動脈血氣分析的臨床應(yīng)用(院講課稿).ppt

1、a,1,動脈血氣分析的臨床應(yīng)用,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 綜合ICU 科 王志強,a,2,a,3,動脈血氣采集要求：,動脈血(橈動脈、肱動脈、股動脈)隔絕空氣海平面大氣壓 (101.3kPa,760mmHg)安靜狀態(tài)下肝素抗凝,a,4,一人體酸堿的來源：,酸揮發(fā)性酸：碳酸。 非揮發(fā)性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日約50100 mmol/L。 堿有機酸鹽：蔬菜、水果 (檸檬酸鹽、蘋果酸鹽),a,5,二人體的緩沖系統(tǒng)：H過剩,1.細(xì)胞外液緩沖作用： 血漿：NaHCO3/H2CO3= HCO3/ PCO2、 紅細(xì)胞：KHb/HHb、KHbO2/HhbO2 細(xì)胞內(nèi)緩沖作用：3 H+ K+ 2N

2、a+交換 骨的礦物質(zhì)、軟組織的組織蛋白、肝的緩沖 2.肺調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)CO2呼出量，維持血 H2CO3 PaCO2 3.腎調(diào)節(jié)作用：腎排H+，泌NH3， 重吸收HCO3， 維持細(xì)胞外液HCO3 腎小球濾液中HCO3重吸收腎小管酸化腎小管內(nèi)可滴定酸的形成、排出(結(jié)果仍是排出H),a,6,酸堿平衡的呼吸調(diào)節(jié),血液PCO2 增高,H2O+CO2H2CO3H+ HCO3-,延髓 感受器,呼吸運動加快,CO2排出增加,a,7,動脈血氣分析三步法,三步法包括： 第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒？ 第二步，酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？ 第三步，如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成分？,

3、a,8,具體方法如下：,第一步，看PH值，正常值為7.40.05。PH7.35為酸中毒，PH7.45為堿中毒。 第二步，看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然)為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴?第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為405mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.080.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg)，那么PH值應(yīng)該是7.48（增加0.08)；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg)，則PH值應(yīng)為7.24（降低20.08)。,a,9,如果不

4、符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。 第三步就應(yīng)比較理論上的PH值與實際PH值，如果實際PH值低于理論PH值，說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，如果實際PH值高于理論PH值，則說明同時有代謝性堿中毒。 需注意，根據(jù)公式推算出來的PH值，可以有0.02的波動。,a,10,氧合狀況的指標(biāo),1）PO2 PaO2、PO2（動脈血氧分壓） 是指動脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力。 正常值：波動范圍較大，與年齡有關(guān)，一般為80100mmHg。 臨床意義：是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。當(dāng)在海平面呼吸空氣時，pO2低于正常值就已經(jīng)提示缺氧，但一般只有當(dāng)pO260mmHg時，才引起組織缺氧，臨

5、床方可診斷為低氧血癥。,a,11,氧合狀況的指標(biāo),（2）O2Sat SaO2、SO2（動脈血氧飽和度） 是指動脈血液中Hb在一定氧分壓下和氧結(jié)合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。 正常值：90-100%。 臨床意義：O2Sat僅僅表示血液中氧與Hb結(jié)合的比例，雖然多數(shù)情況下也作為缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)，但與pO2不同的是它在某些情況下并不能完全反映機體缺氧的情況，尤其當(dāng)合并貧血或Hb減低時，此時雖然O2Sat正常，但卻可能存在著一定程度的缺氧。,a,12,氧合狀況的指標(biāo),（3）O2CT CaO2（動脈血氧含量） 是指每100ml血液中實際帶氧量的毫升數(shù)，包括物理溶解在血液中的氧和以化學(xué)結(jié)合

6、形式存在的氧。 正常值：1821ml/dl，平均19ml/dl。 臨床意義：O2CT能真實地反映動脈血液中氧的含量，是較可靠的診斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。,a,13,酸堿平衡指標(biāo),1）pH（動脈血酸堿度） 是未分離血細(xì)胞的血漿中氫離子濃度的負(fù)對數(shù)。 正常值：7.35-7.45，平均7.40。 臨床意義：pH基本代表細(xì)胞外液的情況，是主要的酸堿失衡的診斷指標(biāo)，對機體的生命活動具有重要意義，尤其是內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。pH直接反映機體的酸堿狀況，7.45為堿血癥，7.35為酸血癥。但pH正常也不能表明機體沒有酸堿平衡失調(diào)，還需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。,a,14,酸堿平衡指標(biāo),（2）pCO2PaCO

7、2（動脈血二氧化碳分壓） 是指以物理狀態(tài)溶解在血漿中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力。 正常值：3545mmHg，平均40mmHg。 臨床意義；pCO2是主要的呼吸性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)，常可反映肺泡通氣情況。一般情況下，45mmHg是呼吸性酸中毒，而35mmHg是呼吸性堿中毒。,a,15,酸堿平衡指標(biāo),（3）HCO3std和HCO3actSB和AB（動脈血標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽） HCO3std是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在37OC、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下所測得的血漿HCO3含量；而HCO3act是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在實際條件下所測得的人體血漿HCO3含量。正常情況下兩者是

8、相等的。standard：標(biāo)準(zhǔn)；actual：實際的） 正常值：22-27mmol/L，平均24mmol/L。 臨床意義：HCO3std和HCO3act均代表體內(nèi)HCO3含量，是主要的堿性指標(biāo)，酸中毒時減少，堿中毒時增加。兩者的區(qū)別在于HCO3std不受呼吸因素影響，僅僅反映代謝因素HCO3的儲備量，不能反映體內(nèi)HCO3的真實含量。而HCO3act受呼吸因素影響，反映體內(nèi)HCO3的真實含量。,a,16,酸堿平衡指標(biāo),4）ctCO2T-CO2（動脈血二氧化碳總量） 是指血漿中以化合及游離狀態(tài)下存在的二氧化碳的總量，其中以結(jié)合形式存在的二氧化碳占絕大部分。 正常值：2432mmol/L ,平均28

9、mmol/L。 臨床意義：ctCO2也是重要的堿性指標(biāo)，主要代表HCO3的含量，24mmol/L時提示酸中毒，而32mmol/L時提示堿中毒。,a,17,酸堿平衡指標(biāo),5）BE(B)和BE(ecf)ABE和BE（動脈血標(biāo)準(zhǔn)堿儲備或堿剩余和實際堿儲備或堿剩余） BE(B)是指在37OC、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血或血漿滴定pH至7.40時所需的酸或堿的量；而BE(ecf)是指在實際條件下測定全血或血漿標(biāo)本時所需的酸或堿的量。 正常值：3-3mmol/L。 臨床意義：BE(B)和BE(ecf)代表體內(nèi)堿儲備的增加或減少，是判斷代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。如需用堿滴定

10、，說明血液中堿缺失（相當(dāng)于酸過剩），用負(fù)值表示，3mmol/L提示代謝性酸中毒；如需用酸滴定，說明血液中堿過剩，用正值表示，+3mmol/L提示代謝性堿中毒。,a,18,其他指標(biāo),（1）Hct（紅細(xì)胞壓積）：男4249%， 女3743%。 （2）ctHb(est)（血紅蛋白總量）：男1216g/dl， 女1115g/dl。 （3）Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl（氯離子）： Na+（135150 mmol/L，平均142 mmol/L）；K+（3.55.5 mmol/L，平均4.04.5 mmol/L）；Cl（98108 mmol/L，平均103 mmol/L）。,a,19,臨床酸堿失衡

11、的分類,呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒,呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒,pH下降,pH增高,HCO3- /H2CO3 20/1,HCO3- /H2CO3 20/1,a,20,混合型酸堿平衡紊亂,定義： 指同一病人有兩種或兩種以上的單純型酸堿平衡紊亂同時存在。 相加性混合型酸堿平衡紊亂： 代謝性和呼吸性異常皆為酸中毒或堿中毒。 相消性混合型酸堿平衡紊亂： 代謝性和呼吸性異常呈相反方向變化。,a,21,三重酸堿失調(diào),分型： 呼酸+高AG性代酸+代堿 呼堿+高AG性代酸+代堿 關(guān)鍵點：同一病人不可能既存在呼酸又存在呼堿,a,22,判斷步驟小結(jié),第一步： 注意動脈血三個參數(shù)，結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡 第二步：根據(jù)

12、原發(fā)失衡選用合適公式 第三步：將實測值與預(yù)計值比較，確定是否存在混合型酸堿失衡 第四步：判斷是否存在高AG性代酸，并將潛在HCO3 代替實測值與預(yù)計值比較，揭示代堿并高AG代酸和TADB中代堿的存在。,a,23,例1.,敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血氣指標(biāo)為：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。 預(yù)計PaCO2= HCO3*1.5+82=232 實測PaCO2 預(yù)計PaCO2 診斷：代酸合并呼堿,a,24,例2.,肺心病合并心衰者，其血氣為：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=

13、PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 預(yù)計HCO3 =24+HCO3=24+7.33 =31.3 3 預(yù)計HCO3 45mmol/L極限,a,25,例3.,過度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血氣為：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5計算,預(yù)計HCO314mmol/L 預(yù)計HCO3實測HCO3 診斷：呼堿合并代堿,a,26,看AG：定二、三重性酸堿紊亂,陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個新概念。 Na+ + uC= HCO3+ Cl+ uA

14、Na+- (HCO3+ Cl)= uA Uc =AG uA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮體。SO42-、 HpO42-、白蛋白 AG的正常值124mmol/L. AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。 根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。,a,27,例4,一名病人血氣分析和電解質(zhì)測定結(jié)果為：pH值7.40，PCO240mmHg，HCO324mmol/L，K+3.8mmol/L， Na+140mmol/L，CL90mmol/L。 分析：AG=140-(90+24)=2616mmol/L, 提示高AG代

15、酸 AG=26-16=10mmol/L， 潛在HCO3 =AG+實測HCO3 10+24=3427mmol/L, 提示代堿。 結(jié)論：代堿并高AG代酸 如不計算潛在HCO3和AG值，必誤認(rèn)為無酸堿失衡。,a,28,例5,某女，49歲，肝昏迷，右側(cè)胸腔中等量積液，上消化道出血，肝腎綜合癥患者。 PH：7.463, PaCO2：30 ，HCO3-：20.4， PaO2：48，Na+：136，Cl-：94。 分析：肝昏迷及中等量胸腔積液，可使患者過度呼吸，CO2排出過多，PaCO2降低，提示呼喊。依慢性呼堿預(yù)計代償公式：,a,29,依慢性呼堿預(yù)計代償公式： HCO3-=0.49PaCO21.72 =0.49(-10)1.72 =-4.91.72 =-6.62-3.18 預(yù)計HCO3-=24HCO3- =24 (-6.62-3.18) =17.3820.82 AG=Na+(HCO3-Cl-) =136(20.4+94) =21.6,a,30,AG=實測AG16 =21.616 =5.6 “潛在”HCO3-=實測HCO3- AG =20.45.6 =2620.82 說明有呼堿型三重酸堿失衡。,a,31,注意事項,1送血氣分