室性早搏、室性心動過速的體表心電圖定位診斷

1、,湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,室性早搏、室性心動過速,體表心電圖定位診斷,內(nèi)容提要,電軸知識簡介 室早、室速定位診斷臨床意義 室早分類 體表心電圖定位基本原則 體表心電圖定位技巧 常見實(shí)例分析,額面電軸,既往有心肌梗死的患者發(fā)生室性心動過速時(shí),電軸常常為左偏或在“無人區(qū)”。 額面電軸越左偏，室速可能性越大。 “V1的QRS波負(fù)向電軸右偏”是診斷 VT的聯(lián)合指標(biāo)（1969 Rosenbaum）,額面電軸,室早、室速定位診斷臨床意義,室早是最常見的室性心律失常。判斷室早起源部位具有重要臨床意義： 起源于右室流出道和起源于左后分支處的室早、室速早搏多為特發(fā)性，射頻消融術(shù)成功率高。 起源于束支及其分支

2、的早搏誘發(fā)室速100150bpm之間，較少引起心源性暈厥。 發(fā)生于急性心肌缺血時(shí)的肌性室早有誘發(fā)室顫的危險(xiǎn)性。 心梗時(shí)，通過定位可以確定室性早搏是否出現(xiàn)在梗塞周圍，如果出現(xiàn)在梗塞周圍為危險(xiǎn)室早，易發(fā)生室內(nèi)折返而誘發(fā)室性心動過速。,室早分類,根據(jù)起源部位分： 1、室間隔早搏 2、右束支性早搏 3、右室肌性早搏 4、左束支性早搏 5、左前支性早搏 6、左后支性早搏 7、左室肌性早搏 8、心室前壁早搏 9、心室后壁早搏,室間隔早搏,心電圖特征： 早搏形態(tài)與室上性QRS-T波形大同小異，QRS時(shí)間110ms。 基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常(如束支阻滯、分支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律、心室起搏心律等)并發(fā)的室

3、早波形呈“正常化”。,室間隔早搏,心電圖診斷： 基本心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常，室早波形與同導(dǎo)聯(lián)室上性QRS-T波形基本相同。 基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常時(shí)下傳的QRS寬大畸形，而室早波形接近正常(除外交接早)。 提早的QRS之前無相關(guān)的心房波。 希氏束電圖顯示V波前無H波。 心電圖鑒別診斷：室間隔早搏與交接性早搏的鑒別見表2,室間隔早搏,室間隔早搏臨床意義： 發(fā)生率低，僅占室早的1.12%。見于冠心病、心肌炎等。 對心功能影響小，即使是頻發(fā)也多無明顯癥狀。,表2室間隔早搏與交接性早搏的鑒別,右束支性早搏,心電圖特征： 室早QRS-T呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形： 、aVL、V5、V6呈單向?qū)挻驲波。 Vl、

4、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波。 額面QRS電軸正?；蜉p度左偏(-30-90之間)。 早搏起自右束支近端，QRS時(shí)間120ms， 起自右束支遠(yuǎn)端，QRS時(shí)間120ms。,右束支性早搏,心電圖診斷： 室早呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。 額面QRS電軸正?；蜃笃?臨床意義： 發(fā)生率占21.54%。 可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于無器質(zhì)性心臟病患者。,右束支性早搏,右室肌性早搏,早搏起源于右室肌，又稱“Rosenbaum早搏”。 心電圖特征： 室早類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。 額面電軸正常或右偏。 、avF導(dǎo)聯(lián)R高大，V5、V6呈R型。 時(shí)間大于120ms。,右室肌性早搏,心電圖診斷: 胸前導(dǎo)聯(lián)類似

5、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。 額面室早電軸右偏或正常。 心電圖鑒別診斷： 右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別見表3 臨床意義： 最常見（占33.85%）。此形早搏在各年齡組中 均有發(fā)生。,右室肌性早搏（右室流出道）,右室肌性早搏（右室流出道）,右室流出道室早,表3右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別,左束支性早搏,早搏起自左束支主干： 心電圖特征： 室早的形態(tài)呈右束支阻滯圖形： Vl呈rsR、rR或R型。 、aVL、V5、V6呈Rs型，S波寬鈍。 QRS時(shí)間： 120ms（激動起自左束支主干近端） 120ms （激動起自左束支主干遠(yuǎn)端） QRS之前無相關(guān)的P波。 額面QRS電軸正常。,左束支性早搏,心

6、電圖診斷： 胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈不完全或完全性右束支阻滯圖形； 額面室早電軸正常。 鑒別診斷： 左束支主干性早搏與分支性早搏鑒別列于表4 臨床意義： 較少見（2.31%）,左前分支性早搏,早搏起源于左前分支處，呈對側(cè)束支阻滯及對側(cè)分支阻滯圖形。 心電圖特征： 胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，即V1呈rsR、rR，或R型，V5、V6呈RS或Rs型。 肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型，、aVF呈qR，電軸+110o。 心電圖診斷： 胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。 額面電軸右偏110，呈左后分支阻滯圖形。,左前分支性早搏,臨床意義： 發(fā)生率占室早總數(shù)7.69%，可見于正常人，也可見于

7、器質(zhì)性心臟病患者，后者以下壁心肌梗塞較多見。,左前分支性早搏,左后分支性早搏,早搏起自左后分支處，QRS-T波形呈對側(cè)束支阻滯及對側(cè)分支阻滯圖形。 心電圖特征： 胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形 a、V1呈rsR型。 b、V5、V6的S波寬鈍有時(shí)增深，呈Rs、 RS 或rS型. 肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形，即、 aVL呈qRs型，、aVF呈rS型，電軸 在-45- 90之間。,左后分支性早搏,心電圖診斷： V1呈rsR。 V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬增深， 額面肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形。 臨床意義： 較常見，多無器質(zhì)性心臟病，稱為特發(fā)性室早。此型射頻消融成功率高。,左后分支性早搏,表4左束支主干性早搏與

8、左束支分支性早搏的鑒別,前壁肌性早搏,早搏起源于左、右心室前壁，類似廣泛前壁心肌梗死波形。 心電圖特征： 胸導(dǎo)聯(lián)V1V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、rS型。 肢導(dǎo)聯(lián)起自前上部者，、aVF主波向上；起自前下部者，、aVF主波向下。 心電圖診斷： V1V5導(dǎo)聯(lián)室早主波向下這一條即可作出診斷。 臨床意義： 見于器質(zhì)性心臟病患者，屬于器質(zhì)性早搏，但也可見于非器質(zhì)性心臟病患者。,左室后壁肌性早搏,早搏起自左室后壁遠(yuǎn)離傳導(dǎo)系統(tǒng)，室性QRS-T波寬大畸形，類似A型預(yù)激綜合征波形。 心電圖特征： V1V6導(dǎo)聯(lián)室早主波向上,呈R、Rs或qR型； 起自左室后上部者，、aVF主波向上； 起自左室后下部者，、aV

9、F主波向下。 心電圖診斷： 依據(jù)V1V6導(dǎo)聯(lián)室早主波向上這一特征即可診斷。 臨床意義： 多見于器質(zhì)性心臟病患者，屬于器質(zhì)性早搏。,室性心動過速ECG示：額面電軸-150；心前導(dǎo)聯(lián)QRS波向上一致性；I導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS形；QRS波寬0.16s。 左室后壁肌性早搏(左室后下部),丁占民，男，53歲，心悸1.5年，7天前突發(fā)心悸伴發(fā)暈厥，直流電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇律。左室后壁肌性早搏（左室后上部）,左室后壁肌性早搏(左室后下部),左室側(cè)壁肌性早搏,早搏起自左室側(cè)壁，遠(yuǎn)離傳導(dǎo)系統(tǒng)，QRS-T寬大畸形，酷似C型預(yù)激綜合征圖形。 心電圖特征：室早類似C型預(yù)激綜合征圖形，但與之不同之處在于： V1呈R、qR、Rs

10、型。 V5、V6呈Qs、rS型。 起自左室側(cè)上部者，、aVF主波向上; 起自左室側(cè)下部者，、aVF主波向下。 心電圖診斷：V1呈qr或R型，V5、V6呈QS或rS型。,體表心電圖定位基本原則,1.定左右 主要根據(jù)V1、V5 QRS波群主波方向: V1主波向上 起源于左心室 V5主波向下,體表心電圖定位基本原則,V1主波向下； 起源于右心室 V5主波向上;,體表心電圖定位基本原則,起源于左束支-呈右束支傳導(dǎo)阻滯型; 起源于右束支-呈左束支傳導(dǎo)阻滯型。,2.定上(房室瓣部)下(心尖部) 主要根據(jù)、aVF QRS波群主波方向: 起源于上部, 、aVF主波向上。 起源于下部, 、aVF主波向下。,體表

11、心電圖定位基本原則,定流出道室速 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R型 QRS波呈LBBB伴電軸右偏，aVR主波向下 RVOT V1導(dǎo)聯(lián)呈rSr,V4V6導(dǎo)聯(lián)有終末s LVOT,體表心電圖定位基本原則,定RVOT間隔部 主要根據(jù)導(dǎo)聯(lián)的QRS波群電位正負(fù): 低幅多相-RVOT 間隔部 正向-RVOT 后間隔（右后方向，偏向三尖瓣環(huán)） 呈RR，（M型），aVL呈S-RVOT間隔中段 負(fù)向-RVOT 前間隔（左前方向，偏向游離壁） 負(fù)向；aVL導(dǎo)聯(lián)S；V3負(fù)向RVOT前間隔下部,體表心電圖定位基本原則,表1體表心電圖定位技巧,常見實(shí)例分析,1.起源右室流出道的室性早搏、室性心動過速。心電圖特征： 、aVF、V5、

12、V6-R型; aVR、aVL -QS型; 胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū):V3或之后-右心室流出道； V1V3-左心室流出道； V2-冠狀動脈竇內(nèi)；,和aVL QRS形態(tài)對鑒別起源于右室間隔 或游離壁室早、室速有一定意義。 、aVL呈QS型-前間隔； 呈R或Rs型；aVL呈QS型-后間隔； 呈正相或負(fù)相波-中間隔； aVL呈R型-游離壁多見。,常見實(shí)例分析,2.右心室流入道室性早搏、室性心動過速 心電圖特征： QRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯型; QRS主波：、aVF向下,、aVL向上； aVR QRS電壓低； 胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)可早、可晚； V5、V6均向上。,常見實(shí)例分析,常見實(shí)例分析,3.左心室流入道室性早搏 心電圖

13、特征： QRS波群呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型; 、aVF-向下; 、aVL-r(R)S型; V1V3-R或Rs型； V5、V6以S波為主，r/s1。,常見實(shí)例分析,4.左心室前間隔上部(左前分支分布區(qū))室性早 搏、室性心動過速 心電圖特征： QRS波群胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯型 心電軸右偏 、aVL主波向下呈rs(S)型 、aVF主波向上呈qR型 V5、V6呈qRs型。,常見實(shí)例分析,5.左心室游離壁高位的室性早搏、室性心動過速心電圖特征： QRS胸導(dǎo)聯(lián)呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型 、aVF主波向上; 、aVL主波向下。,常見實(shí)例分析,6.特發(fā)性室速（IVT）激動起源定位 IVT激動起源的體表心電圖定

14、位明顯較冠心病VT效果可靠。 根據(jù)室速時(shí)心電圖的束支阻滯圖形首先可以大致判斷VT起源于左室或右室，又可以根據(jù)心電圖的QRS具體特點(diǎn)進(jìn)一步判定起源點(diǎn)所在的具體區(qū)域。,左室IVT： 臨床和心電圖特征： 無器質(zhì)性心臟病; 以1540歲多見,很少超過55歲; 多見于男性,男女性之比為31; 心動過速發(fā)作呈陣發(fā)性,持續(xù)時(shí)間從數(shù)min數(shù)h,持續(xù) 數(shù)天少見; 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型伴心電軸左偏,V5、V6 R/S1; 左室IVT多起源于左室間隔側(cè)，少數(shù)起源于左室游離壁。 一般預(yù)后良好,射頻導(dǎo)管消融治療有效,成功率可達(dá)95%以上。,常見實(shí)例分析,右室IVT 多起源于右室流出道，少數(shù)亦有起源于右室流入道、心尖部

15、等。 典型的右室流出道IVT心電圖表現(xiàn)為QRS波呈LBBB型,電軸在+90度左右或稱之為下垂電軸。 wilbe等報(bào)道14例右室流出道IVT，發(fā)現(xiàn)QRS波額面電軸是預(yù)測VT區(qū)域部位非?？煽康闹笜?biāo)。 I導(dǎo)聯(lián)QRS呈正向波，VT-后側(cè)壁、近三尖瓣環(huán)處； I導(dǎo)聯(lián)QRS幾乎在等電位線上，VT-間隔部； I導(dǎo)聯(lián)QRS呈負(fù)向波，VT-間隔與游離壁的附著處。,常見實(shí)例分析,室速時(shí)： 、140ms-右室流出道游離壁； 、14Oms-右室流出道間隔。 其診斷符合率80%; 呈RR，及Rr型-右室流出道游離壁； 呈R型，-右室流出道間隔。 其診斷符合率86%; aVL導(dǎo)聯(lián)QS波幅值aVR導(dǎo)聯(lián)QS波幅值-右室流出道左側(cè)； aVR導(dǎo)聯(lián)QS波幅值aVL導(dǎo)聯(lián)QS波幅值-右室流出道右側(cè)。 其診斷符合率80%。,Kamakura等對31例患者35種右室流出道室速進(jìn)行體表電位標(biāo)測及12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析，并經(jīng)心內(nèi)膜標(biāo)測證實(shí)室速的起源部位，認(rèn)為：,Kamakura等對31例患者35種右室流出道室速進(jìn)行體表電位標(biāo)測及12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析，并經(jīng)心內(nèi)膜標(biāo)測證實(shí)室速的起源部位，認(rèn)為：,I以負(fù)向波為主-右室流出道左側(cè)； I以正向波為主-右室流出道右側(cè)， 其診斷符合率83%。 Vl、V2R波幅值較大-右室流出道肺動脈瓣