肺癌的早期診斷進(jìn)展.ppt

1、肺癌的早期診斷進(jìn)展,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院白春學(xué),如何明顯改善肺癌生存率？,發(fā)展化療新藥 發(fā)展放療新方法 （適形，呼吸門(mén)控） 同步放化療 發(fā)展靶向治療新藥 生物治療 早期診斷,改善存活率？月,目前肺癌的早期診斷流程,胸片 CT,外周腫塊,中央型病灶 節(jié)段性肺炎、痰血,1. 經(jīng)皮肺穿刺 - CT或B超引導(dǎo) 2. 纖支鏡（TBLB) 3. 電視胸腔鏡 - 楔形切除 - 細(xì)針穿刺 4. 肺葉切除術(shù),1.痰脫落細(xì)胞 2. 纖支鏡 3. 經(jīng)皮細(xì)針穿刺 4. 剖胸探察,有研究表明早期診斷顯著改善預(yù)后！,痰細(xì)胞學(xué)檢查,痰的細(xì)胞學(xué)檢查的特異性高（98） 但敏感性低（65）,HRCT 單純毛玻璃影GGO（非實(shí)性結(jié)

2、節(jié)） 混雜性結(jié)節(jié)（亞實(shí)性結(jié)節(jié)） 實(shí)性結(jié)節(jié),早期肺癌CT表現(xiàn),單純毛玻璃影 Pure GGO: AAH,癌細(xì)胞匍匐式生長(zhǎng),單純毛玻璃影,混雜性結(jié)節(jié)(亞實(shí)性)Mixed GGO,onset,2 yrs later,肺泡完全塌陷, 實(shí)質(zhì)性腫塊,實(shí)性結(jié)節(jié) solid nodules,第四代: 64 排 放射劑量 (50 mAs) 掃描層厚 10 mm 掃描時(shí)間 12 sec 可檢測(cè)病灶 3 mm 敏感性90% ( 結(jié)節(jié) 10 mm: 95%),低劑量螺旋CT（LDCT）,日本抗肺癌聯(lián)合會(huì)的經(jīng)驗(yàn),Kakinuma, 2003,PET 在肺癌中的應(yīng)用,診斷與鑒別診斷 分期 治療計(jì)劃 復(fù)發(fā)的診斷 治療效果的

3、評(píng)價(jià),孤立肺結(jié)節(jié),小于6 或7 毫米時(shí)準(zhǔn)確性會(huì)降低，但是有許多更小的結(jié)節(jié)，也能夠在PET 掃描上看到 Dr. Dwamena (Michigan 大學(xué)) PET 的靈敏性約為96%，特異性約為84 Dr. Low 的多中心聯(lián)合研究 靈敏性約為98%,影像學(xué)意義比較,PET在肺癌診斷中的局限,假陰性 支氣管肺泡細(xì)胞癌、類(lèi)癌（準(zhǔn)確率約為50%）等代謝低的腫瘤 假陽(yáng)性 炎癥病變，尤其是活動(dòng)性肉芽腫炎癥?；顒?dòng)結(jié)核、活動(dòng)組織細(xì)胞漿菌病、活動(dòng)的其它肉芽腫,如何提高準(zhǔn)確性？-圖像融合,PET/CT：一次掃描過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)功能與結(jié)構(gòu)圖像的同期融合,+,PET,CT,PET/CT,為何PET/CT 可提高準(zhǔn)確性？

4、,顯著縮短圖像采集時(shí)間，增加病人流通量 提高病灶精確定位率，有助于鑒別FDG生理性與病理性攝取 PET/CT診斷準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于單純PET或單純CT CT應(yīng)用可避免FDG攝取陰性腫瘤的漏檢 引導(dǎo)治療（放療、活檢、介入治療等）,PET/CT淋巴結(jié)分期有優(yōu)點(diǎn)！,N1,N2,N3,高 FDG 攝取有助于精確定位！,PET,CT bone window(-),PET/CT fusion,PET/CT 可增加 PET敏感性！,CT,PET/CT fusion,multiple small lung metastases may well be missed on FDG PET scan,其它提高診斷準(zhǔn)確性的

5、方法,多種顯像劑聯(lián)合顯像（11C-Choline、11C-Methionine) 參考腫瘤標(biāo)志物（CEA、NSE、Cy21-1、SCC等） 綜合影像學(xué)診斷（CT、MRI、PET/CT) 臨床隨訪復(fù)查（90天） 雙時(shí)相顯像,雙時(shí)相顯像,良性病變：兩次顯像FDG攝取下降或維持不變 惡性病變：FDG攝取隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加,敏感性 中央病灶: 89% 周?chē)≡?= 2 cm: 69%；2 cm: 33%,并發(fā)癥 氣胸 0.7%, 出血 1.7% 死亡率 0.04%,纖支鏡細(xì)針穿刺（TBNB）,經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）,yield of TBLB 50-70 % (SPN 3-6 cm),Baaklin

6、i et al, Chest, 200064 % Gasparini et al., Chest, 199554 % Radke et al., Chest, 197964 %,SPN 3 cm,Gacta et al., AJR, 198131% Shiner at al., Thorax, 198829 % Radke et al, Chest, 197940 %,TBLB,經(jīng)胸針吸活檢（ TTNA ）,TTNA may reach diagnostic yield of 82 to 96% Pneumothorax rate 30 %,the high diagnostic yield

7、of this method derives from selected populations that fulfilled in advance clinical and radiological criteria to undergo TTNA,TTNA,CT介入引導(dǎo)計(jì)劃系統(tǒng),PinPoint 系統(tǒng),PinPoint 系統(tǒng)有助于提高準(zhǔn)確性,多點(diǎn)與單點(diǎn)細(xì)針活檢對(duì)比研究,周?chē)徒Y(jié)節(jié)102例 單點(diǎn)活檢組（47例, 3621mm） 多點(diǎn)活檢組（55例, 3925mm）,2=6.39, P0.05 （He MJ. Int J Respir. 2006）,Typical AFI findings,F

8、igure 3. CIS lesion at left B8b seen by LIFE image alone.,AFI 可發(fā)現(xiàn)光鏡不能發(fā)現(xiàn)病變,Figure 4. Extent of CIS lesion seen by LIFE image alone.,AFI 可發(fā)現(xiàn)光鏡不能發(fā)現(xiàn)病變,Sensitivity and Specificity,# ; .05 compared with WLB,Endobronchial Ultrasound（EBUS）,EBUS,將超聲設(shè)備整合到支氣管鏡體或制成分離的微型的超聲波探頭，通過(guò)支氣管鏡工作孔探查支氣管壁和支氣管周?chē)Y(jié)構(gòu),Trachea nea

9、r the carina a Inflamed lymph node (10*6 mm) in the anterior wall (level 24) b Esophagus in posterior wall c Tracheal wall d Echo probe e Vessel,Invasive cancer in an intermediate bronchus. a Normal layer structure of the cartilage b Layers completely destroyed by tumor,a,對(duì)良惡性鑒別診斷有價(jià)值的征象,A CT見(jiàn)左下葉背段31

10、x22mm圓形病灶，支氣管鏡下未見(jiàn)異常； B 病灶低回聲，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，見(jiàn)內(nèi)部支氣管狹窄（箭頭） C 病理診斷為低分化腺癌，病灶內(nèi)可見(jiàn)支氣管狹窄（箭頭） HE x 10,影響氣道內(nèi)超聲病灶發(fā)現(xiàn)率因素,角度不適合，尤其上葉尖后段和前段，探頭外徑較粗（2.5 mm），且探頭遠(yuǎn)端硬質(zhì)部分較長(zhǎng)，難以送入管腔 管腔重度狹窄，探頭不能進(jìn)入 病灶距離探頭所在支氣管較遠(yuǎn)，未能探及病灶 其它：大咯血或病人情況差，難耐受檢查,未解決的問(wèn)題可否更早診斷？,臨床？ 影像學(xué)？ TNMc？ TNMp？ 細(xì)胞學(xué)？ 分子生物學(xué)？,怎樣才能做到-發(fā)現(xiàn)癌前病變！,將來(lái)的方向,電磁導(dǎo)航系統(tǒng) 熒光共聚焦纖支鏡 痰免疫組化檢

11、查 自動(dòng)痰脫落細(xì)胞分析儀? 蛋白組學(xué)？ 其它?,基于CT獲得肺和支氣管完整的數(shù)字圖象，進(jìn)行三維重建，創(chuàng)建支氣管樹(shù)結(jié)構(gòu)的三維虛擬結(jié)構(gòu) 由計(jì)算機(jī)控制定位探頭，引導(dǎo)至CT確定的病灶部位，通過(guò)活檢針活檢 由于計(jì)算機(jī)定位準(zhǔn)確，可大大提高活檢的精確性，提高診斷陽(yáng)性率,電磁導(dǎo)航系統(tǒng) Electromagnetic navigation,ENB 診斷價(jià)值？,ENB 可有效地導(dǎo)向周?chē)∽?ENB 可提高纖支鏡診斷率 bronchoscopy: 36 to 50 % ENB 63 - 77 % 獨(dú)立于 lesion size (15 mm) 可結(jié)合不同的活檢器械 Forceps, brushes,ENB 結(jié)合 E

12、BUS,prospective randomized study 120 patients Arm A: EBUS guided TBLB alone Arm B: ENB guided TBLB alone Arm C: ENB combined with EBUS Primary outcomediagnostic yield gold standard a surgical biopsy,Eberhardt R, Anatham D, Ernst A, Feller-Kopman D, Herth FJF. Am J Respir Crit Care Med 2007,共聚焦支氣管鏡檢查

13、,共聚焦支氣管鏡檢查用于大型哺乳動(dòng)物是可行的 初步研究很容易發(fā)現(xiàn)： 杯狀細(xì)胞的數(shù)量和大小， 上皮細(xì)胞數(shù)目， 亞基底膜的厚度， 支氣管管腔的大小和數(shù)目 可用于肺癌和某些良性病評(píng)估 期的人體研究已經(jīng)完成,痰細(xì)胞學(xué)檢查,液基薄層細(xì)胞學(xué)制片(ThinPrep)技術(shù)，可較常規(guī)的痰液檢查明顯提高惡性細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)率 24小時(shí)痰液凝固沉渣切片檢查，其陽(yáng)性率明顯優(yōu)于痰液涂片,而痰液涂片和24小時(shí)痰液凝固沉渣切片的聯(lián)合檢測(cè)則陽(yáng)性率更高,將篩選惡變合并有核DNA含量變化的自動(dòng)痰分析儀應(yīng)用到前瞻性研究中 在痰細(xì)胞自動(dòng)分析后，可由細(xì)胞病理學(xué)家核對(duì) 對(duì)于痰細(xì)胞自動(dòng)分析儀發(fā)現(xiàn)的有病理改變的病例，可繼續(xù)進(jìn)行診斷性檢查,痰細(xì)胞學(xué)

14、檢查-2,分子生物學(xué)檢查,端粒及端粒酶 p16基因（甲基化） p53基因 K-ras基因,K-ras和p53突變和p16(INK4A), RASSF1A和NORE1A 的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白( hnRNP)、微衛(wèi)星異常,蛋白組學(xué)研究新技術(shù),SELDI蛋白芯片系統(tǒng) 圖像質(zhì)譜技術(shù)(IMS) 同位素親和標(biāo)簽技術(shù) 熒光共振能量轉(zhuǎn)移技術(shù) 分子掃描儀,免疫共沉淀 抗體與蛋白質(zhì)陣列技術(shù) 噬菌體核糖體展示技術(shù) 蛋白質(zhì)定點(diǎn)突變技術(shù) 酵母三雜交系統(tǒng),現(xiàn)狀與展望,成績(jī)：多種技術(shù)對(duì)多種標(biāo)本研究，鑒定相關(guān)蛋白，探討發(fā)生和轉(zhuǎn)移機(jī)制，提供診斷、分期及預(yù)后候選蛋白。 問(wèn)題及原因：剛起步，明顯滯后；對(duì)組織及血

15、清等復(fù)雜樣品處理尚未形成共識(shí)；以表達(dá)蛋白組學(xué)為主；缺乏系統(tǒng)性、具有配對(duì)的正常肺組織的大樣本研究；結(jié)果重復(fù)性不理想；當(dāng)然也與蛋白組學(xué)技術(shù)瓶頸有關(guān)。 展望：目前技術(shù)發(fā)展呈現(xiàn)高通量、自動(dòng)化、分離與鑒定一體化趨勢(shì)；相關(guān)技術(shù)進(jìn)步，蛋白組學(xué)研究更大進(jìn)展。,但為下游發(fā)現(xiàn),除腎、胃以外的人主要臟器均無(wú)EGFR的表達(dá) 人非小細(xì)胞肺癌中存在有EGFR的異常高表達(dá) 應(yīng)用EGFR單抗EQ75可有效定位于非小細(xì)胞肺癌 人體主要正常臟器無(wú)陽(yáng)性反應(yīng) EGFR單抗可作為非小細(xì)胞肺癌導(dǎo)向診斷及治療合適載體,EGFR作為NSCLC導(dǎo)向診斷的可能性,洪群英，白春學(xué)，談立松等. 抗EGFR單抗放免顯像三步法預(yù)定位技術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究. 中

16、華核醫(yī)學(xué)雜志，1999， 19：222-224.,動(dòng)物分組及注射方法,McAb- Biotin-Avidin 0.15ml (OD280=3.0),IgM-Biotin 0.1ml (OD280=1.38),111In- DTPA-Biotin 3.7MBq,三步法組,兩步法組,放射性標(biāo)記物組,直接標(biāo)記法組,111In-EGFR單抗 6.66MBq,24h后,3h后,27h后,27h后,27h后,12只,8只,8只,8只,清洗非結(jié)合部分,洪群英，白春學(xué)，談立松等. 抗EGFR單抗放免顯像三步法預(yù)定位技術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究. 中華核醫(yī)學(xué)雜志，1999， 19：222-224.,4小時(shí)顯像,三步法組4 h 腫瘤部位放射性濃聚明顯，而對(duì)照組(兩步法組、單純注射放射性標(biāo)記物組及直接標(biāo)記法組) 在24h間均未見(jiàn)腫瘤顯影。,洪群英，白春學(xué)，談立松等. 抗EGFR單抗放免顯像三步法預(yù)定位技術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究. 中華核醫(yī)學(xué)雜志，1999， 19：222-224.,利用比色傳感器芯片檢測(cè)呼