以精神障礙為主，表現(xiàn)為：,中央前回病變：,刺激性病灶,對側(cè)上、下肢或面部的抽（Jackson癲癇） 繼發(fā)全身性癲癇發(fā)作,破壞性病灶,多引起單癱,上部受損產(chǎn)生對側(cè)下肢癱瘓 下部受損產(chǎn)生對側(cè)面、舌或上肢的癱瘓 嚴重而廣泛的損害可出現(xiàn)對側(cè)偏癱,病損表現(xiàn)及定位診斷,額上回后部病變：,強握反射 / 摸索反射,強握反射是指物體觸及患者病變對

5、側(cè)手掌時，引起手指和手掌屈曲反應，出現(xiàn)緊握該物不放的現(xiàn)象 摸索反射是指當病變對側(cè)手掌被物體觸及時，該肢體向各方向摸索，直至抓住該物緊握不放的現(xiàn)象, 額中回后部病變：,引起雙眼向病灶對側(cè)凝視,破壞性病灶,雙眼向病灶側(cè)凝視,額中回更后部位病變,產(chǎn)生書寫不能, 優(yōu)勢額下回后部病變：,產(chǎn)生運動性失語,2. 內(nèi)側(cè)面：,大腦前動脈閉塞 矢狀竇旁腦膜瘤,多見于：,對側(cè)膝以下癱瘓,旁中央小葉病變,矢狀竇旁腦膜瘤可壓迫兩側(cè)下肢運動區(qū)而使其產(chǎn)生癱瘓，伴有尿便障礙,3. 底面：,多見于：,額葉底面的挫裂傷 嗅溝腦膜瘤 蝶骨嵴腦膜瘤,病損主要位于額葉眶面,表現(xiàn)為飲食過量、胃腸蠕動過度、多尿、高熱出汗和皮膚血管擴張等癥

6、狀,福斯特-肯尼迪綜合征：,同側(cè)嗅覺缺失和視神經(jīng)萎縮 對側(cè)視乳頭水腫,位于中央溝后、頂枕溝前和外側(cè)裂延線的上方。,圖2-1 左側(cè)大腦半球外側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū),（二）頂 葉,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能, 皮質(zhì)感覺區(qū)：, 運用中樞,位于優(yōu)勢半球的緣上回 與復雜動作和勞動技巧有關, 視覺性語言中樞,又稱閱讀中樞 位于角回，靠近視覺中樞 為理解看到的文字和符號的皮質(zhì)中樞,頂葉病變主要產(chǎn)生皮層性感覺障礙、失用和失認癥等,1. 中央后回和頂上小葉病變：,病灶對側(cè)肢體復合性感覺障礙 如實體覺、位置覺、兩點辨別覺和皮膚定位覺的減退和缺失,可出現(xiàn)病灶對側(cè)肢體的部分性感覺性癲癇 如擴散到中央前回運動區(qū)，可引起部分性運動性發(fā)

7、作，也可擴展為全身抽搐及意識喪失,2. 頂下小葉（緣上回和角回）病變：,（1）體象障礙：,頂葉病變可產(chǎn)生體象障礙,體象障礙分類及特點詳見第三章,（2）古茨曼綜合征：,優(yōu)勢側(cè)角回損害所致,主要表現(xiàn),計算不能（失算癥） 手指失認 左右辨別不能（左右失認癥） 書寫不能（失寫癥） 有時伴失讀,（3）失用癥：,優(yōu)勢側(cè)緣上回病變時可產(chǎn)生雙側(cè)失用癥,病損表現(xiàn)及定位診斷,位于外側(cè)裂的下方，頂枕裂前方,圖2-1 左側(cè)大腦半球外側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū),（三）顳 葉,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能, 感覺性語言中樞（Wernicke 區(qū)）：,位于優(yōu)勢半球顳上回后部, 聽覺中樞：,位于顳上回中部及顳橫回, 嗅覺中樞：,位于鉤回和海馬回

8、前部，接受雙側(cè)嗅覺纖維的傳入, 顳葉前部：,與記憶、聯(lián)想和比較等高級神經(jīng)活動有關, 顳葉內(nèi)側(cè)面：,此區(qū)域?qū)龠吘壪到y(tǒng)，海馬是其中的重要結(jié)構(gòu)，與記憶、精神、行為和內(nèi)臟功能有關,顳葉病變時主要引起聽覺、語言、記憶及精神活動障礙,1. 優(yōu)勢半球顳上回后部（Wernicke區(qū)）損害,患者能聽見對方和自己說話聲音，但不能理解其含義，即感覺性失語,2. 優(yōu)勢半球顳中回后部損害,命名性失語：患者對于一個物品，能說出它的用途，但說不出它的名稱,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,病損表現(xiàn)及定位診斷,可出現(xiàn)幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼動作，稱為鉤回發(fā)作,3. 顳葉鉤回損害,4. 海馬損害,可發(fā)生癲癇，出現(xiàn)錯覺、幻覺、自動癥、似曾相識

9、感、情感異常、精神異常、內(nèi)臟癥狀和抽搐，還可致嚴重近記憶障礙,5. 優(yōu)勢側(cè)顳葉廣泛病變或雙側(cè)顳葉病變,可出現(xiàn)精神癥狀，多為人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情淡漠,6. 顳葉深部的視輻射纖維和視束受損,可出現(xiàn)視野改變，表現(xiàn)為兩眼對側(cè)視野的同向上象限盲,病損表現(xiàn)及定位診斷,其后端為枕極，內(nèi)側(cè)面以距狀裂分成楔回和舌回,圖2-2 右側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū),（四）枕 葉,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,圍繞距狀裂皮質(zhì)為視中樞，亦稱紋狀區(qū)，接受外側(cè)膝狀體傳來視網(wǎng)膜視覺沖動,距狀裂上方的視皮質(zhì)接受上部視網(wǎng)膜傳來的沖動 下方的視皮質(zhì)接受下部視網(wǎng)膜傳來的沖動 枕葉主要與視覺有關,枕葉損害主要引起視覺障礙,1

10、. 視覺中樞病變,出現(xiàn)閃光、暗影、色彩等幻視現(xiàn)象,可出現(xiàn)視野缺損，視野缺損的類型取決于視皮質(zhì)損害范圍的大小, 雙側(cè)視覺中樞病變,產(chǎn)生皮質(zhì)盲，表現(xiàn)為全盲，視物不見，但對光反射存在, 一側(cè)視中樞病變,可產(chǎn)生偏盲，特點為對側(cè)視野同向性偏盲，而中心視力不受影響，稱黃斑回避,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,病損表現(xiàn)及定位診斷, 距狀裂以下舌回損害,對側(cè)同向性上象限盲, 距狀裂以上楔回損害,對側(cè)同向性下象限盲,2. 優(yōu)勢側(cè)紋狀區(qū)周圍病變,患者對圖形、面容或顏色等都失去辨別能力，有時需借助于觸覺方可辨認 如給患者看鑰匙不能認識，放在手上觸摸一下即能辨認，稱之為視覺失認,3. 頂枕顳交界區(qū)病變,可出現(xiàn)視物變形 患者對所看

11、物體發(fā)生變大、變小、形狀歪斜及顏色改變等現(xiàn)象，這些癥狀有時是癲癇的先兆,（五）島 葉,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,又稱腦島，與內(nèi)臟感覺和運動有關,病損表現(xiàn)及定位診斷,可以引起內(nèi)臟運動改變，如唾液分泌增加、惡心、呃逆、胃腸蠕動增加和飽脹感等,多引起內(nèi)臟運動和感覺的障礙,包括隔區(qū)、扣帶回、海馬回、海馬旁回和鉤回（圖2-2、2-3）,杏仁核 丘腦前核 下丘腦 中腦被蓋 島葉前部 額葉眶面等結(jié)構(gòu),邊緣系統(tǒng),邊緣系統(tǒng)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)有廣泛聯(lián)系，參與高級神經(jīng)、精神（情緒和記憶等）和內(nèi)臟的活動,邊緣系統(tǒng)損害時可出現(xiàn)情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應遲鈍等精神障礙及內(nèi)臟活動障礙,（六）邊緣葉,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能

12、,病損表現(xiàn)及定位診斷,圖2-5 行經(jīng)內(nèi)囊的纖維束,位于尾狀核、豆狀核及丘腦之間,二、內(nèi) 囊,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,1.完全性內(nèi)囊損害,“三偏”綜合征：,病灶對側(cè)可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲,2. 部分性內(nèi)囊損害,由于前肢、膝部、后肢的傳導束不同，不同部位和程度的損害可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、偏身共濟失調(diào)、一側(cè)中樞性面舌癱或運動性失語中的12個或更多癥狀,亦稱基底節(jié)位于大腦白質(zhì)深部，其主要由尾狀核、豆狀核、屏狀核、杏仁核組成（圖2-6、2-7）,病損表現(xiàn)及定位診斷,二、內(nèi) 囊,三、 基底神經(jīng)節(jié),解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,圖2-7基底節(jié)的構(gòu)成,運動異常（動作增多或減少）、肌張力改變（增高或降低）,

13、1. 新紋狀體病變,肌張力減低-運動過多綜合征,2. 舊紋狀體及黑質(zhì)病變,張力增高-運動減少綜合征,病損表現(xiàn)及定位診斷,丘腦 上丘腦 下丘腦 底丘腦,圖2-8 間腦,四 間 腦,圖2-9 丘腦,前核群,內(nèi)側(cè)核群,外側(cè)核群,腹前核,腹外側(cè)核,腹后外側(cè)核,腹后內(nèi)側(cè)核,外側(cè)膝狀體 內(nèi)側(cè)膝狀體,（一）丘 腦,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,丘腦綜合征,1. 丘腦外側(cè)核群尤其是腹后外側(cè)核和腹后內(nèi)側(cè)核受損產(chǎn)生對側(cè)偏身感覺障礙，具有如下特點：, 各種感覺均發(fā)生障礙, 深感覺和精細觸覺障礙重于淺感覺,對側(cè)的感覺缺失和/或刺激癥狀 對側(cè)不自主運動 并可有情感與記憶障礙, 肢體及軀干的感覺障礙重于面部, 可有深感覺障礙所導致

14、的共濟失調(diào), 感覺異常, 對側(cè)偏身自發(fā)性疼痛（丘腦痛）,疼痛部位彌散、不固定,疼痛的性質(zhì)多難以描述,疼痛可因各種情緒刺激而加劇,常伴有自主神經(jīng)功能障礙，如血壓增高或血糖增高,病損表現(xiàn)及定位診斷,產(chǎn)生面部表情分離性運動障礙，即當患者大哭大笑時，病灶對側(cè)面部表情喪失，但令患者做隨意動作時，面肌并無癱瘓,2. 丘腦至皮質(zhì)下（錐體外系統(tǒng)）諸神經(jīng)核的纖維聯(lián)系受累,3. 丘腦外側(cè)核群與紅核、小腦、蒼白球的聯(lián)系纖維受損,產(chǎn)生對側(cè)偏身不自主運動，可出現(xiàn)舞蹈樣動作或手足徐動樣動作,4. 丘腦前核與下丘腦及邊緣系統(tǒng)的聯(lián)系受損,產(chǎn)生情感障礙，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)及強哭強笑,下丘腦的核團分區(qū),（二）下丘腦,解剖結(jié)構(gòu)及生理功

15、能,視上核、室旁核及其纖維束,中樞性尿崩癥,散熱和產(chǎn)熱中樞,體溫調(diào)節(jié)障礙,飽食中樞和攝食中樞,攝食異常,視前區(qū)與后區(qū)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),發(fā)作性睡眠綜合征,腹內(nèi)側(cè)核和結(jié)節(jié)區(qū),生殖與性功能障礙,后區(qū)和前區(qū),自主神經(jīng)功能障礙,病損表現(xiàn)及定位診斷,主要結(jié)構(gòu)有：,常見于：松果體腫瘤,可出現(xiàn)由腫瘤壓迫中腦四疊體而引起的帕里諾綜合征：, 瞳孔對光反射消失（上丘受損） 眼球垂直同向運動障礙，特別是向上凝視麻痹（上丘受損） 神經(jīng)性聾（下丘受損） 小腦性共濟失調(diào)（結(jié)合臂受損）,（三）上丘腦,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,病損表現(xiàn)及定位診斷,（四）底丘腦,蒼白球和額葉運動前區(qū),丘腦底核,蒼白球,黑 質(zhì),紅 核,中腦被蓋,損 害,偏身投

16、擲運動：出現(xiàn)對側(cè)以上肢為重的舞蹈運動，表現(xiàn)為連續(xù)的不能控制的投擲運動,1. 腦干神經(jīng)核：為腦干內(nèi)的灰質(zhì)核團,中腦有第、對腦神經(jīng)核,腦橋有第、對腦神經(jīng)核,延髓有第、對腦神經(jīng)核,除上述腦神經(jīng)核以外還有傳導深感覺的中繼核（薄束核和楔束核）及與錐體外系有關的紅核和黑質(zhì)等,第二章 神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷,2. 腦干傳導束,深淺感覺傳導束 錐體束 錐體外通路 內(nèi)側(cè)縱束等,3. 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),網(wǎng)狀結(jié)構(gòu):腦干中軸內(nèi)呈彌散分布的胞體和纖維交錯排列的“網(wǎng)狀”區(qū)域；其中細胞集中的地方稱為網(wǎng)狀核,五、腦 干,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,、,、 、,、 、,圖2-10 腦干內(nèi)顱神經(jīng)核團（背面）,圖2-11 腦干內(nèi)

17、顱神經(jīng)核團（側(cè)面）,與大腦皮質(zhì)、間腦、小腦、邊緣系統(tǒng)及脊髓均有密切而廣泛的聯(lián)系,神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞 維持機體正常生理活動,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的一些核團接受各種信息，又傳至丘腦，再經(jīng)丘腦非特異性核團中繼后傳至大腦皮層廣泛區(qū)域，以維持人的意識清醒,如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，可出現(xiàn)意識障礙,腦干解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,（1）延髓上段背外側(cè)區(qū)病變：延髓背外側(cè)綜合征。 （2）延髓中腹側(cè)損害：延髓內(nèi)側(cè)綜合征。,1. 延髓,延髓背外側(cè)綜合征表現(xiàn)為： 前庭神經(jīng)核損害：眩暈、惡心、嘔吐及眼震。 疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害：病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失。 繩狀體及脊髓小腦束、部分小

18、腦半球損害：病灶側(cè)共濟失調(diào)。 交感N下行纖維損害：Horner綜合征。 三叉神經(jīng)脊束核損害：交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部痛、溫覺缺失 脊髓丘腦側(cè)束損害：對側(cè)偏身痛、溫覺減退或喪失。,圖2-12延髓綜合征損傷部位及表現(xiàn),腦干病損表現(xiàn)及定位診斷,延髓內(nèi)側(cè)綜合征表現(xiàn)為： 舌下神經(jīng)損害：病灶側(cè)舌肌癱瘓及肌肉萎縮。 錐體束損害：對側(cè)肢體中樞性癱瘓。 內(nèi)側(cè)丘系損害：對側(cè)上下肢觸覺、位置覺、振動覺減退或喪失。,2. 腦 橋,（1）腦橋腹外側(cè)綜合征 （2）腦橋被蓋下部綜合征,腦橋腹外側(cè)綜合征主要表現(xiàn)： 展神經(jīng)麻痹：病灶側(cè)眼球不能外展。 面神經(jīng)核損害：周圍性面神經(jīng)麻痹。 錐體束損害：對側(cè)中樞性偏癱 內(nèi)側(cè)丘系和脊髓

19、丘腦束損害：對側(cè)偏身感覺障礙。 多見于小腦下前動脈阻塞。,腦橋被蓋下部綜合征表現(xiàn)為： 前庭神經(jīng)核損害：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫。 展N損害：病側(cè)眼球不能外展。 面N核損害：病側(cè)面肌麻痹。 腦橋側(cè)視中樞及內(nèi)側(cè)縱束損害：雙眼患側(cè)注視不能。 三叉神經(jīng)脊束損害：交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部痛、溫覺缺失。 脊髓丘腦側(cè)束損害：對側(cè)偏身痛、溫覺減退或喪失。 內(nèi)側(cè)丘系損害：對側(cè)偏身觸覺、位置覺、振動覺減退或喪失。 交感神經(jīng)下行纖維損害：病側(cè)Horner征。 小腦中腳、下腳和脊髓小腦前束損害：病側(cè)偏身共濟失調(diào) 。,圖2-13 腦橋綜合征損傷部位及表現(xiàn),（3）腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征，又稱福維爾綜合征, 病灶側(cè)眼球不能外

20、展（展N麻痹）及周圍性面N麻痹（面N核損害）。 兩眼向病灶對側(cè)凝視（腦橋側(cè)視中樞及內(nèi)側(cè)縱束損害）。 對側(cè)中樞性偏癱（錐體束損害），多見于腦橋旁正中A阻塞。,（4）閉鎖綜合征，又稱去傳出狀態(tài),主要見于基底動脈腦橋分支雙側(cè)閉塞。 出現(xiàn)雙側(cè)中樞性癱瘓（雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損）。,只能以眼球上下運動示意（動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)功能保留），眼球水平運動障礙，不能講話，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音吞咽運動均障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射，常被誤認為昏迷。,3. 中 腦,（1）大腦腳綜合征 （2）紅核綜合征,大腦腳綜合征多見于：小腦幕裂孔疝。 表現(xiàn)為：動眼神經(jīng)麻痹：病側(cè)除外直

21、肌和上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大。錐體束損害：對側(cè)中樞性面舌癱和上下肢癱瘓。,圖2-14 中腦綜合征損傷部位及表現(xiàn),紅核綜合征表現(xiàn)為：動眼神經(jīng)麻痹：病側(cè)除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大。黑質(zhì)損害：對側(cè)肢體震顫、強直；紅核損害：舞蹈、手足徐動及共濟失調(diào)。內(nèi)側(cè)丘系損害：對側(cè)肢體深感覺和精細觸覺障礙。,（一）小腦的結(jié)構(gòu),四個小腦核，由內(nèi)向外依次為：頂核、球狀核、栓狀核、齒狀核。,圖2-15 小腦的結(jié)構(gòu),六、小 腦,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能, 脊髓小腦束 前庭小腦束 腦橋小腦束 橄欖小腦束,（二）小腦的纖維及聯(lián)系,1. 傳入纖維,2. 傳出纖維, 齒狀核紅核脊髓束：參與運動的調(diào)節(jié) 齒狀核紅核丘腦

22、束：參與錐體束及錐體外系的調(diào)節(jié) 頂核脊髓束：小腦頂核發(fā)出纖維經(jīng)小腦下腳至延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和前庭核，一方面經(jīng)網(wǎng)狀脊髓束和前庭脊髓束至脊髓前角細胞，參與運動的調(diào)節(jié)，另一方面經(jīng)前庭核與內(nèi)側(cè)縱束和眼肌神經(jīng)核聯(lián)系，參與眼球運動的調(diào)節(jié),（三）小腦的功能,代表區(qū),上半部分代表上肢 下半部分代表下肢 蚓部則代表軀干,功 能,維持軀體平衡 控制姿勢和步態(tài) 調(diào)節(jié)肌張力 協(xié)調(diào)隨意運動的準確性,小腦病變最主要癥狀為共濟失調(diào),小腦占位性病變壓迫腦干，可發(fā)生陣發(fā)性強直性驚厥出現(xiàn)去大腦強直狀態(tài)（稱小腦發(fā)作）：四肢強直 、角弓反張 、神志不清。,病損表現(xiàn)及定位診斷, 小腦蚓部損害,出現(xiàn)軀干共濟失調(diào)，即軸性平衡障礙 軀干不能保持直

23、立姿勢，站立不穩(wěn)、向前或向后傾倒及昂伯征陽性。呈醉酒步態(tài)。睜眼并不能改善此種共濟失調(diào) 但肢體共濟失調(diào)及眼震很輕或不明顯，肌張力常正常，言語障礙常不明顯 多見于兒童小腦蚓部的髓母細胞瘤等, 小腦半球損害,肢體共濟失調(diào) 指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替試驗笨拙 常有水平性也可為旋轉(zhuǎn)性眼球震顫 往往出現(xiàn)小腦性語言 多見于小腦膿腫、腫瘤、腦血管病、遺傳變性疾病等,小腦慢性彌漫性變性患者，蚓部和小腦半球雖同樣受損，但臨床上多只表現(xiàn)軀干性和言語的共濟失調(diào)，四肢共濟失調(diào)不明顯，此由于新小腦的代償作用所致。急性病變則缺少這種代償作用，故可出現(xiàn)明顯的四肢共濟失調(diào)。,（一）脊髓外部結(jié)構(gòu),31對脊神經(jīng),頸神經(jīng)8對胸神經(jīng)1

24、2對骶神經(jīng)5對腰神經(jīng)5對尾神經(jīng)1對,圖2-16 脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)的關系,脊髓的主要結(jié)構(gòu),頸膨大C5-T2 支配上肢 腰膨大L1-S2 支配下肢 脊髓圓錐S3-5 馬尾L2C0共10對神經(jīng)根組成,脊髓表面有六條縱行的溝裂,前正中裂深達脊髓前后徑的1/3， 后正中溝伸入脊髓將后索分為對稱左右兩部 前、后外側(cè)溝左右各一，脊神經(jīng)前根由前外側(cè)溝離開脊髓，后根由后外側(cè)溝進入脊髓,七、脊 髓,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,脊 髓 膜,硬脊膜,硬腦膜在椎管內(nèi)的延續(xù)，在骶髓節(jié)段水平，硬脊膜形成盲端,蛛網(wǎng)膜,軟脊膜,最內(nèi)層為富有血管的薄膜，緊包于脊髓表面,脊椎骨膜,硬膜外腔,硬膜下腔,蛛網(wǎng)膜下腔,T6 T4,C3 C3,

25、C7 C6,T10 T7,脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)的對應關系,例:,C5C8,一對脊神經(jīng)根絲所連的那一段脊髓叫一個脊髓節(jié)段,L1,圖2-16 脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)的關系,1、脊髓灰質(zhì)：前角、后角和側(cè)角,圖2-17 脊髓橫斷面感覺運動傳導束排列,（二）脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu),2. 脊髓白質(zhì),上行纖維束, 薄束和楔束, 脊髓小腦束, 脊髓丘腦束,下行纖維束, 皮質(zhì)脊髓束 紅核脊髓束 前庭脊髓束 網(wǎng)狀脊髓束, 頂蓋脊髓束 內(nèi)側(cè)縱束,（三）脊髓反射,1. 牽張反射：骨骼肌被牽引時，引起肌肉收縮和肌張力增高。,2. 屈曲反射：當肢體受到傷害性刺激時，屈肌快速收縮，以逃避這種刺激，為一種防御反射。,（四）脊髓的功能,主要有

26、兩方面：下行傳導通路中繼站； 反射中樞。,脊髓反射,內(nèi)臟反射,軀體反射,屈曲反射 牽張反射 淺反射,豎毛反射 膀胱排尿反射 直腸排便反射,（一）不完全性脊髓損害,1. 前角損害,節(jié)段性下運動 神經(jīng)元性癱瘓,2. 后角損害,進行性脊髓性肌萎縮癥 脊髓前角灰質(zhì)炎,損害部位,臨床表現(xiàn),常見疾病,常見脊髓空洞癥 髓內(nèi)膠質(zhì)瘤早期,分離性感覺障礙：病灶側(cè)相應皮節(jié)出現(xiàn)同側(cè)痛溫覺缺失、觸覺保留,3. 中央管附 附近損害,雙側(cè)對稱的分離性感覺障礙，痛溫覺減弱或消失，觸覺保留,脊髓空洞癥 脊髓中央管積水或出血,病損表現(xiàn)及定位診斷,損害部位,臨床表現(xiàn),4. 側(cè)角損害,頸8腰2側(cè)角,頸8胸1病變,骶24側(cè)角,血管舒縮

27、功能障礙 泌汗障礙、營養(yǎng)障礙,Horner征：眼裂縮小、眼球輕微內(nèi)陷、瞳孔縮小、伴同側(cè)面部少汗或無汗）,膀胱直腸功能障礙、性功能障礙,20,5. 前索損害,脊髓丘腦前束受損,對側(cè)病變水平以下粗觸覺障礙,刺激性病變,病灶對側(cè)水平以下難以形容的彌散性疼痛，常伴感覺過敏,6. 后索損害,薄束楔束損害,后索刺激性病變,出現(xiàn)振動覺、位置覺障礙，感覺性共濟失調(diào)，由于精細觸覺障礙不能辨別在皮膚書寫的字和幾何圖形,相應支配區(qū)可出現(xiàn)電擊樣劇痛,對側(cè)肢體病變水平以下上運動神經(jīng)元性癱和痛溫覺障礙,7. 側(cè)索損害,損害部位,臨床表現(xiàn),8. 脊髓束性損害,薄束楔束損害,錐體束損害,深感覺障礙,中樞性癱瘓,脊髓小腦束損害

28、,小腦性共濟失調(diào),9. 脊髓半側(cè)損害,脊髓半切綜合征：病變節(jié)段以下同側(cè)上運動神經(jīng)元性癱、深感覺障礙、精細觸覺障礙及血管舒縮功能障礙，對側(cè)痛溫覺障礙,（二）脊髓橫貫性損害,1. 高頸髓（頸14）,損害平面以下各種感覺缺失，四肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓，括約肌障礙，四肢和軀干多無汗 常伴有枕部疼痛及頭部活動受限 頸35節(jié)段受損將出現(xiàn)膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失,2. 頸膨大（頸5胸2）,兩上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓，兩下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓 病灶平面以下各種感覺缺失，可有肩部和上肢放射性痛，尿便障礙 頸8胸1節(jié)段側(cè)角細胞受損產(chǎn)生Horner征,3. 胸髓（胸312）,胸45脊髓節(jié)段是血供較差而最易發(fā)病

29、的部位 損害時，該平面以下各種感覺缺失，雙下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓（截癱）及括約肌障礙，受損節(jié)段常伴有束帶感,比弗（Beevor）征:病變位于胸1011時可導致腹直肌下半部無力，當患者于仰臥位用力抬頭時，可見臍孔被腹直肌上半部牽拉而向上移動,4. 腰膨大（腰1骶2）,受損時出現(xiàn)雙下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會陰部位各種感覺缺失，括約肌障礙 腰膨大上段受損時，神經(jīng)根痛位于腹股溝區(qū)或下背部，下段受損時表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛 損害平面在腰24則膝反射往往消失，如在骶12則踝反射往往消失 如骶13受損則出現(xiàn)陽痿,5. 脊髓圓錐（骶35和尾節(jié)）,支配下肢運動神經(jīng)來自腰膨大，故脊髓圓錐損害無下肢癱瘓及錐體束

30、征 肛門周圍和會陰部感覺缺失，呈鞍狀分布，肛門反射消失和性功能障礙 髓內(nèi)病變可出現(xiàn)分離性感覺障礙 脊髓圓錐為括約肌功能的副交感中樞，因此圓錐病變可出現(xiàn)真性尿失禁 見于外傷和腫瘤,6. 馬尾神經(jīng)根,馬尾神經(jīng)損害時癥狀和體征可為單側(cè)或不對稱 根性疼痛和感覺障礙位于會陰部、股部和小腿，下肢可有下運動神經(jīng)元性癱，括約肌障礙常不明顯 見于外傷性腰椎間盤脫出（腰1、2以下）和馬尾腫瘤,第二節(jié) 腦與脊髓的血管,（一）腦的動脈, 眼動脈 脈絡膜前動脈 后交通動脈 大腦前動脈 大腦中動脈,1. 頸內(nèi)動脈,來源于頸內(nèi)動脈和椎動脈（圖2-18 腦的動脈供應A、B、C）,2. 椎動脈,（1）椎動脈主要分支,（2）基底

31、動脈主要分支, 脊髓前、后動脈 小腦下后動脈, 小腦下前A 迷路A（內(nèi)聽A） 腦橋動脈 小腦上動脈 大腦后動脈,一、腦的血管,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,圖2-19 Willis環(huán)的組成及分支,3. 大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）,兩側(cè)大腦前動脈起始段 兩側(cè)頸內(nèi)動脈末端 兩側(cè)大腦后動脈 前交通動脈 兩側(cè)后交通動脈,2. 大腦深靜脈,圖2-20 腦的靜脈b,圖2-20 腦的靜脈a,（二）腦的靜脈,1. 大腦淺靜脈,大腦上靜脈 大腦中靜脈 大腦下靜脈,大腦內(nèi)靜脈 大腦大靜脈,可出現(xiàn)病側(cè)單眼一過性黑矇、病側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語癥，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙,（

32、一）頸內(nèi)A主干受累,（二）大腦中動脈受累,1. 主 干: “三偏”癥狀； 可有不同程度的意識障礙； 優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語癥，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙。,2. 皮層支： 上分支病損：出現(xiàn)對側(cè)偏癱和感覺缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失語（優(yōu)勢半球）和體象障礙（非優(yōu)勢半球）； 下分支病損：出現(xiàn)Wernicke失語、命名性失語和行為異常等，常無偏癱,3. 深穿支： 對側(cè)中樞性偏癱，上下肢均等，可有面舌癱； 對側(cè)偏身感覺障礙； 可有對側(cè)同向性偏盲； 優(yōu)勢半球可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語，常為底節(jié)性失語，表現(xiàn)自發(fā)性言語受限，音量小，語調(diào)低。,（三）大腦前動脈受累,1. 主 干： 病灶對側(cè)中樞性面舌癱及偏癱

33、、以面舌癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺障礙； 尿潴留或尿； 精神障礙如淡漠、反應遲鈍、欣快、始動障礙和緘默等，常有強握與吸吮反射； 優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)上肢失用，也可出現(xiàn)Broca失語。,病損表現(xiàn)及定位診斷,3. 深穿支 ： 對側(cè)中樞性面舌癱及上肢近端輕癱； 肌張力增高，呈強直性。,2. 皮層支： 對側(cè)下肢遠端為主的中樞性癱，可伴感覺障礙； 對側(cè)下肢短暫性共濟失調(diào)、強握反射及精神癥狀。,（四）大腦后動脈受累,1. 主 干：出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲，丘腦綜合征，優(yōu)勢半球病變可有失讀征。,2. 皮層支： 對側(cè)同向性偏盲或象限盲，而黃斑視力保存（黃斑回避現(xiàn)象），雙側(cè)病變可出現(xiàn)皮質(zhì)盲； 優(yōu)勢側(cè)顳下

34、A受累可見視覺失認及顏色失認；頂枕A受累可有對側(cè)偏盲，視幻覺癇性發(fā)作，優(yōu)勢側(cè)病損可有命名性失語。,3. 深穿支： 丘腦穿通動脈受累產(chǎn)生紅核丘腦綜合征，出現(xiàn)病灶側(cè)小腦性共濟失調(diào)、意向性震顫、舞蹈樣不自主運動及對側(cè)感覺障礙。 丘腦膝狀體動脈受累可見丘腦綜合征，表現(xiàn)為對側(cè)感覺障礙（深感覺為主）、自發(fā)性疼痛、感覺過度、共濟失調(diào)和不自主運動，如舞蹈癥、手足俆動癥和震顫等。 中腦支受累出現(xiàn)Weber綜合征或Benedikt綜合征。,（五）基底動脈受累,1. 主 干：引起腦干廣泛性病變，累及腦神經(jīng)、錐體束及小腦。出現(xiàn)眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等，甚至死亡。,2.

35、 基底動脈尖部： 眼球運動及瞳孔異常。 對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲。 嚴重記憶障礙。 少數(shù)可有腦干幻覺，表現(xiàn)為大腦腳幻覺及腦橋幻覺。 甚至意識障礙。,3. 內(nèi)聽動脈：表現(xiàn)為病灶側(cè)耳鳴、聽力減退、眩暈、嘔吐及眼球震顫。,4. 中腦支：可出現(xiàn)Weber綜合征或Benedikt綜合征。,5. 腦橋支：可出現(xiàn)Millard-Gubler綜合征。,6. 腦橋旁正中動脈：可出現(xiàn)Foville綜合征。,7. 小腦上動脈：可出現(xiàn)腦橋上部外側(cè)綜合征。,（六）椎動脈受累,小腦下后動脈起于椎動脈，此兩動脈受累可出現(xiàn)Wallenberg綜合征,（一）脊髓動脈 1. 脊髓前動脈 2. 脊髓后動脈 3. 根動脈 （二）脊髓靜脈,圖

36、2-21 脊髓血液供應,（一）脊髓前動脈損害：為供應脊髓前2/3區(qū)域脊髓前動脈發(fā)生閉塞所致。,脊髓前動脈綜合征：主要表現(xiàn)為病灶水平以下的上運動神經(jīng)元癱，分離性感覺障礙（痛溫覺缺失而深感覺正常）及膀胱直腸功能障礙。,（二）脊髓后動脈損害：為供應脊髓后1/3區(qū)域的脊髓后動脈閉塞所致。,脊髓后動脈綜合征：主要表現(xiàn)為病變水平以下的深感覺障礙，可伴有不同程度的上運動神經(jīng)元性癱瘓，輕度膀胱直腸功能障礙。,（三）中央動脈損害,中央動脈綜合征：病變水平相應節(jié)段的下運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力減低，肌萎縮，多無感覺障礙和錐體束損害。,二、脊髓血管,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,病損表現(xiàn)及定位診斷,第三節(jié) 腦神經(jīng),腦神經(jīng)為與腦

37、相連的周圍神經(jīng)，共12對,圖2-22 12對顱神經(jīng)進出腦的部位,、,、 、,、 、,圖2-11 腦干內(nèi)顱神經(jīng)核團,圖2-11 腦干內(nèi)顱神經(jīng)核團（側(cè)面）, 感覺性神經(jīng)（第、對）,12對腦神經(jīng)除面神經(jīng)核下部及舌下神經(jīng)核只受對側(cè)皮質(zhì)腦干束支配外，其余腦神經(jīng)運動核均受雙側(cè)支配,腦神經(jīng)按功能可分為：, 運動性神經(jīng)（第、對）, 混合性神經(jīng)（第、對）,有些腦神經(jīng)（第、對）中還含有副交感神經(jīng)纖維,圖2-23 嗅覺傳導徑路,嗅細胞（級神經(jīng)元）,嗅球（級神經(jīng)元）,顳葉鉤回 海馬回前部 杏仁核）,嗅中樞,（一）嗅中樞病變:不引起嗅覺喪失，因左右兩側(cè)有較多的聯(lián)絡纖維,引起幻嗅發(fā)作,患者常發(fā)作性地嗅到特殊的氣味，如臭皮

38、蛋、燒膠皮氣味.,可見于顳葉癲癇的先兆期或顳葉海馬附近的腫瘤,一、嗅神經(jīng)（）,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,病損表現(xiàn)及定位診斷,（二）嗅神經(jīng)、嗅球及嗅束病變,（三）鼻腔局部病變,顱前窩顱底骨折累及篩板，可撕脫嗅神經(jīng)造成嗅覺障礙，可伴腦脊液流入鼻腔 額葉底部腫瘤或嗅溝病變壓迫嗅球嗅束，可導致一側(cè)或兩側(cè)嗅覺喪失,往往產(chǎn)生雙側(cè)嗅覺減退或缺失，與嗅覺傳導通路無關 見于鼻炎、鼻部腫物及外傷等,（距狀裂兩側(cè)的楔回和舌回）,二、視神經(jīng)（）,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,視網(wǎng)膜為視覺沖動感受器,視桿細胞與視錐細胞構(gòu)成視網(wǎng)膜最深層,視網(wǎng)膜雙極細胞通過樹突與視桿細胞和視錐細胞聯(lián)絡,神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)出軸索、穿過視神經(jīng)乳頭，構(gòu)成視神經(jīng),1.

39、 視神經(jīng)損害 2. 視交叉損害 3. 視束損害 4. 視輻射損害 5. 枕葉視中樞損害,圖2-24 視覺傳導徑路及各部位損傷表現(xiàn),（一）視神經(jīng)不同部位損害所產(chǎn)生視力障礙與視野缺損,同側(cè)視力下降或全盲:常由視神經(jīng)本身病變、受壓迫或高顱壓引起。,突然失明:眼動脈或視網(wǎng)膜中央動脈閉塞,視力障礙及中央部視野缺損（中心暗點），視力障礙由數(shù)小時或數(shù)天達高峰。 視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎。,病損表現(xiàn)及定位診斷,1. 視神經(jīng)損害,周邊部視野缺損及生理盲點擴大：高顱壓所致視乳頭水腫。,不規(guī)則視野缺損，最終產(chǎn)生視神經(jīng)萎縮及全盲：視神經(jīng)壓迫性病變,重度周邊視野缺損稱管狀視野：癔病和視覺疲勞,視交叉外側(cè)部病變引起同側(cè)

40、眼鼻側(cè)視野缺損：見于頸內(nèi)動脈嚴重硬化壓迫視交叉外側(cè)部。,視交叉正中部病變，可出現(xiàn)雙眼顳側(cè)偏盲：常見于垂體瘤、顱咽管瘤和其他鞍內(nèi)腫瘤的壓迫等。,整個視交叉損害，可引起全盲：如垂體瘤卒中。,一側(cè)視束損害出現(xiàn)雙眼對側(cè)視野同向性偏盲，偏盲側(cè)瞳孔直接對光反射消失：常見于顳葉腫瘤向內(nèi)側(cè)壓迫時。,1. 視神經(jīng)損害,2. 視交叉損害,3. 視束損害,視輻射下部損害，出現(xiàn)兩眼對側(cè)視野的同向上象限盲：顳葉后部腫瘤或血管病。,視輻射上部受損，出現(xiàn)兩眼對側(cè)視野的同向下象限盲：頂葉腫瘤或血管病,視輻射全部受損，出現(xiàn)兩眼對側(cè)視野的同向偏盲：病變累及內(nèi)囊后肢 。,一側(cè)枕葉視皮質(zhì)中樞局限性病變，可出現(xiàn)對側(cè)象限盲 一側(cè)枕葉視中

41、樞完全損害，可引起對側(cè)偏盲，但偏盲側(cè)對光反射存在，有黃斑回避現(xiàn)象 枕葉視中樞刺激性損害，可使對側(cè)視野出現(xiàn)閃光型幻視 枕葉前部受損引起視覺失認 多見于腦梗死、枕葉出血或腫瘤壓迫等,4. 視輻射損害,5. 枕葉視中樞損害,1. 視乳頭水腫,2. 視神經(jīng)萎縮,表現(xiàn)為：視力減退或消失，瞳孔擴大，對光反射減弱或消失。外側(cè)膝狀體后和視輻射的病變不出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。,（二）視乳頭異常,原發(fā)性,視乳頭蒼白而界限清楚，篩板清晰,視神經(jīng)受壓 球后視神經(jīng)炎 多發(fā)性硬化 變性疾病,繼發(fā)性,視乳頭蒼白，邊界不清，不能窺見篩板,視乳頭水腫 視神經(jīng)乳頭炎晚期,表現(xiàn)于,表現(xiàn)于,2. 視神經(jīng)萎縮,圖2-25 眼球運動神經(jīng),（一）

42、動眼神經(jīng) （二）滑車神經(jīng) （三）展神經(jīng),圖2-26 動眼神經(jīng)各亞核示意圖,圖2-27 右眼各眼外肌運動方向,三、動眼、滑車和展神經(jīng)（、）,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,.動眼神經(jīng),（一）不同部位眼肌損害,1. 周圍性眼肌麻痹,（1）動眼神經(jīng)麻痹：完全損害時表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球向外下斜視（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動，復視，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射均消失。常見于顱內(nèi)動脈瘤、結(jié)核性腦膜炎、顱底腫瘤等。,（2）滑車神經(jīng)麻痹：單純滑車神經(jīng)麻痹少見，多合并動眼神經(jīng)麻痹。其單純損害表現(xiàn)為眼球位置稍偏上，向外下方活動受限，下視時出現(xiàn)復視。,（3）展神經(jīng)麻痹：患側(cè)眼球內(nèi)斜視，外展運動受限或不能

43、，伴有復視。常見于鼻咽癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、橋小腦角腫瘤或糖尿病等。,2. 核性眼肌麻痹, 雙側(cè)眼球運動障礙：動眼神經(jīng)核緊靠中線，病變時常為雙側(cè)動眼神經(jīng)的部分受累，引起雙側(cè)眼球運動障礙。, 腦干內(nèi)臨近結(jié)構(gòu)損害：展N核病變常損傷圍繞展N核的面N纖維，故同時出現(xiàn)同側(cè)周圍性面N麻痹，同時累及三叉N和錐體束，出現(xiàn)三叉N麻痹和對側(cè)偏癱。,病損表現(xiàn)及定位診斷, 分離性眼肌麻痹:核性眼肌麻痹可表現(xiàn)為個別神經(jīng)核團選擇性損害。如：動眼神經(jīng)核亞核多且分散，病變時可僅累及其中部分核團而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影響，稱為分離性眼肌麻痹,動眼神經(jīng)核性麻痹需與核下性麻痹相鑒別，見表2-3,2. 核性眼肌麻痹,3. 核間性眼肌

44、麻痹：,（1）前核間性眼肌麻，（2）后核間性眼肌麻痹痹，（3）一個半綜合征,雙眼向?qū)?cè)注視時，患側(cè)眼球不能內(nèi)收，對側(cè)眼球可外展，伴單眼眼震,兩眼同側(cè)注視時，患側(cè)眼球不能外展，對側(cè)眼球內(nèi)收正常,患側(cè)眼球水平注視時既不能內(nèi)收又不能外展；對側(cè)眼球水平注視時不能內(nèi)收，可以外展，但有水平眼震,圖2-28 核間性眼肌麻痹,4. 核上性眼肌麻痹,圖2-29 側(cè)視麻痹示意圖,其有三個特點： 雙眼同時受累； 無復視； 反射性運動仍保存。,（1）水平注視麻痹, 皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部）受損：可產(chǎn)生兩眼側(cè)視麻痹。,出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視麻痹，故表現(xiàn)雙眼向病灶側(cè)共同偏視（如腦出血）,可引起雙眼向病灶對側(cè)共同偏視（如

45、癲癇）,位于展神經(jīng)核附近的副外展神經(jīng)核及旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，發(fā)出纖維到達同側(cè)展神經(jīng)核和對側(cè)的動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核，支配雙眼向同側(cè)注視，并受對側(cè)皮質(zhì)側(cè)視中樞控制, 腦橋側(cè)視中樞受損,此處破壞性病變可造成雙眼向病灶側(cè)凝視麻痹，向病灶對側(cè)共同偏視,（2）垂直注視麻痹,帕里諾綜合征：上丘上半損害時，雙眼向上同向運動不能 。常見于松果體區(qū)腫瘤,動眼危象：上丘上半刺激性病變可出現(xiàn)發(fā)作性雙眼轉(zhuǎn)向上方；上丘下半損害時，可引起兩眼向下同向注視障礙,（二）不同眼肌麻痹導致的復視,復視成像規(guī)律是：,一側(cè)外直肌麻痹時眼球偏向內(nèi)側(cè)，虛像位于實像外側(cè) 一側(cè)內(nèi)直肌麻痹時眼球偏向外側(cè)，虛像位于實像內(nèi)側(cè) 支配眼球向上運動的眼肌麻痹時眼

46、球向下移位，虛像位于實像之上 支配眼球向下運動的眼肌麻痹時眼球向上移位，虛像位于實像之下,1. 瞳孔大?。赫Ｖ睆郊s34mm 小于2mm為瞳孔縮小 大于5mm為瞳孔散大,圖2-30 眼交感神經(jīng)徑路,（三）不同部位損害所致瞳孔改變,（1）頸上交感神經(jīng)徑路損害,頸上交感N徑路損害常導致瞳孔縮小，見于Horner綜合征。 如果損害雙側(cè)交感神經(jīng)的中樞徑路，則出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，見于腦橋出血、腦室出血壓迫腦干或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等。,（2）動眼神經(jīng)麻痹,常導致瞳孔散大 由于動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維在神經(jīng)的表面，所以當顳葉鉤回疝時，可首先出現(xiàn)瞳孔散大而無眼外肌麻痹,圖2-31 對光反射通路,2. 光反射徑

47、路損害,光反射徑路,調(diào)節(jié)反射喪失見于白喉（損傷睫狀神經(jīng)）及腦炎（損傷中腦） 輻輳反射喪失見于帕金森綜合征（由于肌強直）及中腦病變,3. 輻輳及調(diào)節(jié)反射徑路損害,4、阿-羅瞳孔：表現(xiàn)為兩側(cè)瞳孔較小，大小不等，邊緣不整，光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在。是由于頂蓋前區(qū)的光反射徑路受損所致，常見于神經(jīng)梅毒、偶見于多發(fā)性硬化及帶狀皰疹等。由于頂蓋前區(qū)內(nèi)支配瞳孔光反射和調(diào)節(jié)反射的神經(jīng)纖維并不相同，所以調(diào)節(jié)反射仍然存在。,伴有全身腱反射（特別是膝反射和跟腱反射）減弱或消失。若同時伴有節(jié)段性無汗及直立性低血壓等，稱為艾迪綜合征,調(diào)節(jié)反射也同樣反應緩慢，以一般方法檢查瞳孔不縮小，但讓患者較長時間注視一近物后，瞳孔可緩

48、慢縮小，而且比正常側(cè)還小，停止注視后可緩慢恢復,5. 艾迪瞳孔又稱強直性瞳孔：多見于中年女性，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔散大，直接、間接光反射及調(diào)節(jié)反射異常。在普通光線下檢查病變瞳孔光反射消失，但在暗處強光持續(xù)照射，瞳孔可出現(xiàn)緩慢的收縮，光照停止后瞳孔又緩慢散大。,（一）感覺神經(jīng)纖維 1. 眼神經(jīng)（第1支） 2. 上頜神經(jīng)（第2支） 3. 下頜神經(jīng)（第3支） （二）運動神經(jīng)纖維,圖2-32 三叉神經(jīng)傳導徑路,四、三叉神經(jīng)（）,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,角膜反射是由三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)與面神經(jīng)共同完成的。當三叉神經(jīng)第1支（眼神經(jīng)）或面神經(jīng)損害時，均可出現(xiàn)角膜反射消失,（三）角膜反射通路,刺激角膜通過以下通路引起閉眼反

49、應：,（一）三叉神經(jīng)周圍性損害 1. 三叉神經(jīng)半月節(jié)和三叉神經(jīng)根病變 2. 三叉神經(jīng)分支的病變 （二）三叉神經(jīng)核性損害 1. 感覺核： 分離性感覺障礙 痛溫覺缺失而觸覺和深感覺存在 洋蔥皮樣分布 2. 運動核,病損表現(xiàn)及定位診斷,（一）運動神經(jīng) （二）感覺纖維： 1. 味覺纖維、 2. 一般軀體感覺纖維 （三）副交感神經(jīng)纖維,圖2-33 面神經(jīng)分支及分布,五、面神經(jīng)（）,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,病變在一側(cè)中央前回下部或皮質(zhì)延髓束 臨床僅表現(xiàn)為病灶對側(cè)下面部表情肌癱瘓，即鼻唇溝變淺、口角輕度下垂，而上部面?。~肌和眼輪匝?。┎皇芾?，皺眉、皺額和閉眼動作均無障礙（圖 2-34）。常見于腦血管病等,（一

50、）上運動神經(jīng)元損傷所致中樞性面神經(jīng)麻痹,圖2-34 中樞性和周圍性面神經(jīng)麻痹,病損表現(xiàn)及定位診斷,圖2-35 面神經(jīng)各節(jié)段示意圖,膝狀神經(jīng)節(jié)損害 周圍性面神經(jīng)麻痹，舌前2/3味覺障礙及淚腺、唾液腺分泌障礙（鼓索受累），可伴有聽覺過敏（鐙骨肌支受累）；亨特（Hunt）綜合征，見于膝狀神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹病毒感染,只表現(xiàn)為周圍性面神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)為周圍性面神經(jīng)麻痹伴有舌前2/3味覺 障礙及唾液腺分泌障礙，為鼓索神經(jīng)受累； 伴有聽覺過敏，病變多在鐙骨神經(jīng)以上,面神經(jīng)核損害 周圍性面神經(jīng)麻痹，病變在腦橋。 常見于腦干腫瘤及血管病,（二）下運動N元損傷所致周圍性面N麻痹,1. 面N管前損害：（1）面N核損害；（

51、2）膝狀神經(jīng)節(jié)損害。亨特綜合征 2. 面神經(jīng)管內(nèi)損害； 3. 莖乳孔以外病變,前庭蝸神經(jīng) (位聽神經(jīng)),蝸神經(jīng),前庭神經(jīng),傳導聽覺,反射性調(diào)節(jié)機體平衡，調(diào)節(jié)機體對各種加速度的反應,六、 前庭蝸神經(jīng)（）,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,圖2-36 蝸神經(jīng)傳導徑路,（二）前庭神經(jīng),圖2-37 前庭神經(jīng)傳導徑路,橢圓囊、球囊和壺腹,雙極細胞（級神經(jīng)元）,周圍突,中樞突,前庭神經(jīng),前庭神經(jīng)核群（級神經(jīng)元）,（內(nèi)側(cè)核、上核和脊髓核）,外側(cè)核,絨球小結(jié)葉,前庭脊髓束,同側(cè)前角細胞,內(nèi)側(cè)縱束,眼球運動神經(jīng)核 上頸髓,調(diào)節(jié)軀體平衡,調(diào)節(jié)眼球及頸肌反射性活動,部分纖維,（一）蝸神經(jīng)：聽力障礙和耳鳴,（二）前庭神經(jīng)：眩暈、眼

52、球震顫、平衡障礙,（一）舌咽神經(jīng),1. 感覺N： 特殊內(nèi)臟感覺纖維。 一般內(nèi)臟感覺纖維。 一般軀體感覺纖維。,圖2-38 舌咽神經(jīng)分支和分布,2. 特殊內(nèi)臟運動纖維:起自延髓疑核，經(jīng)頸靜脈孔出顱，支配莖突咽肌，功能是提高咽穹隆，與迷走神經(jīng)共同完成吞咽動作,病損表現(xiàn)及定位診斷,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,七、舌咽、迷走神經(jīng),3. 副交感纖維：起自下泌涎核，經(jīng)鼓室神經(jīng)、巖淺小神經(jīng)，終止于耳神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維分布于腮腺，司腮腺分泌。,（二）迷走神經(jīng)：迷走神經(jīng)是行程最長、分布范圍最廣的腦神經(jīng)。 1. 感覺纖維： 一般軀體感覺纖維。 一般內(nèi)臟感覺纖維。 2. 特殊內(nèi)臟運動纖維。 3. 副交感纖維。,圖2-39

53、迷走神經(jīng)分支及分布,（一）舌咽、迷走神經(jīng)共同損傷,真性球麻痹,假性球麻痹,病損表現(xiàn)及定位診斷,（二）舌咽、迷走神經(jīng)單獨受損,舌咽神經(jīng)麻痹,咽部感覺減退或喪失 咽反射消失 咽肌輕度癱瘓 舌后1/3味覺喪失,迷走神經(jīng)麻痹,聲音嘶啞 構(gòu)音障礙 軟腭不能提升 吞咽困難 咳嗽無力 心動過速,為運動神經(jīng)包括,軀體運動 特殊內(nèi)臟運動,由延髓支和脊髓支兩部分組成,圖2-40 副神經(jīng)分支及分布,八、副神經(jīng)（）,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,（一）一側(cè)副神經(jīng)核或其神經(jīng)損害：同側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮，患者向病變對側(cè)轉(zhuǎn)頸不能，患側(cè)肩下垂并聳肩無力 （二）雙側(cè)副神經(jīng)核或其神經(jīng)損害：雙側(cè)胸鎖乳突肌均力弱，患者頭前屈無力，直立困難

54、，多呈后仰位，仰臥位時不能抬頭,為軀體運動神經(jīng)，支配舌肌運動、舌下神經(jīng)只受對側(cè)皮質(zhì)腦干束支配,（一）舌下神經(jīng)核上性病變,一側(cè)病變時，伸舌偏向病灶對側(cè) 若一側(cè)頦舌肌肌力減弱，則健側(cè)肌運動將舌推向偏癱側(cè)，無舌肌萎縮及肌束顫動，稱中樞性舌下神經(jīng)麻痹 常見于腦血管病等,（二）舌下神經(jīng)及核性病變,一側(cè)病變表現(xiàn)為患側(cè)舌肌癱瘓，伸舌偏向患側(cè) 兩側(cè)病變則伸舌受限或不能，同時伴有舌肌萎縮 舌下神經(jīng)核病變可伴有肌束顫動，見于肌萎縮側(cè)索硬化或延髓空洞癥等,病損表現(xiàn)及定位診斷,九、舌下神經(jīng)（）,病損表現(xiàn)及定位診斷,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,第四節(jié) 周圍神經(jīng),周圍神經(jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)、脊神經(jīng)、軀體神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng),31對脊N可分為

55、5部分： 8對頸神經(jīng) 12對胸神經(jīng) 5對腰神經(jīng) 5對骶神經(jīng) 1對尾神經(jīng),脊神經(jīng)在皮膚階段性分布： 胸2分布于胸骨角水平 胸4分布于乳頭平面 胸6分布于劍突水平 胸8分布于肋弓下緣 胸10分布于臍水平 胸12和腰1分布于腹股溝水平,概 述,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,一、脊神經(jīng),圖2-41脊神經(jīng)在皮膚的節(jié)段性分布, 肌束震顫 肌痙攣 肌肉痛性痙攣,（一）脊神經(jīng)病變導致運動障礙,1. 刺激性癥 狀, 肌力減弱或喪失 肌萎縮,2. 麻痹性癥狀,（二）脊神經(jīng)病變導致感覺障礙,脊神經(jīng)病變可出現(xiàn)分布區(qū)內(nèi)感覺障礙 后根損害為節(jié)段分布的感覺障礙，常有劇烈根痛 神經(jīng)叢和神經(jīng)干損害為分布區(qū)感覺障礙，常伴有疼痛、下運動神經(jīng)

56、元癱瘓和自主神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)末梢損害為四肢遠端對稱分布的手套-襪套樣感覺障礙，常伴有運動和自主神經(jīng)功能障礙,（三）脊神經(jīng)病變導致反射變化,可出現(xiàn)淺反射及深反射減弱或消失 腱反射消失為神經(jīng)病的早期表現(xiàn)，尤以踝反射喪失為最常見 在主要損傷小纖維的神經(jīng)病可至后期才出現(xiàn)腱反射消失,病損表現(xiàn)及定位診斷,（四）脊N病變導致自主N障礙,可出現(xiàn)多汗或無汗、粘膜蒼白或發(fā)紺、皮溫降低、皮膚水腫、皮下組織萎縮、角化過度、色素沉著、皮膚潰瘍、毛發(fā)脫落、指甲光澤消失、甲質(zhì)變脆、突起增厚及關節(jié)腫大 另可有性障礙、膀胱直腸功能障礙、直立性低血壓及淚腺分泌減少等 自主神經(jīng)癥狀在病程較長或慢性多發(fā)性周圍神經(jīng)病中較為常見，如遺

57、傳性神經(jīng)病或糖尿病性神經(jīng)病,（五）脊神經(jīng)病變導致其他癥狀, 動作性震顫：見于某些多發(fā)性神經(jīng)病, 周圍神經(jīng)腫大：見于麻風、神經(jīng)纖維瘤、雪旺細胞瘤、遺傳性及慢性脫髓鞘性神經(jīng)病, 畸形：出現(xiàn)馬蹄足、爪形手和脊柱側(cè)彎等, 營養(yǎng)障礙：可出現(xiàn)手指或足趾無痛性缺失或潰瘍，常見于遺傳性感覺性神經(jīng)病，可出現(xiàn)Charcot關節(jié),自主N支配內(nèi)臟器官（消化呼吸道、心血管及膀胱等）及內(nèi)分泌腺、汗腺活動和分泌，并參與調(diào)節(jié)糖脂肪、水電解質(zhì)代謝，以及體溫、睡眠和血壓等,圖2-42自主神經(jīng)系統(tǒng)組成,二、自主神經(jīng),解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,（一）中樞自主神經(jīng),包括大腦皮質(zhì)、下丘腦、腦干的副交感神經(jīng)核團以及脊髓各節(jié)段側(cè)角區(qū),大腦皮質(zhì)各區(qū)

58、均有自主N代表區(qū)：,旁中央小葉與膀胱、肛門括約肌調(diào)節(jié)有關；島葉、邊緣葉與內(nèi)臟活動有關 下丘腦是自主N皮質(zhì)下中樞，前區(qū)是副交感N代表區(qū)，后區(qū)是交感N代表區(qū)，共同調(diào)節(jié)機體糖、水、鹽、脂肪代謝，以及體溫、睡眠、呼吸、血壓和內(nèi)分泌的功能,（二）周圍自主神經(jīng),1. 交感神經(jīng)系統(tǒng):節(jié)前纖維起始于頸8腰2脊髓側(cè)角神經(jīng)元，經(jīng)脊神經(jīng)前根和白交通支到脊髓旁交感干的椎旁神經(jīng)節(jié)和腹腔神經(jīng)節(jié)并換元。節(jié)后纖維隨脊神經(jīng)分布到汗腺、血管、平滑肌，而大部分節(jié)后纖維隨神經(jīng)叢分布到內(nèi)臟器官。交感神經(jīng)興奮時引起機體消耗增加、器官功能活動增強。,2. 副交感N系統(tǒng)：節(jié)前纖維起自腦干和骶24脊髓側(cè)角核團，發(fā)出纖維在其支配臟器附近或在臟器

59、內(nèi)神經(jīng)節(jié)換元。節(jié)后纖維支配瞳孔括約肌、睫狀肌、頜下腺、舌下腺、淚腺、鼻腔粘膜、腮腺、氣管、支氣管、心臟、肝、胰、脾、腎和胃腸等。副交感與交感N作用互相拮抗，興奮時可抑制機體耗損、增加儲能。,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,自主N功能紊亂也稱植物N功能紊亂，交感NS病損可表現(xiàn)副交感N功能亢進的癥狀，而副交感N病損可表現(xiàn)為交感N功能亢進癥狀,（一）交感神經(jīng)病損:可出現(xiàn)副交感N功能亢進癥狀，表現(xiàn)為瞳孔縮小、唾液分泌增加、心率減慢、血管擴張、血壓降低、胃腸蠕動和消化腺分泌增加、肝糖原儲存增加以增加吸收功能、膀胱與直腸收縮促進廢物排除。可見于任何可導致交感N功能降低或副交感N功能亢進疾病。,（二）副交感神經(jīng)病損:可出現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進的癥狀，表現(xiàn)為瞳孔散大、眼裂增寬、眼球突出、心率加快、內(nèi)臟和皮膚血管收縮、血壓升