《醫(yī)療保險(xiǎn)制度》PPT課件 (2).ppt

1、第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)制度,第一節(jié) 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述 第二節(jié) 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 第三節(jié) 我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度及改革,第一節(jié) 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述,一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義與特點(diǎn) （一）定義： 指通過國家立法，按照強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集、運(yùn)用醫(yī)療資金，保證人們公平地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。,（二）自身特點(diǎn)： 1、普通性：面向全體公民 2、涉及面廣，具有復(fù)雜性. 3、短期的經(jīng)常性的保險(xiǎn)。,二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展 （一）產(chǎn)生：醫(yī)療保險(xiǎn)制度起源于歐洲 1883年 德國 疾病和社會(huì)保險(xiǎn)法1944 國際勞工組織 （二）發(fā)展: 1、英國的醫(yī)療保險(xiǎn)模式：全民衛(wèi)生服務(wù)（National Health

2、Service）又稱貝弗里奇模式。 2、美國醫(yī)療保障模式：私人醫(yī)療保險(xiǎn)體制。 3、二戰(zhàn)后，在亞非拉的發(fā)展。,三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)籌資機(jī)制 （一）籌資原則：以支定收，收支平衡，略有結(jié)余（有部分流動(dòng)儲(chǔ)備基金）。 （二）籌資來源：（社會(huì)共同責(zé)任原則） 1、被保險(xiǎn)人：繳納保險(xiǎn)費(fèi) 2、單位（雇主）繳納保險(xiǎn)費(fèi)； 3、政府資助： a、 為政府雇員繳納保險(xiǎn)費(fèi) b、 為某些沒有勞動(dòng)能力的人（老人、窮人） c、 基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予補(bǔ)助 d、 專項(xiàng)稅劃入基金 e、 稅前列支保險(xiǎn)費(fèi),（三）籌資方式： 1、 固定保險(xiǎn)費(fèi)金額 2、 與工資掛鉤工薪稅 3、 與個(gè)人收入掛鉤 4、 按地理區(qū)域繳納 四、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目 （一

3、）給付原則： （條件：資格+手續(xù)+規(guī)章）同等待遇，病情需要。,（二）給付項(xiàng)目：醫(yī)療服務(wù)給付 a、治療性服務(wù) b、輔助性服務(wù) c、基本藥物（處方藥和非處方藥） （三）發(fā)展趨勢： a、醫(yī)療給付項(xiàng)目： 由單純的治療性服務(wù)轉(zhuǎn)向綜合性醫(yī)療服務(wù)（包括預(yù)防與康復(fù)在內(nèi)） b、發(fā)展中國家： 以“初級(jí)醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務(wù)”為核心項(xiàng)目 c、對(duì)藥物的范圍加強(qiáng)限制。,五、支付方式 （一）支付的地位與作用 1、三角關(guān)系：被保險(xiǎn)人社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)院（醫(yī)療行為） 2、是醫(yī)療費(fèi)用控制的閥門。 （二）支付方式：預(yù)付制，后付制。,幾種付費(fèi)方式的比較： 1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療服務(wù)， 提高對(duì)介入管理成本 2、按人頭付費(fèi)

4、：（人數(shù)*定額）服務(wù)人數(shù)上升；服務(wù)成本下降預(yù)防上升，質(zhì)量下降。 3、總額預(yù)付制（年度預(yù)算）質(zhì)量下降 定額付費(fèi)（住院日，門診次數(shù)）過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。,4、定額付費(fèi)（住院日，門診次數(shù)）過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。 5、按病種分類付費(fèi)：疾病分組每組分級(jí)分級(jí)定價(jià)?；?qū)е逻^渡醫(yī)療，診斷升級(jí)。 6、工資制：（直接提供醫(yī)療服務(wù)）服務(wù)下降，積極性下降。 7、“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)”（RBSVS）支付制：以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，可以降低費(fèi)用。,六、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)（個(gè)人）方式 （一）定額支付 （二）扣除保險(xiǎn)：（部分自付：起付線或起保線） （三）共付保險(xiǎn)：（比例共擔(dān)當(dāng)自付比例達(dá)到25%

5、時(shí)，總費(fèi)用明顯降低） （四）限額保險(xiǎn)：（最高支付限額，即封頂線） 實(shí)行三段通道式,七、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的趨勢 （一）從后付制（病人抵制）轉(zhuǎn)向預(yù)付制 （二）集服務(wù)提供和籌資于一體的“有管理的保健組織”的興起費(fèi)用節(jié)省機(jī)制 1、健康維護(hù)組織（HMOS）四種形式 由醫(yī)療服務(wù)提供者發(fā)起并組織管理；由私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由大中企業(yè)或企業(yè)聯(lián)合體組織發(fā)起；由社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起 2、優(yōu)惠服務(wù)提供者組織（PPOS）,（三）儲(chǔ)蓄性醫(yī)療保險(xiǎn)制度（應(yīng)對(duì)老齡化） 1、代表國家：新加坡 2、優(yōu)點(diǎn)： a、提高個(gè)人責(zé)任感 b、應(yīng)對(duì)老齡化 c、減輕政府負(fù)擔(dān),第二節(jié) 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,1998年關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

6、制度的規(guī)定基本框架： 一、堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”保障職工基本醫(yī)療需求 1、低水平：基本醫(yī)療保障 籌資水平：單位6%+個(gè)人2% 2、廣覆蓋：所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工（公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療統(tǒng)一）,二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位與個(gè)人共擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。 三、統(tǒng)帳結(jié)合： 1、統(tǒng)：住院、大病醫(yī)療費(fèi)（在起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間由統(tǒng)籌賬戶支付） 2、帳：門診、小病醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付。 四、合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的范圍，加強(qiáng)基金管理。 五、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與水平。,六、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。 1、待遇不變，原渠道解決：特殊人員（離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷

7、殘軍人） 2、適當(dāng)照顧：退休人員 3、補(bǔ)貼政策 4、補(bǔ)充醫(yī)保：特定行業(yè)企業(yè) 5、代繳：國企下崗職工（由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心代繳）,主要問題： 一、層次單一：多層次的醫(yī)療保障體系尚未確立。 二、醫(yī)療費(fèi)用 機(jī)制不健全 三、配套的醫(yī)療改革嚴(yán)重滯后 1、醫(yī)療單位不規(guī)范，不合理的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)。 2、藥政管理混亂,第三節(jié) 我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度及改革,一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的興起與發(fā)展： 合作醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療是我國傳統(tǒng)的三大醫(yī)療保障制度。 （一）合作醫(yī)療的萌芽：是20世紀(jì)40年代在陜甘寧邊區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)藥合作社（衛(wèi)生合作社） （二）建立（農(nóng)業(yè)合作化發(fā)展） 1955年，山西省高平縣米山鄉(xiāng)組最早實(shí)行“山醫(yī)合作”,（三）發(fā)展：（人民公社化后：1958） （四）大發(fā)展：1966 毛澤東批示湖北省長陽縣樂園公社合作辦醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)。 （五）解體：80年代以后，政社合一的人民公社被取消，實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制。,二、農(nóng)村合作醫(yī)療的重建與改革 （一） 重建： 1994：“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制的改革”試點(diǎn)：開封市，林州市 1997關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見，掀起了合作醫(yī)療的高潮 但合作醫(yī)療的作用大大下降，主要靠家庭與自我保障。 1998：城市