糖尿病腎損害的鑒別診斷.ppt

1、盧益中 主任醫(yī)師,糖尿病腎損害的鑒別診斷,25%30%的1型及2型糖尿病最終會(huì)繼發(fā)糖尿病腎臟病（DKD），并逐步進(jìn)展至終末腎衰竭。 糖尿病患者出現(xiàn)腎損害（蛋白尿或腎功能減退）并不一定就是DKD，也可能是合并其他腎臟病，而兩者的治療方案及轉(zhuǎn)歸不同，須認(rèn)真鑒別。,1、糖尿病腎臟病（DKD）的臨床表現(xiàn),糖尿病繼發(fā)的腎損害可以分為如下5期： 腎小球高濾過期：此期主要臨床表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）增高。 正常白蛋白尿期：此期患者的尿白蛋白排泄率平時(shí)正常，但應(yīng)激時(shí)能增加，出現(xiàn)微量白蛋白尿。 早期糖尿病腎病期：平時(shí)也出現(xiàn)微量白蛋白尿，但尿常規(guī)化驗(yàn)時(shí)蛋白仍陰性。 臨床糖尿病腎病期：尿常規(guī)化驗(yàn)出現(xiàn)蛋白尿是進(jìn)入

2、此期的標(biāo)志。而后尿蛋白逐漸增多，出現(xiàn)大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）及腎病綜合征。腎功能也在這期出現(xiàn)轉(zhuǎn)壞，常在23年進(jìn)入腎衰竭期。 腎衰竭期：逐漸進(jìn)展至終末腎衰竭，必須依靠腎臟替代治療才能生存。,糖尿病繼發(fā)腎損害的進(jìn)展速度常常十分規(guī)律，1型糖尿病約5年進(jìn)展一期，2型糖尿病34年進(jìn)展一期。 另外，DKD與糖尿病視網(wǎng)膜病變都是糖尿病的微血管并發(fā)癥，二者常同時(shí)并存。,2、出現(xiàn)腎損害時(shí)如何鑒別,應(yīng)重視糖尿病繼發(fā)腎損害，但是糖尿病患者出現(xiàn)腎損害又不全都是DKD，必須認(rèn)真鑒別。 出現(xiàn)如下情況時(shí)，即應(yīng)考慮此腎損害并非DKD： 1.糖尿病病史短（不符合上述糖尿病腎損害進(jìn)展的時(shí)間規(guī)律）即出現(xiàn)蛋白尿，尤其眼底

3、檢查無糖尿病微血管病變時(shí)，需考慮其他腎臟病。 注意：2型糖尿病起病時(shí)往往無明顯癥狀，待到發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)，實(shí)際上已患病數(shù)年，這一點(diǎn)必須注意。,出現(xiàn)如下情況時(shí)，應(yīng)考慮此腎損害并非DKD： 2. DKD應(yīng)該無鏡下血尿或僅有輕微鏡下血尿（為變性紅細(xì)胞血尿），絕對(duì)不出現(xiàn)肉眼血尿。 如果出現(xiàn)肉眼血尿，尿沉渣高倍視野下出現(xiàn)多數(shù)紅細(xì)胞，或者為均一紅細(xì)胞血尿，均應(yīng)考慮此血尿并非DKD引起。,出現(xiàn)如下情況時(shí)，即應(yīng)考慮此腎損害并非DKD： 3. 由于存在胰島素抵抗，2型糖尿病常合并高血壓。如果2型糖尿病合并高血壓10余年的患者出現(xiàn)了腎功能不全、血清肌酐增高，但是尿蛋白很少，此時(shí)不能考慮腎功能不全是DKD引起的，而很可

4、能為高血壓腎硬化癥導(dǎo)致。 因?yàn)樘悄虿∧I損害要進(jìn)入第4期出現(xiàn)大量蛋白尿后，血清肌酐才會(huì)增高，如果尿蛋白很少即出現(xiàn)腎功能損害，這不會(huì)是DKD。,出現(xiàn)如下情況時(shí)，即應(yīng)考慮此腎損害并非DKD： 4. 已出現(xiàn)腎病綜合征數(shù)年，但是腎功能始終正常，這也不可能是DKD。 DKD患者出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征后，腎功能會(huì)加速轉(zhuǎn)壞，23年即進(jìn)入腎衰竭，不可能長(zhǎng)期保持腎功能正常。,出現(xiàn)如下情況時(shí)，即應(yīng)考慮此腎損害并非DKD： 對(duì)于中老年患者，此時(shí)要考慮是否罹患了原發(fā)性腎小球疾病中的膜性腎??？ 因?yàn)樵摬〉陌l(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)均與DKD第4期十分相似，兩者都呈現(xiàn)腎病綜合征，都無血尿或僅有輕度鏡下血尿，但是此時(shí)DKD患者的腎功能轉(zhuǎn)壞會(huì)較快，而膜性腎病卻很慢（僅約1/3患者腎功能會(huì)轉(zhuǎn)壞，且需得病510年才逐漸出現(xiàn)腎功能不全），可以用此鑒別。,出現(xiàn)如下情況時(shí)，即應(yīng)考慮此腎損害并非DKD： 5. 如果糖尿病患者在短時(shí)間內(nèi)腎功能迅速轉(zhuǎn)壞，乃至出現(xiàn)急性腎衰竭，這也絕不可能是DKD，而必須考慮存在其他腎臟病。,由于DKD的進(jìn)展十分規(guī)律，典型病例并不需要