《糖尿病與手術(shù)》課件.ppt

1、1,糖尿病與手術(shù),2,一、概述 二、手術(shù)對糖尿病的影響 三、糖尿病對手術(shù)的影響 四、術(shù)前評(píng)估 五、術(shù)中處理 六、術(shù)后監(jiān)護(hù),3,概 述,4,糖尿病發(fā)病率 50的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù) 外科手術(shù)的中老年病人15合并糖尿病 急診手術(shù)病人23合并糖尿病 白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術(shù)糖尿病者幾率增高,一、概述,5,糖尿病患者 糖尿病患者外科事件 面對糖尿病患者進(jìn)行的外科手術(shù),糖尿病,外科手術(shù),6,手術(shù) 糖尿病,？,7,二、手術(shù)對糖尿病的影響,（一）應(yīng)激狀態(tài),8,機(jī)體對疾病的應(yīng)激反應(yīng),循環(huán)中應(yīng)激激素水平增高，拮抗胰島素作用 （兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）,分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂

2、肪分解加速, 血 糖 胰 島 素, FFA、酮體、 乳酸,免疫功能異常,細(xì)胞損傷/凋亡 炎癥 組織破壞 酸中毒 梗死/缺血,延長住院時(shí)間、死亡, ROS, 轉(zhuǎn)錄因子, 細(xì)胞因子及介質(zhì),感染擴(kuò)散,9,（二）代謝率升高,應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗過多 手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足,酮癥發(fā)生率,10,血糖波動(dòng) 誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥 麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重,（三）加重糖尿病并容使病情惡化,11,（四）手術(shù)類型對血糖的影響,使血糖

3、明顯增高、INS需要量增高的手術(shù) 胸、腹腔手術(shù) 甲狀腺切除 骨折開放復(fù)位 胰腺手術(shù) 合并嚴(yán)重感染 大手術(shù)使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手術(shù)血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l),12,（四）手術(shù)類型對血糖的影響,使血糖明顯降低、INS需要量減少的手術(shù) 腦垂體切除 腎上腺手術(shù) 切除感染臟器 截除壞疽肢體 膿腫切開引流,13,（四）手術(shù)類型對血糖的影響,對血糖影響不明顯的手術(shù) 消化道外、不影響進(jìn)食的中、小手術(shù) 疝修補(bǔ) 乳房切除 大隱靜脈剝離術(shù) 各種介入治療（手術(shù)時(shí)間在2小時(shí)內(nèi)）,14,（五）麻醉方式對血糖的影響,全麻對血糖影響較大，可使血糖增高10-

4、50mg/dl(0.55-2.77mmol/l) 局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉對血糖影響小,15,糖尿病 手術(shù),？,16,三、糖尿病對手術(shù)的影響,糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而可能延誤診斷治療；,17,糖尿病增加手術(shù)死亡率 糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。 突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者，使： 麻醉意外增加 組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）,三、糖尿病對手術(shù)的影響,18,糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不 良會(huì)導(dǎo)致 代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、

5、組織修復(fù)能力差 手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大 住院期延長、死亡率高,三、糖尿病對手術(shù)的影響,19,三、糖尿病對手術(shù)的影響,物質(zhì)代謝紊亂及纖維母細(xì)胞功能低下等原因，手術(shù)切口及內(nèi)臟縫合創(chuàng)面愈合能力下降，術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)臟吻合瘺及手術(shù)切口裂開；,20,三、糖尿病對手術(shù)的影響,低血糖的危險(xiǎn)性 糖尿病患者可以因?yàn)槟昀象w弱、應(yīng)用受體阻滯劑、麻醉藥物等使低血糖時(shí)兒茶酚胺釋放現(xiàn)象如心慌、手抖、出汗不明顯而進(jìn)入神經(jīng)低血糖，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,21,糖尿病對手術(shù)的影響,病程長、平時(shí)血糖控制不佳、老年患者 合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥 手術(shù)時(shí)間長、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測血糖 增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)： 糖尿病患者細(xì)胞免

6、疫和體液免疫力均降低 抗菌能力減弱 局部血循環(huán)差 血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基 糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加 膠原合成減少,增加患者圍手術(shù)期的死亡率2倍！,糖尿病術(shù)后感染率是非糖尿病人的10倍 ！,增加術(shù)后傷口愈合的難度,22,如何保障糖尿病患者 手術(shù)治療的安全性？,23,24,術(shù)前評(píng)估,25,術(shù)前評(píng)估,術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖相關(guān),也與身體基礎(chǔ)狀態(tài)有關(guān)。 術(shù)前對健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估。 糖尿病患者麻醉和手術(shù)成功的關(guān)鍵。,26,術(shù)前評(píng)估,影像學(xué) 肺功能 血?dú)夥治?氣道 評(píng)估,27,術(shù)前評(píng)估,心電圖 Holter 心臟彩超 血壓 心肌酶,28,術(shù)前評(píng)估,尿常規(guī) 尿MA

7、 彩超 腎功能 雙腎ECT,29,術(shù)前評(píng)估,糞常規(guī)+OB 腹部彩超 內(nèi)鏡,30,術(shù)前評(píng)估,心理評(píng)估 安慰 解惑,31,術(shù)前評(píng)估,如受體阻滯劑、抗高血壓藥、利尿劑、抗凝血藥,糖尿病患者還會(huì)因使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑和避孕藥而使血糖增高。同時(shí),甲亢、肥胖、妊娠甚至緊張都會(huì)影響血糖控制。,32,術(shù)前處理,（一）一般原則 需要與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同 病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等 制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）,33,術(shù)前處理,（二）手術(shù)類別 小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.51小時(shí)完成，局部麻醉，不需

8、禁食，無菌手術(shù) 中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù),34,術(shù)前處理,（三）血糖控制1控制血糖的目的 不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝 不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率 有利于傷口愈合 控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失 麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖,35,術(shù)前處理,（三）血糖控制-個(gè)體化2血糖控制水平 擇期手術(shù)：血糖控制在8.5mmol/L左右（FPG7, 2hPG10mmol/L） 眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L,36,急診手術(shù)： （1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正， （2）生

9、命體征穩(wěn)定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù) （3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測血糖 （4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖,37,（四）術(shù)前降糖方案的選擇,1.原口服降糖藥不需變更者 2型糖尿病病人 病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥 單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下 手術(shù)類別為小型手術(shù),38,（四）術(shù)前降糖方案的選擇,* 處理 a.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如達(dá)美康緩釋片等） b.改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等 c.術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,39,（四）術(shù)

10、前降糖方案的選擇,2.需要用胰島素者 1型糖尿病 2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手術(shù)類別為中、大型手術(shù),40,（四）術(shù)前降糖方案的選擇,* 處理 原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素 原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療 a三短一長 b預(yù)混胰島素 c根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量,41,（四）術(shù)前降糖方案的選擇,胰島素應(yīng)用的重要性 解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加） 維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；?防止糖尿病急性并發(fā)癥 保證能量需要 利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合,42,術(shù)中處理,43,手術(shù)日的處理,小型手術(shù)的處理 大中

11、型手術(shù)的處理,監(jiān)測血糖是前提,44,手術(shù)日的處理小型手術(shù),小手術(shù)：時(shí)間短,小于1h、局麻、不需禁食 1 單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好： FBG7.0; 2hPG10.0mmol/L，HbA1c 7.0 % 2 無明顯并發(fā)癥.,45,手術(shù)日的處理小型手術(shù),方法： 1.維持原治療方案不變，術(shù)后依血糖調(diào)整 2.術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按胰：糖=1:3-4給予短效胰島素。,46,盡可能安排在上午的頭臺(tái)手術(shù) 手術(shù)當(dāng)晨停服口服降糖藥 短效藥晚餐前再給 長效藥物第二天再給,手術(shù)日的處理小型手術(shù),47,手術(shù)日的處理小型手術(shù),用胰島素者 手術(shù)當(dāng)晨皮下注射RI通常量的1/3-2/3。 用胰島素泵者，手術(shù)當(dāng)晨給

12、與基礎(chǔ)量 術(shù)后恢復(fù)原劑量。 血糖波動(dòng)較大者按大中型手術(shù)處理。,48,手術(shù)日的處理大中型手術(shù),中大型手術(shù) : 手術(shù)超過1小時(shí) 椎管內(nèi)麻醉或全麻,需禁食 1型糖尿病 2型糖尿病：正在使用胰島素治療 OAD血糖控制不良,血糖波動(dòng)大 需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者,49,術(shù)中血糖宜控制在7-9.0mmol/L之間 停用口服降糖藥及皮下胰島素，改用靜脈胰島素輸注 葡萄糖-胰島素-鉀溶液滴注（GIK液） ； 雙通道：分別靜脈給予胰島素和葡萄糖液；,手術(shù)日的處理大中型手術(shù),50,G-I-K液治療,單路輸液， 靜脈輸注GIK液,51,大中型手術(shù)G-I-K液治療,是目前被廣泛采用的方法。 配方,52,G-I-

13、K液治療,胰島素需要量的個(gè)體化計(jì)算 有肝臟疾病時(shí) 0.50.6IU/g 肥胖者 0.40.6IU/g 嚴(yán)重感染 0.60.8IU/g 接受糖皮質(zhì)激素治療 0.50.8IU/g 心臟搭橋手術(shù) 0.81.2IU/g,53,G-I-K液治療,初始滴速 每小時(shí)滴入100ml以保持血容量，及足夠的葡萄糖 RI用量 根據(jù)每2小時(shí)一次的血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。,54,G-I-K法胰島素劑量的調(diào)整,GIK溶液,調(diào)整濃度后新GIK溶液 繼續(xù)靜滴,每2小時(shí)血糖監(jiān)測,BG6.511.1mmol/l,維持原濃度，繼續(xù)靜滴,BG11.1,BG6.5,RI增加,RI減少,55,G-I-K法的優(yōu)點(diǎn),術(shù)中滴入葡萄糖可以抑

14、制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。 胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量。 輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常。 操作方便簡單,56,G-I-K法的缺點(diǎn),成分比例固定，很難根據(jù)患者的血糖變化分別調(diào)整胰島素或血糖的速度。,57,大中型手術(shù)雙通道法,兩路輸液，分別給予胰島素和葡萄糖 A路：單獨(dú)的5葡萄糖液靜脈輸注 B路：以輸液泵給短效胰島素,58,大中型手術(shù)雙通道法,59,大中型手術(shù)雙通道法,50 U 短效胰島素 + 50 mL生理鹽水 (1 U = 1 mL) 起始劑量： 2U / hr 5% GS 100-125 ml / hr

15、 （5g葡萄糖/h ）500ml/4h 每小時(shí)監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整輸液速度,注射泵,輸液泵,60,血糖水平 (mmol / L) 調(diào)整輸液速度 3.9 停止胰島素輸注，30分鐘后查血糖，如血糖 仍小3.9， 給予10%GS，直到血糖大于7-8,減少1 U / hr 3.9- 7.0 1 U / hr （ 22.0 ）,大中型手術(shù)雙通道法,61,雙通道法優(yōu)點(diǎn),胰島素、葡萄糖劑量調(diào)整具有更大的靈活性,62,術(shù)后處理,63,（一）小型手術(shù),監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì) 控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.011.0 mmol/L 調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)

16、加用胰島素 注意病情變化和傷口情況 有感染傾向者加用抗生素,64,(二）中、大型手術(shù),1監(jiān)測指標(biāo) 血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每24小時(shí)監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)） 電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù) 血糖控制（同前）,65,(二）中、大型手術(shù),血糖監(jiān)測 禁食病人：初測每 1 小時(shí)一次，若連續(xù)34次血糖值在79 mmol/L之間，改為每 34 小時(shí)一次； 經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)患者：血糖檢測應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在79mmol/L之間，改為每 34 小時(shí)一次。,66,(二）中、大型手術(shù),2注意糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA）,67,(二）中、大型手術(shù),3維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng) 每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g 腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例 術(shù)后禁食者給予GIK 能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食 不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng),68,(二）中、大型手術(shù),4防止感染 酌情加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素,69,(二）中、大型手術(shù),5預(yù)防血管