風濕病與疼痛PPT課件

風濕病與疼痛,風濕性疾病研究內(nèi)容,骨、關節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一組疾病。風濕性疾病受累可以是全身性，也可以是局限性的；可以是器質(zhì)性的，也可以是精神性的,風濕性疾病分類,彌漫性結締組織?。⊿LE、SS、RA、SSc、PM/DM、血管炎等）脊柱關節(jié)?。ˋS、Reiter綜合征等）骨關節(jié)炎軟組織疾病 共百余種疾病,風濕性疾病特點,不僅關節(jié)、肌肉、軟組織病變，尚有多器官、多系統(tǒng)受累表現(xiàn)復雜，分類困難，易誤診、漏診多學科交叉重疊（內(nèi)科、骨科、皮膚科、神經(jīng)科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科等）。涉及放射科、理療科、病理科和基礎醫(yī)學，是一門邊緣性學科,風濕性疾病特點,病因多樣（自身免疫性、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等）大多病程呈慢性、反復發(fā)作、進行性 缺乏特異性治療，至今不能根治患病率高（RA：0.32%；AS：0.110.26%；SLE：0.07%；SS：0.330.77%；OA：40歲以上1020%，60歲以上75%）致殘性強，影響勞動力和生活質(zhì)量，造成社會經(jīng)濟負擔,風濕性疾病臨床特點,關節(jié)腫痛皮疹發(fā)熱,風濕性疾病=5D,痛苦（discomfort） 殘廢（disability） 死亡（death） 藥物中毒（drug toxity） 經(jīng)濟損失（dollar lost）,風濕性疾病診斷方法,自身抗體影像學檢查（CT,MRI）B超病理,自身抗體,抗核抗體（Autoantibodies to Nuclear antigen）為彌漫性結締組織?。–TD）診斷提供了重要血清學依據(jù),ANA概念,自身抗體：指抗自身組織、器官、細胞及其成分的抗體ANA：指抗細胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個譜ANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱某些核抗原成分在核仁和胞漿內(nèi)比核質(zhì)內(nèi)更豐富,ANA分類,抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗組蛋白（Histone)抗非組蛋白（Non-histone,Extractable Nuclear Antigen,ENA）抗核仁（Nucleolus）,類風濕關節(jié)炎（RA）相關抗體,RFAPFAKA抗Sa抗CCP,類風濕關節(jié)炎診斷標準,1987年美國風濕病學（ARA）會分類標準 1 晨僵 2 3個或3個以上關節(jié)區(qū)域的關節(jié)炎 3 手關節(jié)炎 4 對稱性關節(jié)炎 5 類風濕結節(jié) 6 血清RF陽性 7 X線改變注：7條中滿足4條或4以上可診斷為類風濕關節(jié)炎，其中第一至第四條至少持續(xù)6周,類風濕關節(jié)炎治療,非甾體類抗炎藥改善病情抗風濕藥（DMARDs）：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制劑、雷公藤多甙、青霉胺、氯喹、來氟米特等糖皮質(zhì)激素矯正外科治,痛風診斷,Holmes（1985）具備下列一條者滑液中有吞噬尿酸鹽結晶的白細胞滑液中或結節(jié)活檢有尿酸鹽結晶有反復發(fā)作的活動期（急性單關節(jié)炎）和無癥狀的間歇期，高尿酸血癥，秋水仙堿治療有特效,痛風的一般治療,低嘌呤飲食、少食動物內(nèi)臟、忌暴飲暴食及酗酒每日飲水2000ml，服堿性藥物，有利于尿酸溶解排泄防止肥胖,急性痛風關節(jié)炎的用藥,秋水仙堿：0.5 mg1.0mg 每2小時一次至有惡心、腹瀉停藥，24小時總劑量不應超過6mg。應注意其副作用非甾體類抗炎藥：消炎痛、布洛芬、氯諾昔康、扶他林及其它鎮(zhèn)痛藥必要時用皮質(zhì)激素,骨關節(jié)炎診斷,老年人漸發(fā)生的非對稱性關節(jié)痛無周身癥狀，疼痛在關節(jié)休息后緩解，晨起出現(xiàn)短暫的關節(jié)僵硬，X線有關節(jié)間隙變窄、骨贅形成或軟骨下骨密度增高和囊腫。排除其他關節(jié)炎,骨關節(jié)炎的治療,鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥減輕疼痛關節(jié)腔注射軟骨保護劑關節(jié)置換術關節(jié)畸形及功能障礙者,感染性關節(jié)炎,由各種病原體引起的關節(jié)炎癥。病原體包括細菌、病毒、真菌和螺旋體。關節(jié)感染可由微生物的直接侵襲（血液、淋巴、局部侵入），也可由感染后（如肝炎病毒、沙門菌屬、痢疾桿菌、結核桿菌感染）的免疫復合物所致,病例：女 40歲 C712919,血小板減少8月，ANA1:160查體：右髖關節(jié)脫位，右下肢較 對側為短，局部紅腫，活動受限服用激素和“中藥”追問：三月前出現(xiàn)右髖關節(jié)劇痛,髖關節(jié)穿刺檢查 培養(yǎng)示“傷寒桿菌”行右髖關節(jié)清創(chuàng)術強的松及抗感染治療出院，門診隨診,骨壞死、腫瘤、感染？,感染性關節(jié)炎診斷,完整的病史及全面的體檢，注意皮膚、鼻竇、中耳、肺、直腸和骨盆等入口處的感染90%的患者白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞明顯增多，血沉、CRP升高?；ひ簽槟撔?X線檢查表現(xiàn)為軟骨下骨疏松，軟骨破壞，關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面的骨小梁增生，骨質(zhì)硬化，死骨形成，關節(jié)脫位或半脫位關節(jié)鏡檢查CT檢查、核磁共振、放射核素閃爍照像,感染性關節(jié)炎治療,應盡早應用足量抗生素關節(jié)引流全身支持治療。,血清陰性脊柱關節(jié)病診斷標準,炎性脊柱疼痛或非對稱的滑膜炎或以下肢為主的關節(jié)炎，加下列7條中的一條或一條以上,(1) 陽性家族史：一級或二級親屬中有下列任何一條：強直性脊柱炎；銀屑??；急性色素膜炎；反應性關節(jié)炎；炎性腸病 (2) 銀屑?。杭韧颥F(xiàn)患有銀屑病 (3) 炎性腸?。嚎寺〔』驖冃越Y腸炎 (4) 尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉 (5) 雙側臀部交替疼痛 (6) 附著點炎 (7) 骶髂關節(jié)炎,強直性脊柱炎診斷標準(1984年修訂紐約標準)(1)確診標準：具備單側34級或雙側23級X線骶髂關節(jié)炎，加上臨床標準3條中至少1條(2)臨床標準：下腰痛持續(xù)至少3個月，活動（而非休息）后可緩解；腰椎在垂直和水平面的活動受限；擴胸度較同年齡、性別的正常人減小,強直性脊柱炎治療,適當活動鍛煉（脊柱及髖關節(jié)的屈曲活動）非甾體抗炎藥或其他鎮(zhèn)痛藥柳氮磺胺吡啶皮質(zhì)激素（尤其虹膜炎）脊柱嚴重屈曲畸形者手術,Reiter綜合征治療,對癥為主的非特異性治療結膜炎往往自行消退，虹膜炎宜局部及全身用皮質(zhì)激素治療尿道炎用抗生素治療非甾體抗炎藥對緩解關節(jié)炎癥有效嚴重病例應合并使用氨甲喋呤或柳氮磺胺吡啶,銀屑病關節(jié)炎治療,非甾體抗炎藥甲氨蝶呤，每周用藥一次，口服或靜脈注射，初始劑量為2.55mg，以后每周增加2.55mg，直至1525mg維持,原發(fā)性骨質(zhì)疏松,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是指低骨量和骨組織微細結構改變破壞的一種全身性骨骼疾病，致使骨的脆性增加和容易發(fā)生骨折,原發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷,老齡人或絕經(jīng)后中老年女性，出現(xiàn)局限性骨痛或背部慢性深部廣泛性鈍痛骨密度和骨X線檢查,病例：男 32歲 C704579咳嗽、發(fā)熱4月，腰痛2月診斷“AS”，予SASP治療查體： T38C，消瘦，全脊柱痛， 活動嚴重受限三月內(nèi)Hb由14g/dl降至6-8g/dl,胸椎相：與三月前相比可見椎體破壞多次骨穿及活檢，終見“可疑瘤細胞”肺CT示：胸水，左肺內(nèi)極小陰影多科會診纖支鏡找到瘤細胞積極工作12天確診：“腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移” 死于“腦疝”,骨轉(zhuǎn)移癌,原因不明、頑固性、持續(xù)性骨骼痛，有反射性神經(jīng)痛，休息、理療、藥物均不能使疼痛緩解，全身情況差,風濕性多肌痛（PMR）,原因不明的老年人發(fā)熱、不能解釋的貧血、血沉增快、并伴頭痛、舉臂穿衣下蹲及起立困難，在排除腫瘤等其它疾病后要考慮PMR,PMR診斷標準,1. 年齡50歲以上2. 持續(xù)4周以上的多肌痛或關節(jié)痛3. 血沉（魏氏法） 50mm第1小時末4. 小劑量強的松（1015mg/d )治療4天內(nèi)有明顯療效5. 排除其他疾病,巨細胞動脈炎（GCA）,典型表現(xiàn)為三聯(lián)征：顳部頭痛、間歇性下頜運動障礙和失明,巨細胞動脈炎診斷,（1）發(fā)病年齡50歲（2）新近的頭痛（3）在咀嚼或吞咽時歇性運動障礙或不適（4）顳動脈異常：觸痛、搏動減弱，且與頸動脈硬化無關。（5）頭皮觸痛和結節(jié)（6）動脈活檢異常,巨細胞動脈炎治療,1. 糖皮質(zhì)激素對GCA和PMR皆有良效,如有視力問題，需用大劑量激素2. 非甾體抗炎藥3. 免疫抑制劑以減少激素用量,多發(fā)性肌炎與皮肌炎,多發(fā)性肌炎（polymyositis,PM）和皮肌炎（dermatomyositis,DM）是一組病因尚不明確、以橫紋肌為主要病變的非化膿性炎癥性肌病,PM/DM診斷,（1）典型的對稱性近端肌無力表現(xiàn)（2）肌酶譜升高（3）肌電圖示肌原性損害（4）肌活檢異常具有上述四項可以確診為PM，如伴發(fā)典型的皮疹可確診為DM,PM/DM治療,首選糖皮質(zhì)激素, 反應不佳者，加用免疫抑制劑。常用免疫抑制劑有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等,纖維肌痛綜合征,引起腰背痛和頸肩痛及關節(jié)周圍痛的常見病。臨床表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點。常有損傷和風寒濕等誘因。本病發(fā)病機理尚不清楚，有報道疾病與睡眠障礙、神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常及免疫紊亂有關,纖維肌痛綜合征診斷,持續(xù)3個月以上的全身性疼痛 用拇指按壓（按壓力約為4kg）18個壓痛點中至少有11個疼痛,1、枕骨下肌肉附著處2、斜方肌上緣中點3、第5至第7頸椎橫突間隙的前面4、岡上肌起始部、肩胛棘上方近內(nèi)側緣5、肱骨外上髁遠端2cm處6、第二肋骨與軟骨交界處、恰在交界處外側上緣7、臀外上象限、臀肌前皺褶處8、大粗隆后方9、膝內(nèi)側脂肪墊關節(jié)褶皺線的近側,纖維肌痛綜合征治療,本病是一種特發(fā)性疾病，疼痛、僵直、疲勞等癥狀給予對癥治療常常無效，激素治療無益。治療上應向病人講明，本病不危及生命，不會造成終身殘疾，應減少緊張，保證充足睡眠，加強鍛煉，增強患者的信心,纖維肌痛綜合征治療,（1）藥物治療 應用阿米替丁1025mg和環(huán)米扎林1020mg等解除憂郁、幫助睡眠（2）其它治療 ：如局部交感神經(jīng)阻斷、痛點封閉、經(jīng)皮神經(jīng)刺激、干擾電刺激、針灸、按摩等均可試用,肌筋膜痛綜合征,與纖