ICU護(hù)理工作流程圖

1、,.預(yù)防壓瘡護(hù)理流程2血管活性藥物使用流程3入出 mrsa 病人隔離房程序4特殊感染病人被服處理流程5約束帶使用操作流程6口服給藥操作流程8白班工作流程9夜班工作流程10軸線(xiàn)翻身操作流程11咽拭子標(biāo)本采集操作流程12病房接手術(shù)患者流程13病人身份識(shí)別流程14搶救醫(yī)囑執(zhí)行流程15患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)16icu 接病人流程17icu 更換液體流程17;.預(yù)防壓瘡護(hù)理流程準(zhǔn)備觀(guān)察護(hù)理指導(dǎo)整理備注;.,.操作者準(zhǔn)備著裝規(guī)范，洗手評(píng)估：使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表用物準(zhǔn)備：中單、清潔衣褲、換藥碗、止血鉗、敷料環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜，遮擋患者，松蓋被皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺(jué)受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅、壓紅消退

2、時(shí)間、水泡、破潰、感染壓瘡判斷：淤血紅潤(rùn)期、炎癥浸潤(rùn)期、潰瘍期（淺度潰瘍期、壞死潰瘍期）皮膚保護(hù)：溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗液；肛周涂達(dá)克寧散，防止大小便刺激淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床等，有條件者局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)；炎癥浸潤(rùn)期：保持壓瘡創(chuàng)面清潔，可用 0.5%碘伏消毒；有水泡者：先用 0.5%碘伏消毒后用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體然后用敷料包扎。潰瘍期：定時(shí)換藥，清除壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合告知患者及家屬皮膚評(píng)估的結(jié)果， 講解預(yù)防壓瘡的意義和方法及配合的要求幫助患者、家屬選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施指導(dǎo)功能障礙患者者盡早開(kāi)始功能鍛煉指導(dǎo)患者飲食、 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面

3、愈合能力教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施感覺(jué)障礙者慎用熱水袋或冰袋整理床單位整理用物、分類(lèi)放置洗手記錄1、對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，12 小時(shí)被動(dòng)變換體位；2、受壓皮膚在解除壓力30 分鐘后，壓紅不消退者應(yīng)該縮短翻身間隔時(shí)間；3、長(zhǎng)期臥床患者可以使用充氣氣墊床、或者采取局部減壓措施，如水墊等4、骨突處皮膚可使用水墊保護(hù)；5、對(duì)大小便失禁者及時(shí)清理，保持局部清潔干燥；6、感覺(jué)障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷；7、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情和患者飲食習(xí)慣，給予營(yíng)養(yǎng)均衡的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。血管活性藥物使用流程醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑擺藥、加藥核對(duì)執(zhí)行標(biāo)識(shí)簽名觀(guān)察、記錄備注,.核對(duì)藥名、劑量、用藥時(shí)間、用藥

4、途徑、打印貼瓶簽、輸液卡、雙人核對(duì)無(wú)誤擺藥、雙人核對(duì)藥物名稱(chēng)、總劑量、藥物失效期吸藥后瓶簽簽名并簽寫(xiě)時(shí)間床邊做好查對(duì)工作血管活性藥物對(duì)血管刺激大，選擇外周靜脈留置針確認(rèn)穿刺管道在血管內(nèi)方可用藥在注射泵或床頭上掛“高危藥”及“防滲漏”標(biāo)識(shí)牌若有兩條以上補(bǔ)液，必須在頭皮針處貼上所用血管活性藥物的標(biāo)識(shí)長(zhǎng)囑在執(zhí)行單上簽名臨囑在醫(yī)囑執(zhí)行單及臨時(shí)醫(yī)囑上簽名密切觀(guān)察病人心律、心率、血壓等情況及用藥效果，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生注意管道是否通暢，穿刺口周?chē)つw情況在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄血管活性藥物的名稱(chēng)、劑量、速度，嚴(yán)格做好交接班1血管活性藥物必需及時(shí)、精確地以微量泵應(yīng)用，禁止快速推注血管活性藥或用生理鹽水快速?zèng)_

5、管及隨意停用2超過(guò) 24 小時(shí)應(yīng)重新配置更換輸液延長(zhǎng)管及頭皮針3更改用藥速度后及時(shí)在護(hù)理記錄上修改4可達(dá)龍必須用5%gs 稀釋?zhuān)跗这c要避光;.,.入出 mrsa 病人隔離房程序入出穿普通工作服松開(kāi)隔離衣腰帶脫手套洗手、戴圓帽、口罩用快速手消毒劑消毒雙手穿清潔隔離衣脫隔離衣戴清潔手套出室必要時(shí)戴護(hù)目鏡用快速手消毒劑消毒雙手入室卸護(hù)目鏡除口罩、圓帽洗手如手套破損有可見(jiàn)污染物，請(qǐng)先用流動(dòng)水洗手再進(jìn)行手消毒;.,.特殊感染病人被服處理流程（隔離衣處理參照此流程）操作者著裝：戴手套、標(biāo)準(zhǔn)外科口罩、圓帽及隔離衣。病人使用后的被服放入黃色塑料袋內(nèi)，并扎緊袋口拿出隔離病房門(mén)口，再外套清潔密封黃色塑料袋并扎緊

6、袋口，貼上“接觸隔離”標(biāo)簽，放于特定存放點(diǎn)電話(huà)通知被服中心被服中心派專(zhuān)人、專(zhuān)車(chē)到病區(qū)回收被服洗潔中心專(zhuān)爐消毒、清洗、消毒被服注：此流程只適于非傳染病區(qū);.約束帶使用操作流程準(zhǔn)備實(shí)施觀(guān)察記錄床邊交接班,.操作者準(zhǔn)備著裝規(guī)范、洗手評(píng)估：患者病情、 意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)度；約束部位皮膚色澤、溫度及完整性；需要使用保護(hù)具的種類(lèi)和時(shí)間用物準(zhǔn)備：全身約束法：凡能包裹患兒全身的物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大單等肢體、肩部約束法：約束工具（約束帶或約束背心、約束衣）、保護(hù)墊（棉墊等）病人準(zhǔn)備：核對(duì)患者，將患者肢體擺放于功能位，告知病人及家屬。征得病人或家屬的同意（必要時(shí)簽同意書(shū)）攜帶用物至床旁肢體約束法：暴露

7、患者腕部或者踝部；用棉墊包裹腕部或者踝部；將約束帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊，使之不松脫；將約束帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋好被整理床單位及用物肩部約束帶：暴露患者雙肩；將患者雙側(cè)腋下墊棉墊；將約束帶置于患者雙肩下。雙側(cè)分別穿過(guò)患者腋下，在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被整理床單位及用物全身約束法：多用于患兒的約束。將大單折成自患兒肩部至踝部的長(zhǎng)度，將患兒放于中間；用靠近護(hù)士一側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)患兒的手足至對(duì)側(cè)，自患兒腋窩下腋于身下，再將大單的另一側(cè)包裹手臂及身體后，靠護(hù)士一側(cè)身下；如患兒過(guò)分活動(dòng)，可用繃帶系好觀(guān)察約束效果觀(guān)察約束部位皮膚完整性及血液循環(huán)情況觀(guān)察患者的呼吸和面色詢(xún)問(wèn)患者的

8、感受記錄約束原因、方法和部位，起止、松解和間隔時(shí)間記錄患者全身和約束部位皮膚情況記錄約束相關(guān)并發(fā)癥的處理措施及效果;.,.1.極度消瘦、局部血液循環(huán)障礙的患者，準(zhǔn)備柔軟的保護(hù)墊2.約束帶系成活結(jié)，松緊度以患者活動(dòng)時(shí)肢體不易脫出、不備注影響血液循環(huán)為宜，以能伸進(jìn)一、二手指為原則3.約束帶應(yīng)固定于病床緣、床頭或坐椅上（約束背心），不能系在床欄上4. 1530min 巡視患者一次，約束帶 2h 松解一次，每個(gè)部位間歇 1530min5. 翻身或搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)松解約束帶6. 松解約束帶時(shí)，加強(qiáng)看護(hù)，防止意外的發(fā)生7. 觀(guān)察末梢循環(huán)情況：皮膚顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、水腫等。遇約束部位皮膚

9、蒼白、 紫紺、麻木、刺痛、冰冷時(shí)，應(yīng)立即放松約束帶，必要時(shí)行局部按摩8. 約束帶只能作為保護(hù)患者安全、保證治療的方法，使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)解除約束;.口服給藥操作流程準(zhǔn)備核對(duì)發(fā)藥再次核對(duì)整理記錄觀(guān)察床邊交接班備注;.,.操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手評(píng)估：患者病情、口咽部情況、合作程度、進(jìn)食能力、藥物過(guò)敏史、藥物相關(guān)知識(shí)的知曉程度物品準(zhǔn)備：藥盤(pán)、服藥執(zhí)行單、藥杯、服藥藥匙、研缽核對(duì)執(zhí)行單：姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品質(zhì)量藥物有效期按醫(yī)囑時(shí)間，攜帶服藥執(zhí)行單、藥物到病床，再次核對(duì)無(wú)誤后給藥協(xié)助患者服藥，說(shuō)明注意事項(xiàng)再次插隊(duì)患者姓名、床號(hào)、服藥執(zhí)行單如患者

10、對(duì)服藥提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)重新核查整理：及時(shí)清潔發(fā)藥盤(pán)洗手在服藥執(zhí)行單上簽名觀(guān)察用藥后的效果及不良反應(yīng)：如有異常，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)處理并記錄1、 對(duì)自理能力缺陷者應(yīng)協(xié)助服藥。2、 吞咽能力差者應(yīng)防誤吸；嘔吐者應(yīng)在嘔吐間隙期給藥，劇烈嘔吐者不宜口服給藥，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3、 觀(guān)察用藥后的效果及不良反應(yīng)：如有異常，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)處理并記錄。4、 要掌握特殊藥物的服用要求和注意事項(xiàng)：如洋地黃類(lèi)藥、降糖類(lèi)藥、抗排斥類(lèi)藥等。5、 如需要研碎藥物給藥時(shí)，必須了解各種藥物是否能研碎服藥，如長(zhǎng)效劑、緩釋劑、油劑等等劑型是不能研碎服藥的，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理。白班工作流程準(zhǔn)備晨會(huì) /總交接床邊接班執(zhí)行治療 /

11、轉(zhuǎn)運(yùn)觀(guān)察病情 /記錄接待家屬交班,.07:30 接班，提前 15 分鐘到科室。 閱讀護(hù)理記錄， 交接物品。組長(zhǎng)班：清點(diǎn)毒麻藥、第一類(lèi)精神藥品、搶救車(chē)、急救箱、病人訂餐卡。監(jiān)護(hù)班：檢查夜班的長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)囑的執(zhí)行情況。晨會(huì)：有重要事情討論或傳達(dá)文件要組織晨會(huì)?？偨唤影啵河梢拱嘟M長(zhǎng)匯報(bào)病人動(dòng)態(tài)后，按床號(hào)順序交班：床號(hào)、姓名、生命體征、病情變化等。檢查病人：皮膚情況、用藥情況及各種管道置管深度， 是否通暢。檢查物品：床邊用物品是否齊全及是否在有效期內(nèi)，床單位整潔。治療：執(zhí)行本班內(nèi)的長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑。護(hù)理：完成病人口腔護(hù)理、 會(huì)陰沖洗、皮膚護(hù)理、床上浴等轉(zhuǎn)運(yùn)：負(fù)責(zé)護(hù)送病人檢查、轉(zhuǎn)科、出院，準(zhǔn)備麻

12、醉床。接收新病人，對(duì)病人進(jìn)行入院宣教，對(duì)家屬說(shuō)明探視制度。觀(guān)察病情：床邊觀(guān)察病人，準(zhǔn)確測(cè)量記錄生命體征、神志、出入量情況，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生，及時(shí)處理。記錄：按書(shū)寫(xiě)要求完成護(hù)理記錄單及體溫單。探視前：整理床單位，做好患者衛(wèi)生管理，暫停護(hù)理操作。如搶救或醫(yī)療操作時(shí)，暫停接待。探視時(shí)：站在床頭，耐心解答家屬提出的護(hù)理問(wèn)題，醫(yī)療問(wèn)題請(qǐng)管床醫(yī)生接待。交班前檢查本班長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)囑的執(zhí)行情況。組長(zhǎng)做好各種登記。處理好用過(guò)的物品，為接班者作好用物準(zhǔn)備，詳細(xì)交班。1、當(dāng)班組長(zhǎng)，要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。2、檢查搶救車(chē)及急救箱的藥物有效期，應(yīng)更換，用完物品要及時(shí)補(bǔ)充。備注3、有效期：安

13、爾碘 1 周，酒精 1 周，開(kāi)啟棉簽 24 小時(shí)，注射用水、滅菌石蠟油 24小時(shí)。4、換管：一次性使用呼吸機(jī)管道 1 周更換 1 次，多次使用呼吸機(jī)管道 1 周更換 1次。5、每張床配置呼吸球囊 1 個(gè)，聽(tīng)診器 1 個(gè)，體溫計(jì) 1 支。6、白、夜組長(zhǎng)參加交接全過(guò)程，其他監(jiān)護(hù)護(hù)士在不是本床交班時(shí)先整理病人或床邊物品。7、十知道：床號(hào)、姓名、診斷、病情、治療（用藥情況及不良反應(yīng)） 、護(hù)理、飲食、;.皮膚、職業(yè)、學(xué)歷。8、七不接：病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各種治療未完成、物品數(shù)量不符。夜班工作流程準(zhǔn)備床邊接班執(zhí)行治療 /轉(zhuǎn)運(yùn)觀(guān)察病情 /記錄交班備注,.19:00 接班，

14、提前 20 分鐘到科室 ,閱讀護(hù)理記錄，交接物品。組長(zhǎng)班：清點(diǎn)毒麻藥、第一類(lèi)精神藥品、搶救車(chē)、急救箱、病人訂餐卡。監(jiān)護(hù)班：檢查白班的長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑、 檢驗(yàn)醫(yī)囑的執(zhí)行情況。分組接班：熟悉病人情況（十知道） ，做到七不接。檢查病人：皮膚情況及各種管道置管深度，是否通暢。檢查物品：床邊用物品是否齊全及是否在有效期內(nèi)。治療：執(zhí)行本班內(nèi)的長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑和檢驗(yàn)醫(yī)囑。護(hù)理：完成口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗、皮膚護(hù)理、床上浴等轉(zhuǎn)運(yùn)：負(fù)責(zé)護(hù)送病人檢查、轉(zhuǎn)科、出院，準(zhǔn)備麻醉床。接收新病人，對(duì)病人進(jìn)行入院宣教，對(duì)家屬說(shuō)明探視制度。觀(guān)察病情：床邊觀(guān)察病人， 準(zhǔn)確測(cè)量記錄生命體征、 腦科觀(guān)察、出入量情況，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生，

15、及時(shí)處理。記錄：按書(shū)寫(xiě)要求完成護(hù)理記錄單及體溫單。交班前檢查本班長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)囑的執(zhí)行情況。處理好用過(guò)的物品，為接班者作好用物準(zhǔn)備，詳細(xì)交班。1、當(dāng)班組長(zhǎng)，要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。2、檢查搶救車(chē)及急救箱的藥物距離失效期3 個(gè)月時(shí)，應(yīng)更換，用完物品要及時(shí)補(bǔ)充。3、每張床配置呼吸球囊1 個(gè)，聽(tīng)診器 1 個(gè)，體溫計(jì) 1 個(gè)。4、有效期：安爾碘1 周，酒精 1 周，開(kāi)啟棉簽 24 小時(shí)，注射用水、滅菌石蠟油 24 小時(shí)。5、十知道：床號(hào)、姓名、診斷、病情、治療（用藥情況及不良反應(yīng)）、護(hù)理、飲食、皮膚、職業(yè)、學(xué)歷。6、七不接：病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通

16、、各種治療未完成、物品數(shù)量不符。7、夜班負(fù)責(zé)做好出入量的統(tǒng)計(jì)、物品準(zhǔn)備、尿袋更換、貼膜更換等。;.,.軸線(xiàn)翻身操作流程準(zhǔn)備實(shí)施整理備注操作者準(zhǔn)備 :著裝規(guī)范，洗手。評(píng)估：患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)、損傷部位、體重、傷口情況、解釋、問(wèn)二便。用物準(zhǔn)備：中單、枕頭、顱骨牽引者備薄枕。環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜，遮擋患者，固定病床。核對(duì)患者，放低床欄，松開(kāi)被尾，協(xié)助患者去枕仰臥，雙手放在腹部，置中單于患者身下。兩名操作者分別站在患者兩側(cè)，抓住靠近患者肩、腰背、髖部處中單，平移患者至床旁。將患者靠近第一操作者側(cè)的手置于頭側(cè)，對(duì)側(cè)于腹部，近側(cè)下肢伸直，對(duì)側(cè)下肢屈曲。第一操作者抓住患者肩、髖處中單的遠(yuǎn)側(cè)，第二操作

17、者手置于患者背、臀部。第一操作者指揮，兩人動(dòng)作一致，將患者頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。觀(guān)察引流管、傷口敷料、背部皮膚情況。將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀，截癱患者用小枕墊好內(nèi)外踝。整理床單位。洗手、記錄1、頸椎骨骨折時(shí) ,三人操作 ,一名操作者固定患者頭部 ,由此操作者指揮 , 固定頭部沿縱軸向上略加牽引 ,使頭頸隨軀干一起緩慢移動(dòng) ,勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者頭部 ,以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡 ,其余兩名操作者同上。2、翻轉(zhuǎn)脊椎患者時(shí)，應(yīng)注意保持脊柱平直，以維持脊柱的正確生理彎度，翻身角度不能超過(guò) 60 度。;.,.咽拭子標(biāo)本采集

18、操作流程準(zhǔn)備查對(duì)、擺體位留取標(biāo)本操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手、戴口罩評(píng)估：患者病情、意識(shí)、合作程度、心理反應(yīng)、解釋、問(wèn)二便用物準(zhǔn)備：無(wú)菌咽拭子培養(yǎng)管、酒精燈、火柴、壓舌板、手套、手電筒、檢驗(yàn)標(biāo)簽、標(biāo)本筐查對(duì)醫(yī)囑：住院號(hào)、床號(hào)、姓名、流水號(hào)、檢查項(xiàng)目取舒適體位，解釋取咽拭子的目的、方法和配合注意事項(xiàng)點(diǎn)燃酒精燈、戴手套檢查口咽部粘膜情況用培養(yǎng)管內(nèi)的無(wú)菌長(zhǎng)棉簽擦試腭弓兩側(cè)和咽、扁桃體上的分泌物在酒精燈火焰上消毒試管口棉簽插入試管后，在火焰上消毒試管口及塞子、塞緊查對(duì)、貼標(biāo)簽脫手套、洗手整理整理床單位協(xié)助病人取舒適體位整理用物、分類(lèi)處理洗手記錄電腦知曉醫(yī)囑簽名及時(shí)送檢1、采集時(shí)為防止嘔吐，應(yīng)避免在患者進(jìn)食后2h 內(nèi)進(jìn)行 ,動(dòng)作備注要輕、穩(wěn)、敏捷、防止引起患者不適2、注意棉簽不要觸及其他部位，保證所留取標(biāo)本的準(zhǔn)確性3、采集后要及時(shí)送檢，防止標(biāo)本污染，影響檢驗(yàn)結(jié)果;.,.病房接手術(shù)患者流程手術(shù)醫(yī)護(hù)人員送病人返病房協(xié)助過(guò)床責(zé)任護(hù)士接病人測(cè)生命體征、意識(shí)、吸氧檢查傷口、管道、皮膚情況等檢查帶回物品（藥物、影像資料、其它物品等）手術(shù)、麻醉人員交班責(zé)任護(hù)士簽名向家屬或病人交代術(shù)后注意事項(xiàng)記錄（體溫單、護(hù)理記錄）1、接病人時(shí)一定要檢查清楚，如有疑問(wèn)，應(yīng)立即查問(wèn)，做到備注交清、接清。2、固定各管道，謹(jǐn)防管道脫落，